(1)膝關(guān)節(jié)周圍解剖與手術(shù)入路

1、膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用的應(yīng)用解剖解剖 與與手術(shù)入路手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)的骼構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的骼構(gòu)成四塊骨頭四塊骨頭u 股骨股骨u 脛骨脛骨u 髕骨髕骨u 腓骨？腓骨？三個(gè)間室三個(gè)間室p 內(nèi)側(cè)脛股間室內(nèi)側(cè)脛股間室p 外側(cè)脛股間室外側(cè)脛股間室p 髕股間室髕股間室l股骨遠(yuǎn)端由內(nèi)側(cè)髁與外側(cè)髁組成，兩者在前方相連股骨遠(yuǎn)端由內(nèi)側(cè)髁與外側(cè)髁組成，兩者在前方相連形成股骨滑車。形成股骨滑車。l冠狀面上股骨遠(yuǎn)端有冠狀面上股骨遠(yuǎn)端有5-7度外翻。度外翻。l股骨內(nèi)、外髁向后延伸，從前到后曲率半徑逐漸縮股骨內(nèi)、外髁向后延伸，從前到后曲率半徑逐漸縮小。小。l從軸位上看，外側(cè)髁較高，但較為平直；而內(nèi)側(cè)髁從軸位上看，外側(cè)髁較高，但較為平直；

2、而內(nèi)側(cè)髁則較大，曲率半徑更一致。則較大，曲率半徑更一致。股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn)股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn)股骨下端骨性股骨下端骨性標(biāo)志（）前標(biāo)志（）前、后）、后）1 1 收肌結(jié)節(jié)收肌結(jié)節(jié)2 2 腘肌溝腘肌溝3 3 腓腸肌壓跡腓腸肌壓跡4 4 髁間窩髁間窩5 5 外側(cè)髁外側(cè)髁6 6 外上髁外上髁7 7 外側(cè)髁上線外側(cè)髁上線8 8 內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)髁9 9 內(nèi)上髁內(nèi)上髁10 10 內(nèi)側(cè)髁上線內(nèi)側(cè)髁上線11 11 髕面髕面1212腘面腘面股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn)（前后方）股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn)（前后方）1 1 收肌結(jié)節(jié)收肌結(jié)節(jié)2 2 腘肌溝腘肌溝3 3 腓腸肌壓跡腓腸肌壓跡4 4 髁間窩髁間窩5 5 外側(cè)髁外側(cè)髁6 6 外上髁外上髁7

3、7 外側(cè)髁上線外側(cè)髁上線8 8 內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)髁9 9 內(nèi)上髁內(nèi)上髁10 10 內(nèi)側(cè)髁上線內(nèi)側(cè)髁上線11 11 髕面髕面1212 腘面腘面股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn)（內(nèi)外側(cè)方）股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn)（內(nèi)外側(cè)方）對(duì)應(yīng)的對(duì)應(yīng)的X X線表現(xiàn)（正位）線表現(xiàn)（正位）對(duì)應(yīng)的對(duì)應(yīng)的X X線表現(xiàn)（側(cè)位）線表現(xiàn)（側(cè)位）股骨下端簡(jiǎn)易解剖股骨下端簡(jiǎn)易解剖圖解股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn)圖解股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn)股骨內(nèi)外側(cè)髁的差異股骨內(nèi)外側(cè)髁的差異內(nèi)側(cè)髁更遠(yuǎn)內(nèi)側(cè)髁更遠(yuǎn)內(nèi)后髁更小內(nèi)后髁更小外側(cè)髁更近外側(cè)髁更近外后髁更大外后髁更大股骨內(nèi)外髁區(qū)別股骨內(nèi)外髁區(qū)別u脛骨關(guān)節(jié)面基本與長(zhǎng)軸垂直，但脛骨關(guān)節(jié)面基本與長(zhǎng)軸垂直，但生理情況下常表現(xiàn)出生理情況下常表現(xiàn)出3-5度

