創(chuàng)傷性炎癥局部反應(yīng)

1、trauma definition classification affecting factors pathology clinic manifestation diagnosis & treatment basic principlesdefinition of traumaphysical agents human body energy release & absorbed structural alteration & physiologic imbalance injury or wound classificationi - injury type tra

2、ffic injury industrial injury sports injury war or nuclear war injuryclassificationii injury causing agent penetrating injury - sharp instrument inj. least force knife cut , missiles blunt force injury - contusion, bruise more force crush injury - car running over inj. most force other sources - the

3、rmal inj. freeze inj. electrical inj. radiation inj. classificationiii location of injury cranial or skull injury thoracic or chest injury abdominal injury extremity injury maxillofacial injury visceral injury classificationvi integrity of the skin close injury skin intact open injury skin damage po

4、ssible to be contaminated or infected septic infection classificationv- severity of injury slight injury severe or mortal injury affect vital signs consciousness breathing circulationaffecting factors age of victim anatomy mechanism of injuryaffecting factors age of victim the elder - worse result &

5、amp; high mortality rate reasons difficulty in diagnosis limited on organ reserve less flexible of skeleton concurrent medical diseaseaffecting factors anatomy impact resistance fixation of body parts anatomic protection affecting factors anatomy 5 high impact resistance parts significant energy &am

6、p; associate injury 1th rib 2ed rib sternum scapula femur affecting factors anatomy high impact resistance associate inj.1th rib f.- mortality chest cranium abdomen 36.3% 64% 53% 33% mortality & morbidity1th rib f. 89%2ed rib f. 80%affecting factors anatomy high impact resistance associate inj.

7、sternum f.- cardiac contusion or injury scapula f. - thoracic injury femur f. - knee ligament injury affecting factors anatomy fixation of body parts part small intestine duodenum vertebranature intraperitoneal retroperitoneal solidfixation poor good solidrate of decel. slow fast immediate injury ra

8、pture perforation crush close of pylorus contracture of treits lig. affecting factors anatomy anatomic protection of body parts vehicle skull brain 1th impact 2ed impact protection production brain traumaaffecting factors mechanism of injuryblunt impact force organ deform beyond its limits of elasti

9、city & viscosity rapture affecting factors mechanism of injury penetrating trauma e = mass velocity22g e: kinetic energy trauma 病理病理 1. 創(chuàng)傷性炎癥（局部反應(yīng)）創(chuàng)傷性炎癥（局部反應(yīng)） 出血 失活組織 微血管改變 血管通透性增高 血塊 收縮 擴張 充血 水、電解質(zhì)、血漿滲出 炎性細胞游出 *炎性介質(zhì)：組織胺、緩激肽、前列腺素、慢反應(yīng)物質(zhì) trauma 病理病理1.創(chuàng)傷性炎癥（局部反應(yīng)）創(chuàng)傷性炎癥（局部反應(yīng)） 作作 用用 正常創(chuàng)傷性炎癥有利修復正常創(chuàng)傷性炎癥

10、有利修復 血漿纖維蛋白滲出血漿纖維蛋白滲出 纖維網(wǎng)架纖維網(wǎng)架充填裂隙充填裂隙細胞增生細胞增生 細胞游出細胞游出 中性細胞：抗感染；單核細胞：清除異物、免疫監(jiān)視中性細胞：抗感染；單核細胞：清除異物、免疫監(jiān)視過多炎癥反應(yīng)不利于修復過多炎癥反應(yīng)不利于修復 微循環(huán)持久充血微循環(huán)持久充血血循環(huán)障礙血循環(huán)障礙 大量水、電解質(zhì)滲出大量水、電解質(zhì)滲出(組織水腫組織水腫) *細菌、異物存在細菌、異物存在加重創(chuàng)傷性炎癥加重創(chuàng)傷性炎癥 trauma 病理病理 2. 全身性反應(yīng)全身性反應(yīng) （1） 體溫升高體溫升高 出血、組織分解產(chǎn)物、炎性介質(zhì)出血、組織分解產(chǎn)物、炎性介質(zhì) (t 38.5) trauma 病理病理 2.

