抗糖尿病藥物的合理應(yīng)用

1、抗糖尿病藥物的合理應(yīng)用抗糖尿病藥物的合理應(yīng)用 亳州市醫(yī)院內(nèi)分泌科亳州市醫(yī)院內(nèi)分泌科 周玉森周玉森糖尿病控制目標(biāo)糖尿病控制目標(biāo) 近期目標(biāo)控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥 遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量 口服降糖藥（oad）問(wèn)世已經(jīng)50多年，近來(lái)又開發(fā)了多種不同作用機(jī)制的新藥，使我們?cè)谶x擇藥物時(shí)有了更多的機(jī)會(huì)，同時(shí)又增加了我們?cè)谶x擇藥物時(shí)要作更多的思考。 理想的是應(yīng)該選用降糖作用最強(qiáng)，有保護(hù)胰島功能優(yōu)點(diǎn)，能長(zhǎng)期控制血糖，失效率低，使用方便、價(jià)格便宜，副作用少，還能防治糖尿病慢性并發(fā)癥的。 但實(shí)際上是非常困難的，也就是說(shuō)目前還沒(méi)有那一個(gè)口服藥能滿足我們的理想要求。 因此，在臨床工

2、作中合理選用藥物，使作用達(dá)到最大化，副作用最小化，是我們面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。選擇的困惑選擇的困惑一、糖尿病的治療原則一、糖尿病的治療原則 1）全面控制）全面控制 2）綜合治療）綜合治療 3）長(zhǎng)期控制）長(zhǎng)期控制（一）全面控制（一）全面控制1）控制血糖 fbg 6.1mmol/l, p2hbg8.1mmol/l hba1c6.5%2）控制血壓 bp130/80mmhg；有蛋白尿，bp125/75mmhg3）調(diào)脂治療 總膽固醇（總膽固醇（mmol/l） 5.2 ldl-膽固醇膽固醇 1.1 甘油三脂甘油三脂 1.54）抗凝、抗血小板、并發(fā)癥處理等）抗凝、抗血小板、并發(fā)癥處理等（二）綜合治療（二）綜合治療

3、 綜合治療綜合治療-五駕馬車，持之以恒五駕馬車，持之以恒手段手段：1 糖尿病教育是前提糖尿病教育是前提 2 合理的飲食計(jì)劃合理的飲食計(jì)劃 3 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng) 4 藥物治療藥物治療是重要的輔助手段是重要的輔助手段 5 血糖監(jiān)測(cè)是理想控制的重要保證血糖監(jiān)測(cè)是理想控制的重要保證基礎(chǔ)基礎(chǔ)二、抗糖尿病藥物二、抗糖尿病藥物 (anti-diabetic drugs)抗高血糖藥物抗高血糖藥物降血糖藥物降血糖藥物中藥中藥（一）抗高血糖藥物（一）抗高血糖藥物（anti-hyperglycemic agents)包括：包括：tzd、雙胍類和、雙胍類和糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 特點(diǎn)：降低高特點(diǎn)：降低高bg，單

4、獨(dú)使用一般不導(dǎo)致低，單獨(dú)使用一般不導(dǎo)致低bg， 對(duì)血糖正常者無(wú)明顯作用。對(duì)血糖正常者無(wú)明顯作用。 適應(yīng)證：?jiǎn)斡糜诜逝只虺氐倪m應(yīng)證：?jiǎn)斡糜诜逝只虺氐?型糖尿病型糖尿病 可與降可與降bg藥物聯(lián)合治療藥物聯(lián)合治療2型或型或1型糖尿病型糖尿病 igt的干預(yù)治療的干預(yù)治療 tzd和雙胍類藥物：和雙胍類藥物：pcos、脂肪肝等、脂肪肝等（二）降血糖藥物（二）降血糖藥物（hypoglycemic agents) 包括：胰島素促分泌劑（磺酰脲類、包括：胰島素促分泌劑（磺酰脲類、 苯甲酸衍苯甲酸衍 生物和氨基酸衍生物）和胰島素。生物和氨基酸衍生物）和胰島素。 特點(diǎn)：降低高特點(diǎn)：降低高bg，可導(dǎo)致低，可導(dǎo)致低

5、bg，對(duì)血糖正常者，對(duì)血糖正常者 也有降低作用。也有降低作用。 適應(yīng)證：首選用于非肥胖適應(yīng)證：首選用于非肥胖2型糖尿病型糖尿病 與抗高血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用與抗高血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用2型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病型糖尿病(胰島素胰島素)（三）中藥（chinese drugs)有一定的降血糖作用，純中藥制劑單一有一定的降血糖作用，純中藥制劑單一應(yīng)用一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖，可作為輕型應(yīng)用一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖，可作為輕型糖尿病和一些糖尿病的輔助治療。糖尿病和一些糖尿病的輔助治療。一些中成藥聯(lián)合有西藥如消渴丸（含優(yōu)一些中成藥聯(lián)合有西藥如消渴丸（含優(yōu)降糖），也可致低血糖，應(yīng)注意。降糖），也可致低血糖，應(yīng)注意。優(yōu)勢(shì)：防治

6、糖尿病慢性并發(fā)癥優(yōu)勢(shì)：防治糖尿病慢性并發(fā)癥三、各類抗糖尿病藥物口服抗糖尿病藥物口服抗糖尿病藥物 胰島素促泌劑：促使胰島素分泌胰島素促泌劑：促使胰島素分泌 磺酰脲類（磺酰脲類（susu） 非磺酰脲類（非磺酰脲類（苯甲酸衍生物）苯甲酸衍生物） 類胰高糖素肽類胰高糖素肽-1-1（glp-1glp-1） 噻唑烷二酮類（噻唑烷二酮類（tzdstzds）：改善胰島素抵抗）：改善胰島素抵抗 羅格列酮羅格列酮 吡格列酮吡格列酮 a-a-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑(acar(acar)：抑制a-a-糖苷酶糖苷酶 阿卡波糖 伏格列波糖 雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出 苯乙雙