4、的內(nèi)翻；度的內(nèi)翻；并有一后傾角度，平均為并有一后傾角度，平均為10度。度。u內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)凹陷，外側(cè)脛骨平內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)凹陷，外側(cè)脛骨平臺(tái)凸起。其上的半月板增加了與股臺(tái)凸起。其上的半月板增加了與股骨髁的形合。骨髁的形合。脛骨近端解剖要點(diǎn)脛骨近端解剖要點(diǎn)1 1 前緣前緣2 2 腓關(guān)節(jié)面腓關(guān)節(jié)面3 3 半膜肌腱溝半膜肌腱溝4 4 髂脛束壓跡髂脛束壓跡5 5 骨間緣骨間緣6 6 脛骨外側(cè)髁脛骨外側(cè)髁7 7 外側(cè)面外側(cè)面8 8 內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)緣9 9 脛骨內(nèi)側(cè)髁脛骨內(nèi)側(cè)髁10 10 內(nèi)側(cè)面內(nèi)側(cè)面11 11 后面后面12 12 比目魚(yú)肌線比目魚(yú)肌線13 13 髁間隆起結(jié)節(jié)髁間隆起結(jié)節(jié)14 14 脛骨粗隆脛骨粗隆

5、15 15 垂線垂線脛骨近段骨性標(biāo)志（前、后）脛骨近段骨性標(biāo)志（前、后）脛骨近端解剖要點(diǎn)（前后方）脛骨近端解剖要點(diǎn)（前后方）1 1 前緣前緣2 2 髁間前區(qū)髁間前區(qū)3 3 腓關(guān)節(jié)面腓關(guān)節(jié)面4 4 半腱肌溝半腱肌溝5 5 骨間緣骨間緣6 6 外側(cè)緣外側(cè)緣7 7 外側(cè)面外側(cè)面8 8 內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)緣9 9 脛骨內(nèi)側(cè)髁脛骨內(nèi)側(cè)髁10 10 內(nèi)側(cè)面內(nèi)側(cè)面11 11 髁間后區(qū)髁間后區(qū)12 12 后面后面13 13 比目魚(yú)肌線比目魚(yú)肌線14 14 髁間隆起結(jié)節(jié)髁間隆起結(jié)節(jié)15 15 脛骨粗隆脛骨粗隆脛骨近段骨性標(biāo)志（內(nèi)、外、上）脛骨近段骨性標(biāo)志（內(nèi)、外、上）脛骨近端解剖要點(diǎn)（內(nèi)外側(cè)方）脛骨近端解剖要點(diǎn)（內(nèi)外側(cè)

6、方）脛骨結(jié)節(jié)與內(nèi)外徑中點(diǎn)的關(guān)系脛骨結(jié)節(jié)與內(nèi)外徑中點(diǎn)的關(guān)系上脛腓關(guān)節(jié)解剖上脛腓關(guān)節(jié)解剖上脛腓關(guān)節(jié)上脛腓關(guān)節(jié)脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)解剖差異脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)解剖差異內(nèi)側(cè)平臺(tái)內(nèi)外方向凹陷內(nèi)側(cè)平臺(tái)內(nèi)外方向凹陷外側(cè)平臺(tái)內(nèi)外方向凹陷外側(cè)平臺(tái)內(nèi)外方向凹陷外側(cè)平臺(tái)前后方向隆起外側(cè)平臺(tái)前后方向隆起圖解脛骨近端解剖要點(diǎn)圖解脛骨近端解剖要點(diǎn)l髕骨是人體最大的籽骨，完全被包裹在股四髕骨是人體最大的籽骨，完全被包裹在股四頭肌腱中。頭肌腱中。l從屈膝從屈膝35度度-135度度之間，髕骨與股骨滑車構(gòu)之間，髕骨與股骨滑車構(gòu)成關(guān)節(jié)。成關(guān)節(jié)。l從功能上來(lái)講，通過(guò)延長(zhǎng)力臂，髕骨起到了從功能上來(lái)講，通過(guò)延長(zhǎng)力臂，髕骨起到了充分發(fā)揮股四頭肌生物力

