中學(xué)高級-申報表

1、附件2：廣東省教師專業(yè)技術(shù)資格申報表（基礎(chǔ)教育系統(tǒng)）工作單 位_姓名_現(xiàn)任何專業(yè)技術(shù)職務(wù)_申報何專業(yè)技術(shù)資格_申 報時 間_廣 東省教 育廳制2填 表 須 知1、 本表適用于中學(xué)、小學(xué)、幼兒園教師申報評審各檔次教師專業(yè)技 術(shù)資格。2、 本表內(nèi)容打印或用鋼筆（簽字筆）填寫。內(nèi)容要真實、準(zhǔn)確，字跡 要端正、清晰，教育教學(xué)業(yè)績與成果力求用具體數(shù)據(jù)表述。內(nèi)容不得隨意 涂改，凡有填錯后確需涂改的，須加蓋單位公童（校正童）。3姓名性別出生年月相片身份證號碼參力 II 工作時間教齡 （周年）其中大學(xué)中專中學(xué)小學(xué)（幼兒園從事本學(xué)科或相近學(xué)科教學(xué)年限年（_年至_ 年）何時何地何專業(yè)評委會評 定何專業(yè)技術(shù)資格現(xiàn)聘

2、任何專 業(yè)技術(shù)職務(wù)現(xiàn)申報何專 業(yè)技術(shù)資格現(xiàn)（兼）任行政職務(wù) 及任職時間教師資格證書編號何時參加何學(xué) 術(shù)團體任何職學(xué) 歷教 育情 況起止年月院校專業(yè)學(xué)歷層次是否畢業(yè)辦學(xué) 形式繼 續(xù)教 育情 況起止時間學(xué)習(xí)內(nèi)容課時學(xué)習(xí)地點舉辦單位 考核單位計算機考試情況科 II成績（分）考試時間考試地點證書編號計算機應(yīng)用能力考試注：學(xué)歷教育情況中的辦學(xué)形式指全日制或電人、函大、業(yè)余人、職大、夜人、自學(xué)考試、網(wǎng)絡(luò)教育。4主要工作簡歷自何年何月至何年何月在何地、何單位（部門）從事何工作任何職證明人城鎮(zhèn)學(xué)校教師在薄弱學(xué)校、農(nóng)村學(xué)校任教（支教）工作情況自何年何月至何年何月在何地、何單位（部門）從事何工作任何職證明人注：主

3、要工作簡歷從參加工作開始時填起，時間首尾要接上。5取得現(xiàn)資格前主要教育教學(xué)工作情況自何年何月至何年何月任教 學(xué)科（項目）任教 年級（層次）學(xué)生 人數(shù) （范圍）周學(xué) 時數(shù)（結(jié)題時間）完成情況及效果（示范課或?qū)嶒炚n 教學(xué)情況）注：1、自參加教學(xué)工作起填，凡工作單位、任教學(xué)科、任教年級變動的均須另起一行填寫淸楚。2、教研員、電教教師填括號內(nèi)課題研究項目，指導(dǎo)開展教研活動的層次、范弗 I、效果和參與 示范課或試6驗課教學(xué)情況。7取 得 現(xiàn)資 格 以來 擔(dān) 任班 主 任工 作 情況自何年何月至何年何月年限所任班級受表彰情況班 級管 理、教 書冇 人情 況與 實效校長或單位領(lǐng)導(dǎo)簽名：公章取得 現(xiàn)資格以 來

4、獎懲情 況所受獎懲名稱受獎懲時間（注明年月日）獎懲頒布單位89取得現(xiàn)資格以來主要教育教學(xué)教研工作情況至 學(xué)年度至 學(xué)年度至 學(xué)年度至 學(xué)年度至 學(xué)年度至 學(xué)年度至 學(xué)年度任教學(xué)科任教年級任教班數(shù)（學(xué)生人數(shù)）周課時數(shù)是否任班主任（科級組長）合格率或 C 級以上（詼）優(yōu)秀率或 A 級以上（）測評形式人事年度考核結(jié)果近五年承擔(dān)公開課情況承擔(dān)時間（注明年月日）公開課題目主辦單位層次范圍完成情況與效果10取得現(xiàn)資格以來業(yè)績成果情況取得現(xiàn)資格以來所寫論文（論著）情況本人承諾填報內(nèi)容及提交評審材料真實、準(zhǔn)確，沒有弄虛作假行為。對違反承諾所造成的后 果，本人自愿按規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申報人親筆簽名：年 月 日1

5、112工作負面情況說明本人負面情況申報取得現(xiàn)資格以來專業(yè)技術(shù)工作中如曾岀現(xiàn)下列情況，請在選項前而打論著一稿多投:抄襲他人論著；冒用他人項目或署名;利用單位負責(zé)人之便占用他人成 果：因工作過失受到通報：杜撰實驗數(shù)據(jù):口工程質(zhì)量事故：醫(yī)療事故;教學(xué)事故： 二嚴(yán)重醫(yī)患糾紛；前述事故岀現(xiàn)傷亡：英他情況：并就上述過錯的具體情形作簡要文字說明：本人對工作過失的陳述本人簽名：單位意見（公章）人事部門負責(zé)人簽名：年月日注：1 申報人須如實填寫各欄。若對取得現(xiàn)資格以來專業(yè)技術(shù)工作中既往過錯隱瞞不報的，評 前公示階段受舉報查實，取消當(dāng)年申報資格并通報批評：評后公示階段受舉報査實，評審結(jié)果無 效或吊銷已獲資格，三年

6、內(nèi)不得再次申報。2“本人負而情況申報”欄下方文字說明，系對本人工作出現(xiàn)的過錯的具體表述。例如勾選“論 著一稿多投篤則列明哪幾篇論著投于哪些刊物.發(fā)表時間等。3“本人對工作過失的陳述”欄如實填寫出現(xiàn)過失的原因.處理方式及本人的認識。4“單位意見”欄由單位人事部門針對申報人工作作風(fēng)、態(tài)度、過失因果等，公允加具對其申報 評審的意見：如有其他本人未申報的負而情況亦一并開列，并具公章。135本頁須申報人親筆填寫，不得打印。14所在學(xué)校（單位）的評價意見（300500字）校長或單位領(lǐng)導(dǎo)簽名：公章年月日公 開述 職情 況述職時間述職 地點述職 范圍15校長或單位領(lǐng)導(dǎo)簽名：公章年月 日16縣（區(qū)）教育局意見縣（區(qū)）人事局意見公章公章年 月曰年 月曰市教育局意見市（省直廳局）人事部門意見公章公章年 月曰年 月 日17評委4評審意見學(xué)科評審組意見：學(xué)科評審組負責(zé)人簽章：年月日評審組人數(shù)到會人數(shù)同意人數(shù)不同意人數(shù)評審結(jié)論：主任委員或副主任委員簽章：評委會（公章）年月日評委