7、胍 二甲雙胍 胰島素胰島素 動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素 正規(guī)胰島素（正規(guī)胰島素（riri）長(zhǎng)效胰島素（）長(zhǎng)效胰島素（pzipzi） 人胰島素人胰島素 短效胰島素短效胰島素 中效胰島素（中效胰島素（nphnph）諾和靈）諾和靈nph nph 甘舒霖甘舒霖nphnph 預(yù)混胰島素：諾和靈預(yù)混胰島素：諾和靈30r 30r 諾和靈諾和靈50r50r 優(yōu)泌林優(yōu)泌林30r 30r 優(yōu)泌林優(yōu)泌林50r50r 甘舒霖甘舒霖30r 30r l 胰島素類似物：胰島素類似物： 超速效超速效lisprolispro或或aspartaspart 超長(zhǎng)效人胰島素類似物超長(zhǎng)效人胰島素類似物 detemir（nn304）；）；ga

8、rgine（hoe901）hoe901 胰島素胰島素類似物預(yù)混制劑類似物預(yù)混制劑 biasp30（aspart30%+nph70%） novomix30(諾和銳諾和銳30)： aspart30%+ 魚精蛋白魚精蛋白aspart70%； novomix50 aspart50%+ 魚精蛋白魚精蛋白aspart50%； novomix70 aspart70%+ 魚精蛋白魚精蛋白aspart30% humalogmix25；lispro25%+npl75%-魚精蛋白魚精蛋白lispro humalogmix50：lispro50 胰島素促泌劑胰島素促泌劑 磺脲類藥物磺脲類藥物 第一代磺酰脲類第一代磺酰

9、脲類 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲(d860), (d860), 氯磺丙脲氯磺丙脲 第二代磺酰脲類第二代磺酰脲類 格列本脲（優(yōu)降糖）格列本脲（優(yōu)降糖） 格列齊特（達(dá)美康格列齊特（達(dá)美康, ,美齊特）美齊特） 格列吡嗪（美吡噠格列吡嗪（美吡噠, ,迪沙片迪沙片, ,瑞易寧瑞易寧) ) 格列喹酮（糖適平）格列喹酮（糖適平） 第三代磺酰脲類第三代磺酰脲類 格列美脲（亞莫利格列美脲（亞莫利, ,瑞平瑞平, ,萬(wàn)蘇平等）萬(wàn)蘇平等） 非磺脲類藥物非磺脲類藥物 瑞格列奈（諾和龍，孚乃迪）瑞格列奈（諾和龍，孚乃迪） 那格列奈（唐力）那格列奈（唐力）降糖藥的藥理機(jī)制促胰島素分泌劑 比喻：磺脲類藥和格列奈類藥都是刺激胰島

10、細(xì)胞分泌胰島素的藥物，好比是“馬鞭子”，馬累了，跑得慢了，打它一鞭子馬會(huì)跑得快一點(diǎn)兒，拉車的仍然是馬（胰島素），不是馬鞭子。 藥物：磺脲類藥：格列笨脲（優(yōu)降糖、消渴丸）格列奇特（達(dá)美康、舒降糖）格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧、迪沙片）格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫利、伊瑞、迪北）格列奈類藥：瑞格列奈（諾和龍、孚來(lái)迪）那格列奈（唐力、萬(wàn)蘇欣）胰島素促泌劑適應(yīng)證和注意事項(xiàng)胰島素促泌劑適應(yīng)證和注意事項(xiàng)適應(yīng)證適應(yīng)證 2 2型糖尿病的一線用藥，首選非肥胖患者型糖尿病的一線用藥，首選非肥胖患者 可與其他幾種抗糖尿病藥物聯(lián)合使用可與其他幾種抗糖尿病藥物聯(lián)合使用注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 低血糖：尤其是長(zhǎng)效制劑如優(yōu)降糖（老

11、年低血糖：尤其是長(zhǎng)效制劑如優(yōu)降糖（老年 人慎用），小劑量開始人慎用），小劑量開始 劑量：不要超過(guò)每日最大劑量（一般為劑量：不要超過(guò)每日最大劑量（一般為6 6片）片） 腎功能不全時(shí)可考慮：糖適平和瑞格列奈腎功能不全時(shí)可考慮：糖適平和瑞格列奈雙雙 胍胍 類類（biguanides)biguanides) 苯乙雙胍苯乙雙胍（降糖靈）（降糖靈） 我國(guó)以往采用，目前已較少應(yīng)用我國(guó)以往采用，目前已較少應(yīng)用 應(yīng)用不慎，可引起乳酸酸中毒；應(yīng)用不慎，可引起乳酸酸中毒； 二甲雙胍二甲雙胍（美迪康、格華止、迪化糖錠）（美迪康、格華止、迪化糖錠） 為目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類為目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類 引起

12、乳酸酸中毒的機(jī)會(huì)較少，但仍應(yīng)警惕引起乳酸酸中毒的機(jī)會(huì)較少，但仍應(yīng)警惕雙胍類藥物作用機(jī)制雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出減少肝糖輸出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取增加肌肉葡萄糖攝取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝臟肝臟american diabetes association.medical management of non-insulin-dependent(type2)american diabetes association.medical management of non-insulin-dependent(type2) diabetes.3 diabet

13、es.3rdrd et.alexandria,va: american diabetes association:1994 et.alexandria,va: american diabetes association:1994降糖藥的藥理機(jī)制二甲雙胍 藥理：降低肝糖從細(xì)胞內(nèi)輸出，以致肝糖原異生（脂肪和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成葡萄糖）增加組織對(duì)葡萄糖的利用。 比喻：該藥好比“倉(cāng)庫(kù)保管員”，當(dāng)基礎(chǔ)血糖低時(shí)，將倉(cāng)庫(kù)大門打開一個(gè)小縫，使糖釋放到血里少一點(diǎn)，使基礎(chǔ)血糖升高的幅度小，使有限的基礎(chǔ)胰島素能發(fā)揮降低基礎(chǔ)血糖的作用，真正起降糖作用的還是胰島素,二甲雙胍只起到“幫幫胰島素的忙而以”。二二 甲甲 雙雙 胍胍

