家庭腹透病人的自我管理教育.秦敏

1、家庭腹透病人的自我管理教育四川大學(xué)華西醫(yī)院 秦敏推薦的透析模式組合 最佳存活率，健康狀況和生活質(zhì)量 CanadaUSAUKCharest AF and Mendelssohn DC PDI 21; 335-337: 2001l截至今年5月,我國登記接受血液透析的患者為26萬余人，接受腹透治療的僅2萬人F腹透是一體化腎臟替代治療的一個重要組成部分 F腹透開展的關(guān)鍵就是患者管理，系統(tǒng)的患者隨訪，反復(fù)強(qiáng)化腹透操作，規(guī)范腹膜炎處理流程 血液透析血液透析肌酐清除率 (ml/min)20151050透析時間透析開始腹 膜 透 析腎移植腎移植腹膜透析教育要點l營養(yǎng)管理l容量控制l充分透析l康復(fù)鍛煉l社交與工

2、作營養(yǎng)管理合理飲食正氮平衡營養(yǎng)不良 慢性腎臟病慢性腎臟病3 3期、期、4 4期期 1040%1040% 腹膜透析患者腹膜透析患者 18-56% 18-56% 重度重度 8%8% 輕、中度輕、中度 32.6%32.6% 血液透析患者血液透析患者 輕度輕度 45%45% 中度中度 21%21% 重度重度 10%10%慢性腎臟病營養(yǎng)不良發(fā)生慢性腎臟病營養(yǎng)不良發(fā)生率率飲食攝入減少飲食攝入減少代謝性酸中毒代謝性酸中毒高分解代解高分解代解內(nèi)分泌功能紊亂內(nèi)分泌功能紊亂尿毒癥毒素尿毒癥毒素慢性炎癥慢性炎癥透析營養(yǎng)素丟失透析營養(yǎng)素丟失透析影響消化功透析影響消化功能能透析不充分透析不充分透析增加代謝透析增加代謝透

3、析并發(fā)癥透析并發(fā)癥 營養(yǎng)不良的危害營養(yǎng)不良的危害血清白蛋白降低是重要而可靠的預(yù)測患者死亡的血清白蛋白降低是重要而可靠的預(yù)測患者死亡的 危險因素危險因素 保持足夠的營養(yǎng)，首先要保證蛋白質(zhì)的攝入維持正氮平衡 K/DOQI指南推薦: DPI:不低于1.01.2克/公斤體重/天。 DEI：3035千卡/公斤體重/天 攝入不足: DPI90% 或 DEI80% 建議食欲不佳，存在營養(yǎng)不良，透析不充分的病人應(yīng)用-酮酸 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)毒素清除毒素清除l毒素的清除量取決于飲食蛋白質(zhì)的攝入量l1.2g/kg/d的蛋白質(zhì)攝入需要每天透析量12Ll0.8-1.0g/kg/d的蛋白質(zhì)攝入需要每天透析量6-8L0.8-1

4、.0g/kg/d的蛋白質(zhì)攝入可以維持病人正常的營養(yǎng)而能有效降低透析費用蛋白質(zhì)攝入, g/kg/d透出液體量透出液體量, ml蛋白質(zhì)攝入與透析劑量的關(guān)系蛋白質(zhì)攝入與透析劑量的關(guān)系食物中蛋白質(zhì)量的簡單估算 l1兩主食 4克蛋白質(zhì)l1斤青菜 5克蛋白質(zhì)l1個雞蛋 8克蛋白質(zhì)l1袋（250ml）奶 8克蛋白質(zhì)l1兩肉類（生重） 9克蛋白質(zhì)l0.5兩豆 9克蛋白質(zhì)l25g干果 7克蛋白質(zhì)水果、淀粉類蛋白質(zhì)含量很少可以不記提供9克蛋白質(zhì)的食物交換量圖例組別組別類別類別每份重量每份重量（克）（克）熱量熱量( (千卡千卡) )蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)（克）（克）脂肪脂肪（克）（克）碳水化合物（克）（克）主要營養(yǎng)素主要營養(yǎng)