11、 全身性反應(yīng)全身性反應(yīng) （2） 內(nèi)分泌變化內(nèi)分泌變化 疼痛、精神緊張、失血、失液疼痛、精神緊張、失血、失液 下丘腦垂體系統(tǒng)下丘腦垂體系統(tǒng) 應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng) 促腎上腺皮質(zhì)激素促腎上腺皮質(zhì)激素 acth acth 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 抗利尿激素抗利尿激素 adh adh 生長激素生長激素 gh 交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)軸交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)軸 應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng) 兒茶酚胺兒茶酚胺 有效循環(huán)血量下降有效循環(huán)血量下降 醛固酮醛固酮 貧血貧血 促紅細胞生長素促紅細胞生長素 trauma 病理病理2. 全身性反應(yīng)全身性反應(yīng)作作 用用 保證重要器官血液灌注保證重要器官血液灌注 兒茶酚胺：周圍血管收縮、心肌收

12、縮增強兒茶酚胺：周圍血管收縮、心肌收縮增強 維持血壓維持血壓抗利尿激素、醛固酮：促進水分、鈉回收抗利尿激素、醛固酮：促進水分、鈉回收 保持血容量保持血容量 trauma 病理病理 2. 全身性反應(yīng)全身性反應(yīng) （3 3） 代謝變化代謝變化 糖、脂肪、蛋白質(zhì)：糖、脂肪、蛋白質(zhì)： 早期為分解活動為主，后期合成活動為主早期為分解活動為主，后期合成活動為主 由于進食少、機體細胞對外源糖利用率低由于進食少、機體細胞對外源糖利用率低 胰高糖素胰高糖素 內(nèi)源糖元分解內(nèi)源糖元分解血糖血糖 脂肪分解脂肪分解 血脂肪酸血脂肪酸 肌蛋白分解肌蛋白分解 氨基酸氨基酸 作作 用用 動員機體靜息能量，滿足創(chuàng)傷后能量需要的增

13、加動員機體靜息能量，滿足創(chuàng)傷后能量需要的增加 trauma 病理病理 2. 2. 全身性反應(yīng)全身性反應(yīng) （3 3） 代謝變化代謝變化 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 早期為分解活動為主，后期合成活動為主早期為分解活動為主，后期合成活動為主 尿含氮物排出尿含氮物排出 氮負平衡氮負平衡 白蛋白分解白蛋白分解 血白蛋白血白蛋白 氨基酸氨基酸 肌蛋白分解肌蛋白分解 氨基酸氨基酸 作作 用用 滿足創(chuàng)傷組織修復所需滿足創(chuàng)傷組織修復所需 血球蛋白、纖維蛋白并不降低、相反有所血球蛋白、纖維蛋白并不降低、相反有所 作作 用用 有利于抗感染與凝血作用有關(guān)有利于抗感染與凝血作用有關(guān) trauma 病理病理3. 3. 創(chuàng)傷修復創(chuàng)傷修復

14、 二種形式二種形式 原始修復：指組織缺損完全由原來性質(zhì)的細胞修復，原始修復：指組織缺損完全由原來性質(zhì)的細胞修復， 恢復原來結(jié)構(gòu)與功能恢復原來結(jié)構(gòu)與功能 疤痕修復：指組織缺損通過肉芽組織充填、疤痕修復：指組織缺損通過肉芽組織充填、 纖維組織替代原始細胞的修復，纖維組織替代原始細胞的修復， 不能完全恢復原來組織的結(jié)構(gòu)與功能不能完全恢復原來組織的結(jié)構(gòu)與功能 trauma 病理病理3. 3. 創(chuàng)傷修復創(chuàng)傷修復 三個階段三個階段 （1 1）纖維蛋白充填（炎癥期）纖維蛋白充填（炎癥期） 48-7248-72小時小時 血凝塊充填血凝塊充填 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 纖維蛋白滲出纖維蛋白滲出 止血、封閉創(chuàng)面止血、封閉

15、創(chuàng)面 （2 2）細胞增生（增生期）細胞增生（增生期） 4 - 8 4 - 8 周周 6 6小時小時 ： 成纖維細胞增生成纖維細胞增生 纖維組織纖維組織 肉芽組織肉芽組織 2424小時小時 ：血管內(nèi)皮細胞增生：血管內(nèi)皮細胞增生 新生血管新生血管 膠原纖維增多膠原纖維增多 強度增高強度增高 疤痕組織疤痕組織 （膠原量過多，疤痕過硬）（膠原量過多，疤痕過硬） 成骨細胞增生成骨細胞增生 骨痂骨痂 皮膚（粘膜）細胞增生皮膚（粘膜）細胞增生 新生上皮、粘膜新生上皮、粘膜 巨噬細胞、白細胞巨噬細胞、白細胞 清除血凝塊、壞死組織清除血凝塊、壞死組織 （3 3）組織塑形（塑形期）組織塑形（塑形期） 1 1年年-