14、適適 應(yīng)應(yīng) 證證2型糖尿病一線用藥型糖尿病一線用藥，尤其肥胖或超重者尤其肥胖或超重者 1 1型糖尿病，用胰島素治療的血糖不型糖尿病，用胰島素治療的血糖不 甚穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，能夠有助于甚穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，能夠有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素量。穩(wěn)定血糖，減少胰島素量。 igtigt干預(yù)治療干預(yù)治療多囊卵巢治療（多囊卵巢治療（pcos)pcos)二甲雙胍副作用及禁忌癥二甲雙胍副作用及禁忌癥 最常見(jiàn)的為最常見(jiàn)的為消化道反應(yīng)消化道反應(yīng) 腹瀉、惡性、嘔吐、腹脹、厭食腹瀉、惡性、嘔吐、腹脹、厭食； 最重要的為最重要的為乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 肝腎功能不全肝腎功能不全, ,缺氧、惡性腫瘤和妊娠禁缺氧、惡性

15、腫瘤和妊娠禁 用，術(shù)前和應(yīng)用造影劑前停用。用，術(shù)前和應(yīng)用造影劑前停用。糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑獨(dú)特的作用機(jī)制獨(dú)特的作用機(jī)制碳水化合物碳水化合物十二指腸十二指腸空腸空腸回腸回腸無(wú)拜唐蘋無(wú)拜唐蘋使用拜唐蘋使用拜唐蘋空腸空腸回腸回腸空腸空腸回腸回腸無(wú)拜唐蘋無(wú)拜唐蘋使用拜唐蘋使用拜唐蘋碳水化合物吸收碳水化合物吸收碳水化合物碳水化合物-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙雙糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖單糖單糖寡糖或雙糖寡糖或雙糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -葡萄糖苷酶抑制劑比喻：小腸前1/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比“超載”，糖尿病病人胰島

16、素少，好比車?yán)粍?dòng)，葡萄糖苷酶抑制劑比作“禁止超載”，每輛車少裝點(diǎn)兒（餐后血糖高峰降低），多裝幾輛車（延長(zhǎng)消化吸收的時(shí)間），車就拉得動(dòng)了，但是，沒(méi)有車（沒(méi)有胰島素）貨物（餐后的血糖矮峰）仍然拉不走（不能下降）。 藥物：阿卡波糖（拜唐蘋、卡博平）伏格列波糖（倍欣）米格列醇（奧恬蘋） 用法和副作用用法和副作用用法用法 阿卡波糖阿卡波糖: 50mg300mg/d，23次次/d。進(jìn)餐時(shí)服用，嚼碎。進(jìn)餐時(shí)服用，嚼碎。 付格列波糖：付格列波糖：0.2mg0.6mg/日，分次口服，小劑量開始日，分次口服，小劑量開始副作用副作用 腹脹，排氣增加、腹痛、腹瀉；經(jīng)數(shù)周后即減輕、消失。腹脹，排氣增加、腹痛、腹瀉；經(jīng)

17、數(shù)周后即減輕、消失。 單獨(dú)用不引起低血糖；如與其他降單獨(dú)用不引起低血糖；如與其他降 糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用發(fā)生低血糖時(shí)糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用發(fā)生低血糖時(shí)， 應(yīng)應(yīng)給予葡萄糖治療，其他糖類無(wú)效。給予葡萄糖治療，其他糖類無(wú)效。葡萄糖 胰島素胰島素iiiiiiiiggggggggiggg脂肪組織脂肪組織肝臟肝臟胰腺胰腺肌肉肌肉腸腸ig碳水化合物碳水化合物胃胃adapted from kobayashi m. diabetes obes metab 1999; 1 (suppl 1):s32s40.tzdtzdtzd的主要作用位點(diǎn)噻唑烷二酮的適應(yīng)癥噻唑烷二酮的適應(yīng)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥 2 2型糖尿病，肥胖以胰島素

18、抵抗為主型糖尿病，肥胖以胰島素抵抗為主 單獨(dú)應(yīng)用單獨(dú)應(yīng)用 聯(lián)合應(yīng)用；聯(lián)合應(yīng)用；tzds+sutzds+su， tzds+met,tzds+met, tzds+acar, tzds+acar, tzds+ tzds+胰島素胰島素igtigt 多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征降糖藥的藥理機(jī)制噻唑烷二酮類藥 藥理：增加組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，使細(xì)胞在胰島素的作用下啟動(dòng)ppar蛋白，使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4增多，打開葡萄糖通道，使血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而減少胰島素的需要量（好比往生銹的車軸里上潤(rùn)滑油）。 比喻：該藥使細(xì)胞對(duì)胰島素再敏感，如果沒(méi)有胰島素也不會(huì)發(fā)揮降糖作用（車軸里上的潤(rùn)滑油再多沒(méi)有馬拉車也不會(huì)

19、走）。 藥物： 羅格列酮類：馬來(lái)酸羅格列酮（文迪雅） 羅格列酮鈉（太羅）吡格列酮類：鹽酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、瑞彤、安可妥）羅格列酮對(duì)胰島素抵抗綜合征的多方面作用降低心血管多種危險(xiǎn)因子胰島素抵抗胰島素抵抗血糖控制持續(xù)改善血糖控制持續(xù)改善中央性肥胖中央性肥胖 內(nèi)源性胰島素、胰島素原內(nèi)源性胰島素、胰島素原舒張壓舒張壓 血管炎性因子標(biāo)記血管炎性因子標(biāo)記pai-1 rosiglitazone hdl-c sd ldl微量白蛋白尿微量白蛋白尿 內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能 雙胍類藥物有一些類似的效果雙胍類藥物有一些類似的效果pcos噻唑烷二酮噻唑烷二酮注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1 1）不宜單用于

20、）不宜單用于1818 18 歲與胰島素可合用歲與胰島素可合用 2 2）活動(dòng)性肝病，）活動(dòng)性肝病，altalt高于上限高于上限2.52.5倍不用倍不用 3 3）水腫患者慎用）水腫患者慎用 4 4）心功能不全）心功能不全3 3 4 4級(jí)患者不用；級(jí)患者不用； 5 5）聯(lián)合用藥時(shí)，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，注意減量；）聯(lián)合用藥時(shí)，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，注意減量； 6 6）腎功能不全者，老年，無(wú)需調(diào)整劑量，）腎功能不全者，老年，無(wú)需調(diào)整劑量， 7 7）可能導(dǎo)致絕經(jīng)期前伴胰島素抵抗患者排卵，注意避孕）可能導(dǎo)致絕經(jīng)期前伴胰島素抵抗患者排卵，注意避孕 8 8）過(guò)敏者不用。）過(guò)敏者不用。降糖藥的選擇降糖藥的選擇: 有效性有效性=