5、素谷薯組1.谷類2.淀粉類50501801804.00.2-0.340.040.0碳水化合物膳食纖維菜果組3.蔬菜類4.水果類50020090905.01.017.021.0無機(jī)鹽膳食纖維肉蛋組5.大豆類 6.奶制品 7.肉蛋類25160509090909.05.09.04.05.06.06.0蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物油脂組8.硬果類9.油脂類151090904.07.010.02.0脂肪蛋白質(zhì)常見食物的營養(yǎng)素含量表 鈣鈣 磷磷鈣磷代謝紊亂的表現(xiàn)鈣磷代謝紊亂的表現(xiàn)l髙磷血癥l低鈣或高鈣血癥l繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)l血管或其他軟組織鈣化鈣化 磷結(jié)合劑 低鈣透析液（1.25mmol/l） 預(yù)防高鈣：含

6、鈣的磷結(jié)合劑所提供的元素鈣不應(yīng)超過1500mg/d，加上飲食中鈣的攝取總元素鈣不應(yīng)超過2000mg/d 高鈣血癥或低PTH水平，暫停使用含鈣的磷結(jié)合劑(推薦：碳酸鑭、鹽酸司維拉姆） 增加透析劑量l磷的攝入與蛋白質(zhì)攝入密切相關(guān)：磷的攝入與蛋白質(zhì)攝入密切相關(guān)：一般含蛋白質(zhì)越高的食物，磷的含量也越高 l磷的攝入：磷的攝入：800-1000mg/d高磷食物：高磷食物：低磷低鉀奶粉巧妙烹飪?nèi)チ兹萘靠刂扑}控制水平衡體液超負(fù)荷體液超負(fù)荷的原因體液超負(fù)荷的原因l鈉鹽及水?dāng)z入不當(dāng)l殘余腎功能下降或喪失l腹膜超濾能力下降l鈉清除能力不足l對容量狀態(tài)監(jiān)測不力l使用的透析液濃度不恰當(dāng)l超濾失敗 (UFF)PD病人容

7、量負(fù)荷過多大多數(shù)是由于水鹽攝入過多而不是清除不足體液超負(fù)荷的影響體液超負(fù)荷的影響l高血壓l心血管事件l營養(yǎng)不良l飲食攝入下降l炎癥l退出率高水鹽攝入指導(dǎo)l透析初期合并有RRF的患者，只要血壓正常，每天食鹽不超過67g（100120mEq鈉）l根據(jù)尿量及超濾量決定飲水量l當(dāng)RRF下降、透析時間1年或高腹膜轉(zhuǎn)運以及APD的患者必須適當(dāng)限制鈉鹽攝入，每日鈉鹽攝入3g水鹽控制指導(dǎo)l對 CAPD患者，在治療初期就應(yīng)該合理地安排 鈉鹽及水的攝入計劃，保持體內(nèi)體液平衡，預(yù)防機(jī)體容量負(fù)荷驟然上升 l定期監(jiān)測其血流動力學(xué)指標(biāo)的變化，隨時調(diào)整l切勿待患者出現(xiàn)浮腫、高血壓及心衰等臨床體征才開始重視，此時病情往往難以

8、控制如何增加水的清除？通過殘存腎功能：利尿劑飲食控制：低鹽飲食，恰當(dāng)限水增加腹腔液體的清除：多聚糖透析液、低鈉透析液、適當(dāng)使用高濃度的透析液、根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運功能透析方案的調(diào)整其它方法：皮膚蒸發(fā)、腸道清除 觀察液體平衡的方法觀察液體平衡的方法l記液體的入量記液體的入量每天攝入食物 + 水 + 水果等 = 總量l記液體的出量記液體的出量每天尿量 + 透析超濾量 = 總量l食鹽的攝入食鹽的攝入低鹽(90%： 粥、湯、豆腐、新鮮蔬菜和水果l80%： 酸奶、冰激凌、稠粥l(xiāng)70%： 米飯、薯類、新鮮魚蝦、肉、蛋、 豆腐 干、攤餅l30%： 饅頭、餅、面包、火燒、面條、各種肉類熟食、粉絲、點心、干貨(做熟)計