7、學(xué)功能的作用。另外充分發(fā)揮股四頭肌生物力學(xué)功能的作用。另外，髕骨也對(duì)膝前部提供了保護(hù)。，髕骨也對(duì)膝前部提供了保護(hù)。髕骨解剖要點(diǎn)髕骨解剖要點(diǎn)1 1 髕尖髕尖2 2 髕底髕底3 3 股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)面股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)面4 4 股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面5 5 垂直嵴垂直嵴髕骨骨性標(biāo)志髕骨骨性標(biāo)志髕骨解剖要點(diǎn)髕骨解剖要點(diǎn)髕股關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)解剖要點(diǎn)髕股關(guān)節(jié)解剖要點(diǎn)u髕骨的平均厚度在髕骨的平均厚度在23-25mm。u在髕骨置換中，截骨后的髕骨在髕骨置換中，截骨后的髕骨骨床至少需骨床至少需12-15mm厚，以減少厚，以減少髕骨骨床骨折的危險(xiǎn)。髕骨骨床骨折的危險(xiǎn)。u截骨后遺留骨床過(guò)厚也會(huì)增加截骨后遺

8、留骨床過(guò)厚也會(huì)增加髕骨所受的應(yīng)力，既可能引起骨髕骨所受的應(yīng)力，既可能引起骨折也會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。折也會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。髕骨厚度髕骨厚度u膝降動(dòng)脈膝降動(dòng)脈穿過(guò)股內(nèi)側(cè)肌，與穿過(guò)股內(nèi)側(cè)肌，與膝內(nèi)上動(dòng)膝內(nèi)上動(dòng)脈脈和和膝外上動(dòng)脈膝外上動(dòng)脈形成吻合。形成吻合。u在遠(yuǎn)側(cè)，在遠(yuǎn)側(cè)，脛前返動(dòng)脈脛前返動(dòng)脈起自脛前動(dòng)脈。起自脛前動(dòng)脈。前者上行與膝內(nèi)上動(dòng)脈、膝外上動(dòng)脈形前者上行與膝內(nèi)上動(dòng)脈、膝外上動(dòng)脈形成吻合。成吻合。 u其他所有的分支均來(lái)自其他所有的分支均來(lái)自腘腘動(dòng)脈動(dòng)脈，它是，它是股淺動(dòng)脈的終末支。股淺動(dòng)脈的終末支。膝關(guān)節(jié)血管解剖膝關(guān)節(jié)血管解剖膝關(guān)節(jié)血管解剖膝關(guān)節(jié)血管解剖膝關(guān)節(jié)血管解剖與切口的關(guān)系膝關(guān)節(jié)血管解剖與

9、切口的關(guān)系膝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)與髕骨血供膝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)與髕骨血供膝前軟組織淺、深層的血供膝前軟組織淺、深層的血供u膝關(guān)節(jié)依賴一組軟組織限制性結(jié)構(gòu)來(lái)維持穩(wěn)定和膝關(guān)節(jié)依賴一組軟組織限制性結(jié)構(gòu)來(lái)維持穩(wěn)定和發(fā)揮功能。發(fā)揮功能。u在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時(shí)，這些軟組織結(jié)構(gòu)可以攣縮也可在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時(shí)，這些軟組織結(jié)構(gòu)可以攣縮也可能松弛而失去限制作用。能松弛而失去限制作用。u術(shù)中操作需意識(shí)到這些軟組織結(jié)構(gòu)可以保持適當(dāng)術(shù)中操作需意識(shí)到這些軟組織結(jié)構(gòu)可以保持適當(dāng)?shù)钠胶?、維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和發(fā)揮膝關(guān)節(jié)的功能。的平衡、維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和發(fā)揮膝關(guān)節(jié)的功能。u在閉合切口前，需活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以檢查穩(wěn)定性和在閉合切口前，需活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以檢查穩(wěn)定性和軟

10、組織限制結(jié)構(gòu)的完整。軟組織限制結(jié)構(gòu)的完整。膝關(guān)節(jié)的軟組織膝關(guān)節(jié)的軟組織膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（前方）膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（前方）膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（后方）膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（后方）膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（關(guān)節(jié)內(nèi)前方觀）膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（關(guān)節(jié)內(nèi)前方觀）膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（關(guān)節(jié)內(nèi)后方觀）膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（關(guān)節(jié)內(nèi)后方觀）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織解剖膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織解剖膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織分三層。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織分三層。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)第一層：第一層：最表淺，由縫匠肌和筋膜組成。最表淺，由縫匠肌和筋膜組成。 股薄肌和半腱肌界于第一層于第二層之間。股薄肌和半腱肌界于第一層于第二層之間。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)內(nèi)