21、 水平降低= 水平升高= 無(wú)明顯作用胰島素促泌劑胰島素促泌劑二甲雙胍二甲雙胍tzds*fpg/hba11血漿胰島素水平血漿胰島素水平1,2胰島素抵抗胰島素抵抗3胰島素分泌胰島素分泌4有效性有效性胰島素胰島素降糖藥降糖藥-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑= 單一治療中不常見(jiàn)抗糖尿病藥物的安全性抗糖尿病藥物的安全性= 治療相關(guān)的不良事件安全性和耐受性安全性和耐受性低血糖的危險(xiǎn)性低血糖的危險(xiǎn)性1,2體重增加體重增加1,2胃腸道副作用胃腸道副作用1乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒1水腫水腫3降糖藥降糖藥-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 tzds*胰島素胰島素1defronzo ra. ann intern med 1999

22、; 131:281303. 2ukpds. lancet 1998; 352:837853.3nesto rw, et al. circulation 2003; 108:29412948.*tzds =噻唑烷二酮胰島素促泌劑胰島素促泌劑二甲雙胍二甲雙胍三、口服抗糖尿病藥物的合理選擇三、口服抗糖尿病藥物的合理選擇 肥胖或超重以胰島素抵抗為主者肥胖或超重以胰島素抵抗為主者 首選抗高血糖藥物如首選抗高血糖藥物如tzd如羅格列酮、雙胍類如羅格列酮、雙胍類-二甲雙胍或二甲雙胍或糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑-拜糖蘋等。拜糖蘋等。消瘦或以消瘦或以細(xì)胞功能缺陷為主者細(xì)胞功能缺陷為主者 首選胰島素促分泌劑（如首選

23、胰島素促分泌劑（如su-達(dá)美康達(dá)美康;苯甲酸衍生苯甲酸衍生物物-瑞格列奈瑞格列奈;氨基酸衍生物氨基酸衍生物-那格列奈那格列奈)。 從保護(hù)從保護(hù)細(xì)胞的角度出發(fā)（細(xì)胞的角度出發(fā)（2型糖尿病起病后，血糖型糖尿病起病后，血糖控制的不斷惡化與控制的不斷惡化與b細(xì)胞功能的衰退密切有關(guān)）細(xì)胞功能的衰退密切有關(guān)）tzd（如羅格列酮）對(duì)（如羅格列酮）對(duì)細(xì)胞有一定的保護(hù)作用。細(xì)胞有一定的保護(hù)作用。 胰島素促分泌劑中，改善或恢復(fù)胰島素第胰島素促分泌劑中，改善或恢復(fù)胰島素第1時(shí)相的時(shí)相的胰島素促分泌劑如苯甲酸衍生物（瑞格列奈胰島素促分泌劑如苯甲酸衍生物（瑞格列奈-孚來(lái)孚來(lái)迪或諾和龍：餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑）、氨基酸衍生物迪或

24、諾和龍：餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑）、氨基酸衍生物（納格列奈）和格列美脲等相對(duì)有益。（納格列奈）和格列美脲等相對(duì)有益。避免長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用胰島素促分泌劑，尤其避免長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用胰島素促分泌劑，尤其是強(qiáng)效刺激劑如優(yōu)降糖等（一般不超過(guò)日最是強(qiáng)效刺激劑如優(yōu)降糖等（一般不超過(guò)日最大劑量的大劑量的2/3）老年患者首選作用較弱的老年患者首選作用較弱的oad（如糖適平、（如糖適平、格列美脲、瑞格列奈和那格列奈格列美脲、瑞格列奈和那格列奈)或一些長(zhǎng)效或一些長(zhǎng)效的的su如達(dá)美康緩釋片等如達(dá)美康緩釋片等. 1型糖尿病應(yīng)用胰島素血糖控制不穩(wěn)定者或型糖尿病應(yīng)用胰島素血糖控制不穩(wěn)定者或劑量較大者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用抗高血糖藥劑量較大者，

25、可考慮聯(lián)合應(yīng)用抗高血糖藥物物輕中度腎功能不全者可選擇的輕中度腎功能不全者可選擇的oad有：有： 苯甲酸衍生物（瑞格列奈苯甲酸衍生物（瑞格列奈-諾和龍或孚來(lái)迪）、諾和龍或孚來(lái)迪）、su-格列奎酮和格列美脲、格列奎酮和格列美脲、tzd如羅格列酮和如羅格列酮和糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑-如拜唐蘋等，根據(jù)情況可選如拜唐蘋等，根據(jù)情況可選擇。擇。 為什么可用為什么可用?； 避免藥物對(duì)腎臟損害避免藥物對(duì)腎臟損害?四、抗糖尿病藥物的聯(lián)合應(yīng)用四、抗糖尿病藥物的聯(lián)合應(yīng)用 ukpds的研究顯示的研究顯示 2型糖尿病的自然病程是型糖尿病的自然病程是b細(xì)胞的逐漸衰竭，隨著細(xì)胞的逐漸衰竭，隨著病程的延長(zhǎng)，任何單一治療均難

26、以達(dá)到血糖的長(zhǎng)期良病程的延長(zhǎng)，任何單一治療均難以達(dá)到血糖的長(zhǎng)期良好控制，而需要采取各種不同的聯(lián)合治療。好控制，而需要采取各種不同的聯(lián)合治療。 現(xiàn)不少學(xué)者建議：從獲得藥物的協(xié)同或相加的效果現(xiàn)不少學(xué)者建議：從獲得藥物的協(xié)同或相加的效果以及為避免單一藥物治療劑量較大所帶來(lái)的副作用，以及為避免單一藥物治療劑量較大所帶來(lái)的副作用，應(yīng)早期采取作用機(jī)制不同的藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。應(yīng)早期采取作用機(jī)制不同的藥物進(jìn)行聯(lián)合治療?？固悄虿∷幬锏穆?lián)合治療抗糖尿病藥物的聯(lián)合治療 聯(lián)合治療的方案很多，目前常用的聯(lián)合治療的方案很多，目前常用的6 6大類作用機(jī)制不同的抗糖尿病藥物在大類作用機(jī)制不同的抗糖尿病藥物在 2 2型糖尿病中