16、 -幾年幾年 運動應(yīng)力、酶運動應(yīng)力、酶 疤痕組織、骨痂疤痕組織、骨痂 在數(shù)量、分布、強度上調(diào)整在數(shù)量、分布、強度上調(diào)整 逐漸適應(yīng)生理需要逐漸適應(yīng)生理需要 保持修復強度、疤痕軟化保持修復強度、疤痕軟化 多余骨痂吸收多余骨痂吸收 trauma 修復修復 不利因素不利因素 1. 1. 感染：機械性因素感染：機械性因素 + + 生物性致傷因素（毒素、酶）生物性致傷因素（毒素、酶） 2. 2. 異物：阻隔新生細胞基質(zhì)覆蓋創(chuàng)面異物：阻隔新生細胞基質(zhì)覆蓋創(chuàng)面 + + 繼發(fā)感染繼發(fā)感染 3. 3. 血循環(huán)不良：缺氧、能量不足，如休克、傷口包扎血循環(huán)不良：缺氧、能量不足，如休克、傷口包扎 過緊、縫合過緊，修復延

17、遲過緊、縫合過緊，修復延遲 4. 4. 治療不當：應(yīng)用大量抑制創(chuàng)傷性炎癥的藥物，如皮質(zhì)治療不當：應(yīng)用大量抑制創(chuàng)傷性炎癥的藥物，如皮質(zhì) 激素，抗癌細胞毒藥物，放射治療；激素，抗癌細胞毒藥物，放射治療； 制動不良，增加新的機械性損傷制動不良，增加新的機械性損傷 5.5. 全身營養(yǎng)不良：低蛋白全身營養(yǎng)不良：低蛋白 （白蛋白主要內(nèi)源）、（白蛋白主要內(nèi)源）、 缺乏維生素缺乏維生素c c、微量元素（參與膠原形成）；、微量元素（參與膠原形成）； 內(nèi)科消費性疾?。禾悄虿　⒛蚨景Y、肝硬化內(nèi)科消費性疾?。禾悄虿?、尿毒癥、肝硬化 trauma 愈合分類愈合分類 一期愈合：傷口裂隙小、對合良好、上皮迅速再生、一期愈合

18、：傷口裂隙小、對合良好、上皮迅速再生、 愈合疤痕很少、功能良好愈合疤痕很少、功能良好 二期愈合：傷口裂隙大或并發(fā)感染、上皮缺損、二期愈合：傷口裂隙大或并發(fā)感染、上皮缺損、 依靠肉芽組織增生和傷口收縮達到愈合、依靠肉芽組織增生和傷口收縮達到愈合、 愈合疤痕多、外觀及功能均差愈合疤痕多、外觀及功能均差 延期愈合：傷口持續(xù)開放延期愈合：傷口持續(xù)開放24-7224-72小時、引流分泌物，小時、引流分泌物， 確認無感染后予縫合，愈合疤痕少于一期確認無感染后予縫合，愈合疤痕少于一期 trauma 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、局部表現(xiàn)一、局部表現(xiàn) 疼痛疼痛 炎癥反應(yīng)、神經(jīng)豐富與否炎癥反應(yīng)、神經(jīng)豐富與否 * *伴休

19、克常不述疼痛伴休克常不述疼痛 * *一般一般2-32-3天，持續(xù)或加重有感染可能天，持續(xù)或加重有感染可能 * *慎用麻醉止痛藥慎用麻醉止痛藥 腫脹腫脹 炎性滲出、出血（青紫、紅腫）炎性滲出、出血（青紫、紅腫） 血腫形成（波動感）血腫形成（波動感） 靜脈回流障礙（水腫）靜脈回流障礙（水腫） 動脈血流障礙（蒼白、皮溫下降）動脈血流障礙（蒼白、皮溫下降） 傷口或創(chuàng)面?zhèn)诨騽?chuàng)面 出血、異物出血、異物 功能障礙功能障礙 組織破壞直接造成組織破壞直接造成（骨折影響運動）（骨折影響運動） 組織水腫壓迫間接造成組織水腫壓迫間接造成（咽喉水腫影響呼吸（咽喉水腫影響呼吸） trauma 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二、全身表