11、側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)第二層：第二層：中間層，為內(nèi)側(cè)副韌帶（中間層，為內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）淺層）淺層uMCL是限制外翻的主要結(jié)構(gòu)，起自股骨內(nèi)上髁，止于關(guān)節(jié)是限制外翻的主要結(jié)構(gòu)，起自股骨內(nèi)上髁，止于關(guān)節(jié)線下線下5-7cm，恰在鵝足腱深面。，恰在鵝足腱深面。 u MCL止點(diǎn)處較寬大。止點(diǎn)處較寬大。u在整個(gè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)過(guò)程中，淺層在整個(gè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)過(guò)程中，淺層MCL必須用拉鉤予以適當(dāng)必須用拉鉤予以適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)。的保護(hù)。u淺層淺層MCL的醫(yī)源性損傷可致關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)和的醫(yī)源性損傷可致關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)和TKA術(shù)后的早術(shù)后的早期失敗。期失敗。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)第三層：第三層：深層，為深層，為MCL深層和關(guān)

12、節(jié)囊深層和關(guān)節(jié)囊。 u深層深層MCL連結(jié)內(nèi)側(cè)半月板。連結(jié)內(nèi)側(cè)半月板。u在術(shù)中，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊時(shí)，該層總是被從在術(shù)中，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊時(shí)，該層總是被從骨膜下進(jìn)行分離（脛骨近側(cè)或脛骨內(nèi)側(cè)）骨膜下進(jìn)行分離（脛骨近側(cè)或脛骨內(nèi)側(cè)）。u分離分離 必須在骨面進(jìn)行，以避免橫行切斷必須在骨面進(jìn)行，以避免橫行切斷MCL淺層。淺層。u第1層與第2層在前方相互融合，如箭頭a所示；u第2層與第3層則在后方相互融合，如箭頭p所示G=股薄肌腱S=分離處SA=縫匠肌sm=半膜肌腱st=半腱肌腱膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)sartorius(st)gracilis(G)semimembranosus(SM)semitendi

13、nosus膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)韌帶韌帶在體在體MCLMCL在體在體MCLMCL內(nèi)側(cè)副韌帶分層內(nèi)側(cè)副韌帶分層MCLMCL與周圍軟組織關(guān)系與周圍軟組織關(guān)系第一層第一層：最淺層。由髂脛束、股二頭?。鹤顪\層。由髂脛束、股二頭肌和筋膜構(gòu)成。和筋膜構(gòu)成。第二層第二層：中間層。由外側(cè)支持帶和髕股：中間層。由外側(cè)支持帶和髕股韌帶構(gòu)成。韌帶構(gòu)成。第三層第三層：最深層。由弓形韌帶、外側(cè)副：最深層。由弓形韌帶、外側(cè)副韌帶（韌帶（LCL）和關(guān)節(jié)囊構(gòu)成。）和關(guān)節(jié)囊構(gòu)成。膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)uLCL起自股骨外上髁，止于腓骨小頭。起自股骨外上髁

14、，止于腓骨小頭。u與與MCL相比，相比，LCL與外側(cè)半月板和關(guān)節(jié)囊的與外側(cè)半月板和關(guān)節(jié)囊的連結(jié)不甚緊密。連結(jié)不甚緊密。u腘肌腱腘肌腱界于界于LCL和外側(cè)半月板之間。和外側(cè)半月板之間。u膝外下動(dòng)脈在膝外下動(dòng)脈在LCL深面，行外側(cè)半月板切除深面，行外側(cè)半月板切除時(shí)可能會(huì)遇到。時(shí)可能會(huì)遇到。外側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶在體在體LCLLCL在體在體LCLLCL 在在TKA中，膝關(guān)節(jié)后方甚少需要顯露中，膝關(guān)節(jié)后方甚少需要顯露。然而，有時(shí)需要對(duì)后方結(jié)構(gòu)行松解、。然而，有時(shí)需要對(duì)后方結(jié)構(gòu)行松解、或切除后方骨贅，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)或切除后方骨贅，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。而行這類手術(shù)時(shí)，需明確了解后范圍。而行這類手術(shù)時(shí)