27、均可相互聯(lián)合，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇最佳治療。型糖尿病中均可相互聯(lián)合，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇最佳治療。 胰島素促分泌劑胰島素促分泌劑雙胍類雙胍類糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮衍生物噻唑烷二酮衍生物胰島素胰島素噻唑烷二酮衍生物噻唑烷二酮衍生物中藥磺脲類glipizideglyburideglimepiride胰島素人和動(dòng)物類似物 2型糖尿病藥物治療型糖尿病藥物治療 2000 及其以后及其以后二甲雙胍glucophagea糖甘酶抑制劑precoseglyset餐時(shí)調(diào)節(jié)劑prandin胰島素及口服藥聯(lián)合口服藥物聯(lián)合治療噻唑烷二酮actos avandia早期聯(lián)合治療方案早期聯(lián)合治療方案如果如果3個(gè)月后個(gè)

28、月后 hba1 6.5%*飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng)飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng)用聯(lián)合治療用聯(lián)合治療/胰島素胰島素如果診斷時(shí)如果診斷時(shí)hba1 9% 飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng)飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng)用聯(lián)合治療用聯(lián)合治療/胰島素胰島素0123456如果診斷時(shí)如果診斷時(shí)hba1 9%飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng)飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng)用單一藥物治療用單一藥物治療診斷后的月數(shù)診斷后的月數(shù)6個(gè)月內(nèi)達(dá)到個(gè)月內(nèi)達(dá)到 hba1 6.5%的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)* * 空腹/餐前血漿葡萄糖 2) 避免單一藥物劑量過(guò)大，增加副作用避免單一藥物劑量過(guò)大，增加副作用 五、胰島素的合理使用五、胰島素的合理使用 （一）概述（一）概述1型糖尿病需終身胰島素替代治療，不可中斷型糖尿病需終身胰

29、島素替代治療，不可中斷 胰島素也是胰島素也是2型糖尿病的重要治療手段，目前的觀點(diǎn)是建型糖尿病的重要治療手段，目前的觀點(diǎn)是建議早期使用。國(guó)外報(bào)道胰島素使用比例占議早期使用。國(guó)外報(bào)道胰島素使用比例占30%40%。 在所有使用胰島素治療的患者中，在所有使用胰島素治療的患者中，2型糖尿病占型糖尿病占70%80%。 應(yīng)用胰島素應(yīng)用胰島素,不應(yīng)太遲不應(yīng)太遲,該用時(shí)早用，切忽用時(shí)方恨晚！該用時(shí)早用，切忽用時(shí)方恨晚！ 胰島素分泌和代謝胰島素分泌和代謝 基礎(chǔ)狀態(tài)基礎(chǔ)狀態(tài): :血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h；三餐后胰島；三餐后胰島素分泌量相當(dāng)與基礎(chǔ)分泌量。正常

30、情況下：素分泌量相當(dāng)與基礎(chǔ)分泌量。正常情況下：404050u/d50u/d，一般不超過(guò)一般不超過(guò)1u/(kg.d)1u/(kg.d) 高血糖時(shí)高血糖時(shí): :分泌分泌5u/1h5u/1h 低血糖時(shí)低血糖時(shí) ( (30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌 內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%-60%,50%-60%在肝臟代謝在肝臟代謝; ; 門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2-32-3倍倍, ,靜脈的靜脈的3-43-4倍倍 半壽期半壽期: :內(nèi)源胰島素內(nèi)源胰島素5min, 5min, 靜脈注射外源胰島素靜脈注射外源胰島素20min20min c-p :5

31、%c-p :5%在肝臟代謝在肝臟代謝; ; c-p c-p半壽期半壽期:11.1 min; :11.1 min; c-p c-p外周血濃度是胰島素的外周血濃度是胰島素的5 5倍倍 （三）三）2型糖尿病胰島素的應(yīng)用的指證型糖尿病胰島素的應(yīng)用的指證 1）口服抗糖尿病藥物（）口服抗糖尿病藥物（oad：oral anti- diabetic drugs）原發(fā)性失效）原發(fā)性失效oad藥物原發(fā)失效藥物原發(fā)失效(?) 新診斷的糖尿病，用新診斷的糖尿病，用oadoad一月以上一月以上fbg11.1mmol/lfbg11.1mmol/l，劑，劑 量達(dá)日最大劑量的量達(dá)日最大劑量的1/21/2或或2/32/3以上，

32、排除應(yīng)激等因素。以上，排除應(yīng)激等因素。 占占2 2型糖尿病的型糖尿病的30%30%。原因原因 1 1）診斷時(shí)已是自然病程晚期殘余）診斷時(shí)已是自然病程晚期殘余b b細(xì)胞分泌功能細(xì)胞分泌功能 基本喪失?；締适?。 2 2）可能為）可能為ladalada 胰島素治療胰島素治療 1 1）單一胰島素替代治療）單一胰島素替代治療 2 2）oadoad+ +胰島素聯(lián)合治療胰島素聯(lián)合治療 3 3）短期胰島素強(qiáng)化治療）短期胰島素強(qiáng)化治療 飲食飲食+ +運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)+ +或藥物或藥物2）初診糖尿病顯著空腹高血糖伴明顯癥狀者。）初診糖尿病顯著空腹高血糖伴明顯癥狀者。 （fbg16.7mmol/l或或11.1mmol/l

33、或其他或其他?)(2) 初診糖尿病顯著高血糖伴明顯癥狀者初診糖尿病顯著高血糖伴明顯癥狀者空腹血糖越高，胰島空腹血糖越高，胰島b細(xì)胞功能越低細(xì)胞功能越低短期胰島素強(qiáng)化治療，可改善短期胰島素強(qiáng)化治療，可改善b細(xì)胞功能細(xì)胞功能何時(shí)強(qiáng)化？何時(shí)強(qiáng)化？強(qiáng)化多長(zhǎng)時(shí)間？強(qiáng)化多長(zhǎng)時(shí)間？胰島素泵或多次皮下注射胰島素泵或多次皮下注射?強(qiáng)化治療對(duì)遠(yuǎn)期代謝控制的影響？強(qiáng)化治療對(duì)遠(yuǎn)期代謝控制的影響？coates pa et al. diabetes res clin pract 1994;26:177fpg 8-12 mmol/lfpg 1215 mmol/lfpg 18 mmol/l正常人正常人2型糖尿病人型糖尿病人0