20、現(xiàn)二、全身表現(xiàn) 體溫體溫 38 38 過高，感染可能過高，感染可能 脈搏、心率脈搏、心率 ， 舒張壓舒張壓 、收縮壓、收縮壓 、脈壓、脈壓 ? ? ， 休克時收縮壓休克時收縮壓 口渴、少尿口渴、少尿 其它，疲憊、食欲不振、嗜睡其它，疲憊、食欲不振、嗜睡 trauma 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三、并發(fā)癥三、并發(fā)癥 化膿性感染化膿性感染 開放傷開放傷 、異物、異物 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克 低血容量性、疼痛性（神經(jīng)性）、心源性低血容量性、疼痛性（神經(jīng)性）、心源性 器官功能衰竭器官功能衰竭 擠壓綜合癥（腎）、脂肪栓塞（肺、腦）擠壓綜合癥（腎）、脂肪栓塞（肺、腦） trauma 診斷診斷 1.1.病史病史 致傷原

21、因、作用部位、受傷姿勢致傷原因、作用部位、受傷姿勢 癥狀及其演變過程癥狀及其演變過程 處理方式和處理時間處理方式和處理時間 以往健康狀況以往健康狀況 trauma 診斷診斷2.2.體檢體檢 a a 生命體征生命體征 t t 、 p p 、 r r、bp bp 主要有無窒息、休克主要有無窒息、休克 b b 根據(jù)病史及突出體征詳細檢查受傷局部根據(jù)病史及突出體征詳細檢查受傷局部 如四肢：腫脹、畸形、異?；顒印⒐遣烈?、如四肢：腫脹、畸形、異?；顒印⒐遣烈?、 肢體感覺運動、肢端脈搏肢體感覺運動、肢端脈搏 c 開放性損傷開放性損傷 注意有無出血、污染、滲出、創(chuàng)道位置注意有無出血、污染、滲出、創(chuàng)道位置 tr

22、auma 診斷診斷3.3.輔助檢查輔助檢查 化驗化驗 血常規(guī)、血電解質(zhì)血常規(guī)、血電解質(zhì) 穿刺穿刺 胸腔穿刺胸腔穿刺 腹腔穿刺腹腔穿刺 關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)穿刺 影像學檢查影像學檢查 x-線線 ct mr trauma 診斷診斷 注意事項：注意事項： 1.1.危重病人（窒息、大出血）立刻搶救危重病人（窒息、大出血）立刻搶救 2.2.檢查簡捷、謹慎、輕巧檢查簡捷、謹慎、輕巧 3.3.多個病人組織人力、不忽視不出聲病人多個病人組織人力、不忽視不出聲病人 4.未確診病人密切觀察、盡早確診未確診病人密切觀察、盡早確診 trauma 治療治療 first aid at the scene of an accide

23、nt1 check the airway clear it if obstructed2 feel the pulse 3 recovery position for unconscious p take special care of the cervical spine4 stop oncoming traffic5 treat the patient cover exposed bone reduce fracture arrest bleeding5 call for emergency rescue & wait for ambulancetrauma 治療治療 immedi

24、ate management a b c routine airway breathing & circulationtrauma 治療治療 immediate management airway & breathing 1 . obstructed airway causes blood , vomit , broken teech, tongue fractured mandible soft tissue swelling dure to injuries to neck, larynx or facial fracture 2. respiratory failure

25、causes chest injuries , pain above c3 cervical spine injuries (damage the phrenic nerve) trauma 治療治療 immediate management airway & breathing way to establish clear the mouth and pharynx endotracheal intubation nasotracheal intubation tracheostomy trauma 治療治療 immediate management circulation 1.st

26、op bleeding tourniquet used time of application release once per hour 2.restore blood volume intravenous infusiontrauma 治療治療 monitoring and complete examination after immediate management 1.begin charts set up record of p rate, bp ,r rate,t level of consciousness ,pupil plete the examination cut the

27、 cloth , do not pull it out measure the wounds & examine every bone 3. record ecg4. cvp line set up central venous pressure line for monitoring the blood volume, cvp is 4-8cmh2o at normal5. iss grading (based on ais abbreviate injury score)(1-75) iss injury severity score 16 severe , 20 high mor

28、tality, 50 few alive 75 almost impossible to cure 6.advanced trauma life support specialist for systematic review traumapatient assessed and classified into 3 categories1. those requiring immediate & energetic treatment immediate resuscitation2. those with minor or none injuries general trauma t