15、，需明確了解后方相關(guān)結(jié)構(gòu)以避免損傷血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。方相關(guān)結(jié)構(gòu)以避免損傷血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。腘腘動(dòng)脈在動(dòng)脈在腘腘窩中央下行，恰在后關(guān)節(jié)囊窩中央下行，恰在后關(guān)節(jié)囊后方。而后方。而腘腘靜脈和靜脈和腘腘神經(jīng)位置更表淺，神經(jīng)位置更表淺，通常不會(huì)傷著。通常不會(huì)傷著。膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu)p后關(guān)節(jié)囊在近端止于股骨髁，在腓腸肌內(nèi)后關(guān)節(jié)囊在近端止于股骨髁，在腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭的深面。后關(guān)節(jié)囊可從股骨后髁的、外側(cè)頭的深面。后關(guān)節(jié)囊可從股骨后髁的骨面上剝離，以松解并平衡軟組織。一般不骨面上剝離，以松解并平衡軟組織。一般不推薦橫行切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，因?yàn)榭赡芪＜巴扑]橫行切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，因?yàn)榭赡芪＜澳N腘窩窩的神經(jīng)血管結(jié)

16、構(gòu)。的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。p后叉韌帶（后叉韌帶（PCL）恰行于后關(guān)節(jié)囊前方。）恰行于后關(guān)節(jié)囊前方。切除切除PCL時(shí)需倍加小心，以免穿破關(guān)節(jié)囊危時(shí)需倍加小心，以免穿破關(guān)節(jié)囊危及及腘腘窩內(nèi)血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。窩內(nèi)血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu)腘腘肌起自脛骨表面的后內(nèi)側(cè)，止于股骨外肌起自脛骨表面的后內(nèi)側(cè)，止于股骨外側(cè)髁。界于側(cè)髁。界于LCL和外側(cè)半月板之間。行關(guān)和外側(cè)半月板之間。行關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)在后外側(cè)能很容易地看到這一節(jié)置換術(shù)時(shí)在后外側(cè)能很容易地看到這一結(jié)構(gòu)。在某些病例，因軟組織平衡的需要結(jié)構(gòu)。在某些病例，因軟組織平衡的需要，可適當(dāng)松解該結(jié)構(gòu)。，可適當(dāng)松解該結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu)膝關(guān)

17、節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu)n前叉韌帶（前叉韌帶（ACL）起自外側(cè)股骨髁后內(nèi)）起自外側(cè)股骨髁后內(nèi)側(cè)，止于脛骨髁間前方。其作用是限制側(cè)，止于脛骨髁間前方。其作用是限制脛骨前移。脛骨前移。n后叉韌帶（后叉韌帶（PCL）：兩條交叉韌帶中更）：兩條交叉韌帶中更強(qiáng)大的一條。強(qiáng)大的一條。PCL起自股骨髁的前內(nèi)側(cè)起自股骨髁的前內(nèi)側(cè)，止于脛骨溝的后部，在關(guān)節(jié)軟骨遠(yuǎn)側(cè)，止于脛骨溝的后部，在關(guān)節(jié)軟骨遠(yuǎn)側(cè)。其作用是限制脛骨的后移。其作用是限制脛骨的后移。交叉韌帶交叉韌帶前交帶前交帶在體在體ACLACL后交叉韌帶后交叉韌帶在體在體PCLPCL交叉韌帶的走向交叉韌帶的走向ACL/PCLACL/PCL的緊張的緊張交叉韌帶的緊張與松弛

18、交叉韌帶的緊張與松弛交叉韌帶走向的變化交叉韌帶走向的變化在體半月板在體半月板圖解半月板及相關(guān)解剖圖解半月板及相關(guān)解剖1 1 前交叉韌帶前交叉韌帶2 2 板股前韌帶板股前韌帶3 3 腓骨頭尖腓骨頭尖4 4 股二頭肌腱股二頭肌腱5 5 脛腓上關(guān)節(jié)囊脛腓上關(guān)節(jié)囊6 6 外側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶7 7 股骨外側(cè)髁股骨外側(cè)髁8 8 脛骨外側(cè)髁脛骨外側(cè)髁9 9 外側(cè)半月板外側(cè)半月板10 10 股骨內(nèi)側(cè)髁股骨內(nèi)側(cè)髁11 11 脛骨內(nèi)側(cè)髁脛骨內(nèi)側(cè)髁12 12 內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)側(cè)半月板1313 腘肌腘肌14 14 后交叉韌帶后交叉韌帶15 15 板股后韌帶板股后韌帶16 16 內(nèi)側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶離體膝關(guān)節(jié)解剖（前）離