34、.401.000.800.60胰胰島島素素平平均均濃濃度度0.200300306090120150180210240時(shí)間時(shí)間 (分鐘分鐘)正常人和2型糖尿病的病理生理學(xué):一相消失、餐時(shí)胰島素分泌不足隨空腹血糖升高而加重nmol/l高血糖毒性高血糖毒性: :可以引起可以引起細(xì)胞分泌衰減細(xì)胞分泌衰減 加重胰島素抵抗。加重胰島素抵抗。高血糖毒性或脂毒性短期得到控制高血糖毒性或脂毒性短期得到控制: : 細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌 胰島素抵抗胰島素抵抗 2型型dm 短期的胰島素強(qiáng)化治療，可以得到短期的胰島素強(qiáng)化治療，可以得到 較長(zhǎng)的非藥物治療期的血糖穩(wěn)定較長(zhǎng)的非藥物治療期的血糖穩(wěn)定. .早期聯(lián)合治療方案早期聯(lián)合治

35、療方案如果如果3個(gè)月后個(gè)月后 hba1 6.5%*飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng)飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng)用聯(lián)合治療用聯(lián)合治療/胰島素胰島素如果診斷時(shí)如果診斷時(shí)hba1 9% 飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng)飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng)用聯(lián)合治療用聯(lián)合治療/胰島素胰島素0123456如果診斷時(shí)如果診斷時(shí)hba1 9%飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng)飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng)用單一藥物治療用單一藥物治療診斷后的月數(shù)診斷后的月數(shù)6個(gè)月內(nèi)達(dá)到個(gè)月內(nèi)達(dá)到 hba1 6.5%的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)* * 空腹/餐前血漿葡萄糖 8mmol/l，餐后血糖，餐后血糖10mmol/l，hba1c 8%。 排除干擾因素如運(yùn)動(dòng)不足、飲食控制不良、應(yīng)激和藥物等。排除干擾因素如運(yùn)動(dòng)不足、飲食控制不良、應(yīng)激

36、和藥物等。oad失效率失效率 藥物 原發(fā)性 繼發(fā)性 su 1530% 510%/年 雙胍類 10% 510%/年 -糖苷酶抑制劑 ？ ？ tzds 可能高達(dá)25% ？2 2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化或替代治療型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化或替代治療 重新恢復(fù)口服藥治療指征重新恢復(fù)口服藥治療指征 空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平 全日胰島素總量已減少到全日胰島素總量已減少到30u30u以下以下 空腹血漿空腹血漿c c肽肽0.4nmol/l0.4nmol/l， 餐后餐后c c肽肽0.8-1.0nmol/l0.8-1.0nmol/l 應(yīng)激已消除應(yīng)激已消除4）合并應(yīng)激狀態(tài)如感染（尤

37、其是肺結(jié)核）、手術(shù)、）合并應(yīng)激狀態(tài)如感染（尤其是肺結(jié)核）、手術(shù)、 創(chuàng)傷、燒傷及心腦血管事件急性期，多數(shù)僅需短創(chuàng)傷、燒傷及心腦血管事件急性期，多數(shù)僅需短 期使用期使用5）伴急性并發(fā)癥如高滲非酮癥昏迷、酮癥酸中毒和）伴急性并發(fā)癥如高滲非酮癥昏迷、酮癥酸中毒和 乳酸酸中毒者乳酸酸中毒者 6）伴嚴(yán)重慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、）伴嚴(yán)重慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、 神經(jīng)病變、神經(jīng)病變、 心臟病變、下肢壞疽及肝功能不全者心臟病變、下肢壞疽及肝功能不全者7）合并營(yíng)養(yǎng)不良）合并營(yíng)養(yǎng)不良8）準(zhǔn)備妊娠或合并妊娠，經(jīng)飲食控制餐后）準(zhǔn)備妊娠或合并妊娠，經(jīng)飲食控制餐后2小時(shí)血小時(shí)血 糖糖6.7 mmol

38、/l者者胰島素應(yīng)用方案（皮下）胰島素應(yīng)用方案（皮下） 皮下胰島素常用方案和適應(yīng)證皮下胰島素常用方案和適應(yīng)證方案方案 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前 適應(yīng)證適應(yīng)證方案方案1 ri ri ri nph 強(qiáng)化治療、手術(shù)前血糖控制強(qiáng)化治療、手術(shù)前血糖控制 超短效超短效 超短效超短效 超短效超短效 nph或超長(zhǎng)效或或超長(zhǎng)效或pzi方案方案2 ri+pzi ri+pzi 維持治療維持治療 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 維持治療維持治療 預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物 預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物 維持治療維持治療 nph nph 維持治療維持治療 方案方案3 ri+

39、pzi ri nph 維持治療維持治療 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 諾和靈諾和靈r nph ri ri ri 少用或不建議（少用或不建議（1dm) 胰島素與胰島素與oad聯(lián)合治療聯(lián)合治療 方案方案 適應(yīng)證適應(yīng)證方案方案1 oad睡前睡前nph oad原發(fā)性或繼發(fā)性失效原發(fā)性或繼發(fā)性失效方案方案2 胰島素糖苷酶抑制劑胰島素糖苷酶抑制劑 伴餐后高血糖伴餐后高血糖方案方案3 胰島素胰島素met和和/或或tzd 伴空腹高血糖或胰島素劑量伴空腹高血糖或胰島素劑量 較大或肥胖型糖尿病較大或肥胖型糖尿病oad：oral anti-diabetic drugs-口服抗糖尿病藥物?？诜固悄虿∷幬?。 胰島素替代治療使

40、用程序胰島素替代治療使用程序1型糖尿病確定起始量（ 0.5-0.8u/kg.d0.5-0.8u/kg.d）強(qiáng)化分次（三短強(qiáng)化分次（三短+nph+nph或或pzipzi或超長(zhǎng)效）或超長(zhǎng)效） （早（早ri 25-30% ri 25-30% 中中ri15-20% ri15-20% 晚晚ri 20-25% ri 20-25% 睡前睡前nph20%nph20%）根據(jù)血糖調(diào)整劑量根據(jù)血糖調(diào)整劑量血糖控制穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為一日兩次（預(yù)混胰島素或血糖控制穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為一日兩次（預(yù)混胰島素或ri+pziri+pzi：早：早2/32/3，晚，晚1/31/3左右）左右）胰島素替代治療使用程序胰島素替代治療使用程序2型糖尿病型糖