29、reatment3. those with serious but non-urgent injuries specialist for systematic review and treatmenttrauma 治療治療 immediate management immediate resuscitation or medical rescue should be given to the patient in following situation: cardiac arrest (心臟驟停心臟驟停 ) asphyxia ( 窒息窒息) extensive bleeding ( 大出血大出

30、血) open pneumothorax (開放氣胸開放氣胸 ) shock (休克休克) viscera breakaway (內(nèi)臟脫出內(nèi)臟脫出) trauma 治療治療 local treatment ( general treatment )1. immobilization of injuried limb or trunk for pain relieve & prevention of further damages 2. emergent surgery for hemostasis , debridement or tissue repair 3. reduction

31、& fixation of the deplaced bone and joint traction, reduction, fixation with cast or brace 4.soft tissue treatment physical treatment , cold compress with ice within 48 h of injury at site of bruising ,hot compress after for the inhibition of over-inflammatory reactiontrauma systematic treatment

32、 ( general treatment ) 1. maintain efficient circulation saline infusion or blood transfusion 2. maintain airway & breathing oxygen inhaling3. prevention of secondary infection usage of prophylactic antibiotics in cases of open injury with contaminated wound, close injury at chest or abdomen, an

33、y injury that need surgery, any injury with severe tissue necrosis 4. maintain the balance of metabolism ,nutrition and hydro-dielectric 5. pain control and psychological treatment trauma 開放傷口處理開放傷口處理 classification 1.clean wound sterilized cutting during operation , can suture it for one-stage heal

34、ing2.contaminated wound the wound with amount of bacteria not yet enough to developing infection as open wound within 8 hours or facial wound within 12 hours or severe contaminated wound within 4 hours, can be cleaned by debridement aiming for one-stage healing3.infected wound the wound with amount

35、of bacteria having developed infection as open wound over 8 hours cutting wound for abscess drainage wound with red and swollen or fluid leakage, can only be treated by wound dressing and resulting in two-stage healing trauma 清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù) （1 1）清洗去污）清洗去污 無菌砂布覆蓋創(chuàng)面無菌砂布覆蓋創(chuàng)面 a a 周圍皮膚周圍皮膚 肥皂水洗刷肥皂水洗刷 剪去毛發(fā)、去除污垢油膩

36、剪去毛發(fā)、去除污垢油膩 生理鹽水沖洗生理鹽水沖洗 b b 創(chuàng)面創(chuàng)面 沖洗沖洗 無菌生理鹽水無菌生理鹽水 潔而滅或洗必太溶液潔而滅或洗必太溶液 雙氧水溶液（疑有厭氧感染）雙氧水溶液（疑有厭氧感染） 去除表面血塊、異物去除表面血塊、異物trauma 清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)2 2）清理創(chuàng)面）清理創(chuàng)面 麻醉、消毒、鋪巾麻醉、消毒、鋪巾 探查，清除血塊、異物、失活組織探查，清除血塊、異物、失活組織 保留并復位與軟組織相連的或較大的游離骨塊保留并復位與軟組織相連的或較大的游離骨塊 清除明顯挫傷皮膚清除明顯挫傷皮膚(0.2-0.3cm)(0.2-0.3cm)及皮下組織及皮下組織 深部傷口深部傷口 適當擴大傷口、切開筋

37、膜適當擴大傷口、切開筋膜 隨時生理鹽水沖洗隨時生理鹽水沖洗 至顯露清潔、血循環(huán)好的組織至顯露清潔、血循環(huán)好的組織 trauma 清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)（3 3） 縫合傷口縫合傷口 重新消毒，更換手術(shù)單、器件、手套重新消毒，更換手術(shù)單、器件、手套 徹底止血、放置引流、徹底止血、放置引流、 傷口干凈傷口干凈 頭面部頭面部 手部手部 外陰部外陰部 一期縫合一期縫合 污染明顯延期縫合污染明顯延期縫合 （腹膜，硬腦膜，關(guān)節(jié)囊必須縫合（腹膜，硬腦膜，關(guān)節(jié)囊必須縫合 四肢只縫深筋膜、四肢只縫深筋膜、1-41-4天后縫皮下與皮膚）天后縫皮下與皮膚） 皮膚缺損可考慮植皮皮膚缺損可考慮植皮trauma 清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù) 注意事項：注意事項： 無菌操作，認真清洗和消毒無菌操作，認真清洗和消毒 清除異物、血塊、壞死組織，清除異物、血塊、壞死組