19、體膝關(guān)節(jié)解剖（前）膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu)膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu)1 1 前交叉韌帶前交叉韌帶2 2 板股前韌帶板股前韌帶3 3 腓骨頭尖腓骨頭尖4 4 股二頭肌腱股二頭肌腱5 5 脛腓上關(guān)節(jié)囊脛腓上關(guān)節(jié)囊6 6 外側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶7 7 股骨外側(cè)髁股骨外側(cè)髁8 8 脛骨外側(cè)髁脛骨外側(cè)髁9 9 外側(cè)半月板外側(cè)半月板10 10 股骨內(nèi)側(cè)髁股骨內(nèi)側(cè)髁11 11 脛骨內(nèi)側(cè)髁脛骨內(nèi)側(cè)髁12 12 內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)側(cè)半月板1313 腘肌腘肌14 14 后交叉韌帶后交叉韌帶15 15 板股后韌帶板股后韌帶16 16 內(nèi)側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶離體膝關(guān)節(jié)解剖（后）離體膝關(guān)節(jié)解剖（后）膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu)膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)軟

20、組織簡(jiǎn)易解剖膝關(guān)節(jié)軟組織簡(jiǎn)易解剖內(nèi)側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)側(cè)半月板外側(cè)半月板外側(cè)半月板前交叉韌帶前交叉韌帶后交叉韌帶后交叉韌帶膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu)小結(jié)膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu)小結(jié)ACL/PCLACL/PCL的作用的作用ACL防止脛骨過(guò)度前移防止脛骨過(guò)度前移PCL防止脛骨過(guò)度后移防止脛骨過(guò)度后移膝內(nèi)主要軟組織的功能膝內(nèi)主要軟組織的功能MCL/LCLMCL/LCL的作用的作用MCL防止脛骨過(guò)度外翻防止脛骨過(guò)度外翻LCL防止脛骨過(guò)度內(nèi)翻防止脛骨過(guò)度內(nèi)翻膝內(nèi)主要軟組織的功能膝內(nèi)主要軟組織的功能主要限制功能主要限制功能次要限制功能次要限制功能ACL脛骨前移脛骨前移脛骨內(nèi)旋脛骨內(nèi)旋PCL

21、脛骨后移脛骨后移脛骨外旋脛骨外旋MCL脛骨外翻脛骨外翻/內(nèi)旋內(nèi)旋脛骨前移脛骨前移LCL脛骨內(nèi)翻脛骨內(nèi)翻脛骨前脛骨前/后移后移四大韌帶功能總結(jié)四大韌帶功能總結(jié)膝內(nèi)主要軟組織的功能膝內(nèi)主要軟組織的功能膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)伸屈穩(wěn)定結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)伸屈穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 伸膝裝置是伸膝裝置是TKA中最重要的軟組織中最重要的軟組織結(jié)構(gòu)。伸膝裝置不全是結(jié)構(gòu)。伸膝裝置不全是TKA的禁忌癥。的禁忌癥。而足夠的手術(shù)顯露也需要移動(dòng)伸膝裝置而足夠的手術(shù)顯露也需要移動(dòng)伸膝裝置，同時(shí)又需保證盡可能減小伸膝裝置在，同時(shí)又需保證盡可能減小伸膝裝置在脛骨止點(diǎn)上所受到的張力。髕韌帶止點(diǎn)脛骨止點(diǎn)上所受到的張力。髕韌帶止點(diǎn)撕