41、尿病確定起始量（確定起始量（ 0.3-0.8u/kg.d0.3-0.8u/kg.d）強(qiáng)化分次（三短強(qiáng)化分次（三短+nph+nph或或pzipzi或超長(zhǎng)效）或超長(zhǎng)效） （早（早ri 25-30% ri 25-30% 中中ri15-20% ri15-20% 晚晚ri 20-25% ri 20-25% 睡前睡前nph20%nph20%） （ 三次：總量除三次：總量除3 3得均數(shù)，早均數(shù)得均數(shù)，早均數(shù)+2+2，中均數(shù)，中均數(shù)-2-2；晚均數(shù)）；晚均數(shù)）根據(jù)血糖調(diào)整劑量根據(jù)血糖調(diào)整劑量血糖控制穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為一日兩次或改飲食血糖控制穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為一日兩次或改飲食+ +口服藥物）口服藥物）2型糖尿病胰島素聯(lián)合治療型

42、糖尿病胰島素聯(lián)合治療 口服藥失效口服藥失效(2種或種或3種聯(lián)合種聯(lián)合) 維持口服藥劑量不變維持口服藥劑量不變+睡前睡前nph或或pzi或超長(zhǎng)效或超長(zhǎng)效 起始量起始量:0.1-0.2u/kg.d 根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量,調(diào)整睡前胰島素劑量調(diào)整睡前胰島素劑量 血糖控制理想血糖控制理想,減少口服藥物減少口服藥物;若若nph用量大于用量大于30u/d,?？谕？?服藥物改胰島素替代治療服藥物改胰島素替代治療 （四）胰島素新的給藥途徑（四）胰島素新的給藥途徑吸入胰島素吸入胰島素 胰島素滴鼻：生物利用度低，吸收變異度大，臨床不實(shí)用。胰島素滴鼻：生物利用度低，吸收變異度大，臨床不實(shí)用。 肺吸

43、胰島素肺吸胰島素: 安全有效，可降低餐后血糖，依從性較好安全有效，可降低餐后血糖，依從性較好 胰島素泵胰島素泵 體外便攜式：皮下持續(xù)輸注，模擬生理性胰島素分泌體外便攜式：皮下持續(xù)輸注，模擬生理性胰島素分泌 植入型胰島素泵：腹腔內(nèi)導(dǎo)入胰島素，體外控制器調(diào)節(jié)植入型胰島素泵：腹腔內(nèi)導(dǎo)入胰島素，體外控制器調(diào)節(jié) 植入型血糖感受器植入型血糖感受器+植入型胰島素泵植入型胰島素泵閉環(huán)系統(tǒng)，自動(dòng)調(diào)節(jié)閉環(huán)系統(tǒng)，自動(dòng)調(diào)節(jié) 口服或口含胰島素口服或口含胰島素 利用各種載體如表面活性劑、脂質(zhì)體、酶抑制劑和納米顆粒等減利用各種載體如表面活性劑、脂質(zhì)體、酶抑制劑和納米顆粒等減少胃腸道對(duì)胰島素的破壞和降解并促進(jìn)吸收。少胃腸道對(duì)

44、胰島素的破壞和降解并促進(jìn)吸收。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，臨床療效有待進(jìn)一步明確。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，臨床療效有待進(jìn)一步明確。 傳傳 統(tǒng)統(tǒng) 注注 射射 器器 筆筆 形形 注注 射射 器器 高高 科科 技技 電電 子子 給給 藥藥 器器 胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展 1922年1985年1999年注意胰島素的規(guī)格注意胰島素的規(guī)格 筆式人胰島素：筆式人胰島素：100uml（300u單位單位/瓶）瓶） 瓶裝胰島素：瓶裝胰島素： 40uml。（。（400u單位單位/瓶）瓶）胰島素的儲(chǔ)存胰島素的儲(chǔ)存 貯存在貯存在2 8度，有效期內(nèi)安全使用。度，有效期內(nèi)安全使用。 避免冰凍和日曬。避免冰凍和日曬。 瓶裝在室溫（

45、大約瓶裝在室溫（大約25度）可儲(chǔ)存六周左右。度）可儲(chǔ)存六周左右。 筆式胰島素在被裝入胰島素筆中使用后，可使用筆式胰島素在被裝入胰島素筆中使用后，可使用或攜帶四周左右，不應(yīng)再將其儲(chǔ)存在冷藏室中?；驍y帶四周左右，不應(yīng)再將其儲(chǔ)存在冷藏室中。 基因治療基因治療 通過(guò)轉(zhuǎn)基因技術(shù)使胰島通過(guò)轉(zhuǎn)基因技術(shù)使胰島b細(xì)胞外的體細(xì)胞細(xì)胞外的體細(xì)胞獲得合成、調(diào)控和分泌胰島素的能力，獲得合成、調(diào)控和分泌胰島素的能力，用于治療胰島素缺乏的糖尿病，可望徹用于治療胰島素缺乏的糖尿病，可望徹底根治糖尿病。目前主要在進(jìn)行體外和底根治糖尿病。目前主要在進(jìn)行體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用到臨床上尚需相當(dāng)長(zhǎng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用到臨床上尚需相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間

46、。時(shí)間。 胰島胰島b細(xì)胞替代治療細(xì)胞替代治療 胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制劑所帶來(lái)的胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制劑所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)格可能超過(guò)了其治療作用風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)格可能超過(guò)了其治療作用 胰胰-腎聯(lián)合移植：有價(jià)值腎聯(lián)合移植：有價(jià)值 胰島移植：胰島移植：人胰島自體移植、人胰島（成人或胚胎胰人胰島自體移植、人胰島（成人或胚胎胰 島）同種異體移植、異種移植（豬）島）同種異體移植、異種移植（豬） 可反復(fù)進(jìn)行、微創(chuàng)、有效，但仍存可反復(fù)進(jìn)行、微創(chuàng)、有效，但仍存 在免疫排在免疫排 斥的問(wèn)題，須權(quán)衡利益斥的問(wèn)題，須權(quán)衡利益-風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 腎移植腎移植-聯(lián)合胰島移植：有條件可開展聯(lián)合胰島