9、算食物的含水量為食物實際重量乘以含水百分比水潴留的處理原則水潴留的處理原則l水的攝入量水的攝入量 嚴(yán)格限制 l鹽的攝入量鹽的攝入量 嚴(yán)格限制：每天攝鹽量3g l透析液葡萄糖的濃度透析液葡萄糖的濃度 2.5%或4.25%，1-2次/日3日 l透析液留腹的時間透析液留腹的時間 縮短：1-2小時 出現(xiàn)水腫、血壓升高、胸悶及呼吸困難脫水的處理原則脫水的處理原則l 水的攝入量水的攝入量 適當(dāng)放寬 l 鹽的攝入量鹽的攝入量 適當(dāng)放寬l 透析液葡萄糖的濃度透析液葡萄糖的濃度 用1.5%的以便減少超濾量l透析液留腹的時間透析液留腹的時間 延長：3-5小時出現(xiàn)頭暈、口渴、血壓下降充分透析保護(hù)殘余腎功能 并發(fā)癥

10、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)降低降低死亡率死亡率促進(jìn)總體溶質(zhì)清除促進(jìn)總體溶質(zhì)清除 (1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week)利于利于體液控制體液控制允許更自由的允許更自由的進(jìn)食與飲水進(jìn)食與飲水 產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素 Ca+, 磷與維生素 D 有利于有利于 2-微球蛋白和中分微球蛋白和中分子物質(zhì)的清除子物質(zhì)的清除改善改善營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)提高提高生活質(zhì)量生活質(zhì)量透析充分的臨床表現(xiàn) 自我感覺良好，有較多的社會適應(yīng)能力 無尿毒癥癥狀：惡心、嘔吐、乏力、食欲缺乏、失眠、下肢不適綜合征等 無明顯代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂 血壓控制良好 體重穩(wěn)定，機(jī)體液體平衡 營養(yǎng)狀況良好：SGA(主觀綜合性營養(yǎng)評

11、估法)正常、無明顯貧血、飲食蛋白攝入充分等透析不充分的表現(xiàn)l自我感覺不適 厭食、味覺異常、失眠和疲勞l實驗室檢查 紅細(xì)胞壓積下降，血清肌酐水平升高l增加透析液量可以改變上述癥狀與體征充分透析指導(dǎo)l保護(hù)殘腎功能保護(hù)殘腎功能 l及時隨訪及時隨訪l保護(hù)腹膜功能保護(hù)腹膜功能充分透析指導(dǎo) 保護(hù)殘腎功能保護(hù)殘腎功能l避免超濾過度 l避免使用腎毒性藥物l及時防治尿路感染及梗阻l延緩腎臟病進(jìn)展：高血壓、高脂血癥、鈣磷代謝紊亂、蛋白尿、凝血和纖溶系統(tǒng)的改變等l根據(jù)殘存腎功能變化調(diào)整透析方案充分透析指導(dǎo) 及時隨訪及時隨訪l定期作PET、KT/V和Ccrl及時調(diào)整透析處方及方案腹膜透析患者隨訪手冊腹膜透析患者隨訪手

12、冊四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析中心每月隨訪醫(yī)務(wù)人員會為你做些什么每月隨訪醫(yī)務(wù)人員會為你做些什么定期規(guī)律隨訪的目的定期規(guī)律隨訪的目的腹膜透析隨訪形式腹膜透析隨訪形式腹膜透析患者每月來門診是需要帶什么腹膜透析患者每月來門診是需要帶什么平均手術(shù)概況1月月份份2月月份份3月月份份4月月份份5月月份份6月份月份合計合計總手術(shù)總手術(shù)數(shù)數(shù)331835282420158腹腔鏡腹腔鏡數(shù)數(shù)5 (15%) 9(50%)8(23%)6(21%)9(37.5%)5(25%)42(26%)腹腔鏡腹腔鏡復(fù)位數(shù)復(fù)位數(shù)23111210開腹數(shù)開腹數(shù)2242221111090拔管數(shù)拔管數(shù)22403314共計新共計新手術(shù)患手術(shù)患者

13、者211427261913120腹腔鏡手術(shù)占新病人手術(shù)的比例約為腹腔鏡手術(shù)占新病人手術(shù)的比例約為1/3！1-6月新手術(shù)患者門診隨訪概況1月月2月月3月月4月月5月月6月月總計總計定期門診隨訪數(shù)定期門診隨訪數(shù)（例（例/次）次）242030304753204行腹膜平衡試驗數(shù)行腹膜平衡試驗數(shù)（例（例/次）次）/91722212695更換短管數(shù)（例更換短管數(shù)（例/次）次）0201205共計新手術(shù)患者共計新手術(shù)患者2114272619131201-6月新手術(shù)患者門診隨訪率總新手術(shù)患者數(shù)總新手術(shù)患者數(shù)（人）（人）定期隨訪數(shù)定期隨訪數(shù)（人）（人）未定期隨訪數(shù)未定期隨訪數(shù) （人）（人） 120 81 （68%

14、） 39 （32%）未定期隨訪原因分析 未定期隨訪數(shù)未定期隨訪數(shù)自自費費家住市家住市外外基礎(chǔ)疾病多且年基礎(chǔ)疾病多且年老老無法來就診無法來就診對疾病重視不對疾病重視不夠夠 39619410充分透析指導(dǎo) 保護(hù)腹膜功能保護(hù)腹膜功能l使用生物相溶性好的腹透管、透析液l合理的腹腔內(nèi)用藥l定期測定PET，及時調(diào)整透析方案l避免消毒液進(jìn)入腹腔l嚴(yán)格遵從無菌操作規(guī)程，減少腹膜炎發(fā)生腹膜炎充分透析l 由于炎性滲出及蛋白質(zhì)漏出，可形成凝塊而阻塞腹透管，引起透出液引流不暢l 感染可使腹膜上的毛細(xì)血管通透性增加，蛋白質(zhì)漏出增加。同時，由于攝入蛋白質(zhì)減少，而導(dǎo)致低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、全身衰竭l 反復(fù)感染，腹膜之間容易發(fā)

15、生粘連，使腹膜有效透析面積減少，伴腹膜增厚，影響透析效率，甚至于喪失超濾率l 使腹膜發(fā)生粘連，發(fā)生小腸不全性梗阻，出現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀l如感染加重，血性播散，導(dǎo)致敗血癥而危及生命預(yù)防腹膜炎個人衛(wèi)生周圍環(huán)境無菌操作要求是否合并便秘或腹瀉有無合并其他部位感染：呼吸道、泌尿道、胃腸道有侵入性操作前用藥狀態(tài)提醒：發(fā)熱、透析液混濁、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、超濾減少康復(fù)鍛煉鍛煉計劃健康狀況惡化腎臟康復(fù)惡性循環(huán)體力虛弱活動減少失用性健康狀況惡化自信心、自我期望值下降無法應(yīng)對工作,社會活動減少，與社會疏遠(yuǎn)鍛煉的好處l許多患者的體力功能低于正常人的50% ，隨年齡及貧血程度不同而有所變動l鍛煉會對以下方面有

16、所幫助： 克服功能受損心理健康社會交往對血壓、心臟有潛在的益處鍛煉的類型l有氧性鍛煉: 散步, 慢跑, 徒步旅行, 騎自行車, 踏車, 上肢的力量型訓(xùn)練, 腹透患者禁止游泳l太極, 功夫, 氣功, 舞蹈l球類運動 影響較小網(wǎng)球, 羽毛球, 門球,l力量型訓(xùn)練 提小的重物CAPD患者在鍛煉時會遇到的問題l防礙橫隔膜運動l腹內(nèi)壓增高影響靜脈回流鍛煉指導(dǎo)l鍛煉時從輕體力運動開始, 一般低于極限量的 50% ，然后逐步增加運動量l在一定條件下作好監(jiān)測是必要的l目標(biāo)應(yīng)定在：每周有氧運動3次，每次至少30分鐘l增強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練也很重要l保持患者對運動鍛煉的興趣UCH 腎病中心的社區(qū)康復(fù)項目社交與工作職業(yè)計劃社會角色缺失社會康復(fù)心理社會問題 l就業(yè)l經(jīng)濟(jì)問題l對新的生活方式難以調(diào)整l抑郁, 個人生活的失控感l(wèi)給家庭帶來的壓力, 相應(yīng)的