47、移植：有條件可開展 胰島干細(xì)胞移植胰島干細(xì)胞移植: 在實(shí)驗(yàn)和基礎(chǔ)研究階段在實(shí)驗(yàn)和基礎(chǔ)研究階段可能的副作用可能的副作用 低血糖：低血糖：劑量過(guò)大、劑量錯(cuò)誤、飲食未合劑量過(guò)大、劑量錯(cuò)誤、飲食未合理配合、運(yùn)動(dòng)量增加、聯(lián)合用藥等。理配合、運(yùn)動(dòng)量增加、聯(lián)合用藥等。 其他：其他：胰島素抵抗、下肢浮腫、過(guò)敏反應(yīng)、胰島素抵抗、下肢浮腫、過(guò)敏反應(yīng)、屈光不正、皮下脂肪萎縮、體重增加等。屈光不正、皮下脂肪萎縮、體重增加等。胰島素治療的胰島素治療的“抵抗抵抗” 來(lái)自患者來(lái)自患者1.懼怕注射帶來(lái)的疼痛懼怕注射帶來(lái)的疼痛2.給生活帶來(lái)一些不便，公眾場(chǎng)合給生活帶來(lái)一些不便，公眾場(chǎng)合3.擔(dān)心擔(dān)心“低血糖低血糖”4.認(rèn)識(shí)未到位

48、：認(rèn)識(shí)未到位： 2型糖尿病為型糖尿病為“非胰島素依賴性非胰島素依賴性”、所謂的所謂的“成癮性成癮性”和和“依賴性依賴性”等等5.視力障礙，老年高齡視力障礙，老年高齡 來(lái)自醫(yī)務(wù)人員來(lái)自醫(yī)務(wù)人員1.胰島素應(yīng)用指征掌握不當(dāng)，該用未用胰島素應(yīng)用指征掌握不當(dāng)，該用未用2.胰島素的應(yīng)用方法和劑量的調(diào)整掌握不夠胰島素的應(yīng)用方法和劑量的調(diào)整掌握不夠3.沒(méi)有時(shí)間向病人介紹和解釋沒(méi)有時(shí)間向病人介紹和解釋4.認(rèn)識(shí)未到位；認(rèn)識(shí)未到位；5 擔(dān)心低血糖。擔(dān)心低血糖。2型糖尿病治療的新希望腸促胰素及其類似物腸促胰島素的生理功能 腸促胰島素: 是腸道分泌的激素，可調(diào)節(jié)胰島素對(duì)攝食的反應(yīng) 進(jìn)食后由小腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌 幫助機(jī)體在

49、進(jìn)食碳水化合物后產(chǎn)生適當(dāng)?shù)牟秃笠葝u素反應(yīng) 腸促胰島素產(chǎn)生的促進(jìn)胰島素分泌的效應(yīng)約占餐后胰島素分泌總量的60左右nauck ma, et al. j clin endocrinol metab. 1986;63:492-497; drucker dj. diabetes care. 2003;26:2929-2940. 腸促胰島素：glp-1 及 gipglp-1及gip為體內(nèi)兩種主要的腸促胰素：胰高糖素樣肽1 (glp-1) 主要由位于回腸和結(jié)腸的l細(xì)胞合成和分泌 作用于體內(nèi)多個(gè)部位: 胰腺 細(xì)胞和 細(xì)胞、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟等 其作用是通過(guò)特異受體介導(dǎo)的葡萄糖依賴的促胰島素多肽 (gi

50、p) 主要由位于十二指腸和空腸的k細(xì)胞合成和分泌的 作用部位：主要作用于胰腺 細(xì)胞; 也可作用于脂肪細(xì)胞、神經(jīng)前體細(xì)胞及成骨細(xì)胞等 其作用是通過(guò)特異受體介導(dǎo)的drucker dj. diabetes care. 2003;26:2929-2940; thorens b. diabetes metab. 1995;21:311-318; baggio ll, drucker dj. gastroenterology. 2007;132:2131-2157; nyberg j, et al. j neurosci. 2005;25:1816-1825.艾塞那肽 (exendin-4) 人工合成的赫

51、拉毒蜥唾液中的一種蛋白質(zhì) 與人glp-1約有50的同源性 體外試驗(yàn)中與人 細(xì)胞表面glp-1受體結(jié)合,對(duì)glp-1受體的激活作用至少和glp-1相近 能抵抗dpp-4降解滅活作用艾塞那肽: 一種腸促胰島素分泌激素?cái)M似物adapted from nielsen ll, et al. regulatory peptides. 2004;117:77-88. reprinted from regulatory peptides, 117, nielsen ll, et al, pharmacology of exenatide (synthetic exendin-4): a potential t

52、herapeutic for improved glycaemic control of type 2 diabetes, 77-88, 2004, with permission from elsevier for english use only.dpp-4滅活位點(diǎn)滅活位點(diǎn)h g e g t f t s d l s k q m e e e a v r l f i e w l k n g g p s s g a p p p s nh2h a e g t f t s d v s s y l e g q a a k e f i a w l v k g r nh2艾塞那肽艾塞那肽人glp-12型糖

53、尿病患者中艾塞那肽作用小結(jié) 增加1相及2相胰島素反應(yīng)1 抑制胰高糖素分泌的不適當(dāng)升高2 延緩食物胃排空時(shí)間3 降低空腹及餐后血糖4 降低24小時(shí)血糖譜5 3年內(nèi)持續(xù)改善 a1c *,6 3年內(nèi)持續(xù)降低體重*,6* open-label uncontrolled extensions of 30-wk placebo-controlled trials1. fehse f, et al. j clin endocrinol metab. 2005;90:5991-5997; 2. kolterman og, et al. j clin endocrinol metab. 2003;88:3082

54、-3089; 3. linnebjerg h, et al. regul pept. 2008 jul 16. epub ahead of print; 4. data on file, amylin pharmaceuticals, inc.; 5. schwartz sl, et al. clin ther. 2008;30:858-867; 6. klonoff dc, et al. curr med res opin. 2008;24:275-286.dpp-4抑制劑作用機(jī)制dpp- 4 抑制血漿 glp-1水平 dpp- 4 抑制劑可阻止活性glp-1降解, 但不刺激glp-1分泌或阻止glp-1從腎臟的