22、脫或橫斷是撕脫或橫斷是TKA嚴(yán)重的并發(fā)癥，需盡嚴(yán)重的并發(fā)癥，需盡力避免。力避免。伸膝裝置伸膝裝置p伸膝裝置由四塊肌肉組成：股直肌、股外側(cè)肌、伸膝裝置由四塊肌肉組成：股直肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌和股中間肌。股內(nèi)側(cè)肌和股中間肌。p它們?cè)谶h(yuǎn)端組合形成一條肌腱它們?cè)谶h(yuǎn)端組合形成一條肌腱股四頭肌腱。股四頭肌腱。股四頭肌腱止于髕骨。在遠(yuǎn)端，髕韌帶起自髕骨下股四頭肌腱止于髕骨。在遠(yuǎn)端，髕韌帶起自髕骨下緣，止于脛骨結(jié)節(jié)。緣，止于脛骨結(jié)節(jié)。p股內(nèi)側(cè)肌斜頭（股內(nèi)側(cè)肌斜頭（vastus medialis obliquus, VMO）是股內(nèi)側(cè)肌的一個(gè)部分，是膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸）是股內(nèi)側(cè)肌的一個(gè)部分，是膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展時(shí)限制髕骨

23、向外側(cè)半脫位的主要結(jié)構(gòu)。因此在一展時(shí)限制髕骨向外側(cè)半脫位的主要結(jié)構(gòu)。因此在一些微創(chuàng)手術(shù)中刻意予以保留。些微創(chuàng)手術(shù)中刻意予以保留。伸膝裝置伸膝裝置股四頭肌解剖股四頭肌解剖伸膝肌伸膝肌股四頭肌股四頭肌圖解股四頭肌圖解股四頭肌股四頭肌各部分的作用方向股四頭肌各部分的作用方向所有所有TKA入路均涉及三個(gè)方面：入路均涉及三個(gè)方面：1，皮膚切口，皮膚切口2，切開(kāi)關(guān)節(jié)，切開(kāi)關(guān)節(jié)3，移動(dòng)伸膝裝置，移動(dòng)伸膝裝置TKATKA手術(shù)入路手術(shù)入路1，減少髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥，減少髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥2，加速股四頭肌功能的恢復(fù)，加速股四頭肌功能的恢復(fù)3，改善，改善TKA短期和長(zhǎng)期臨床效果短期和長(zhǎng)期臨床效果膝關(guān)節(jié)小切口的目的膝關(guān)節(jié)小切

24、口的目的常用的常用的TKATKA手術(shù)入路手術(shù)入路n適應(yīng)癥適應(yīng)癥：初次和翻修：初次和翻修TKA手術(shù)入路的黃金標(biāo)手術(shù)入路的黃金標(biāo)準(zhǔn)，可用于幾乎所有的關(guān)節(jié)置換手術(shù)準(zhǔn)，可用于幾乎所有的關(guān)節(jié)置換手術(shù)n禁忌癥禁忌癥：p 絕對(duì)禁忌癥：此前的手術(shù)疤痕阻止安全地絕對(duì)禁忌癥：此前的手術(shù)疤痕阻止安全地行髕旁內(nèi)側(cè)切口者行髕旁內(nèi)側(cè)切口者p 相對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重的膝外翻畸形或需行相對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重的膝外翻畸形或需行LCL重建者重建者常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：u實(shí)用的手術(shù)入路，為所有骨科醫(yī)生所熟悉實(shí)用的手術(shù)入路，為所有骨科醫(yī)生所熟悉u提供了廣泛的顯露和良好的術(shù)野提供了廣泛的顯露和良好的術(shù)野u充分考慮到了血管神經(jīng)解

25、剖充分考慮到了血管神經(jīng)解剖u如果伸膝裝置移動(dòng)困難，可方便地?cái)U(kuò)展成如果伸膝裝置移動(dòng)困難，可方便地?cái)U(kuò)展成股四頭肌瓣入路或行股四頭肌腱股四頭肌瓣入路或行股四頭肌腱V-Y成形術(shù)成形術(shù)常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：l當(dāng)需行外側(cè)松解時(shí)，有報(bào)告可發(fā)生髕骨當(dāng)需行外側(cè)松解時(shí)，有報(bào)告可發(fā)生髕骨缺血性壞死缺血性壞死l對(duì)股四頭肌腱的損傷較大，或術(shù)后早期對(duì)股四頭肌腱的損傷較大，或術(shù)后早期的股四頭肌腱功能康復(fù)訓(xùn)練有可能致髕骨的股四頭肌腱功能康復(fù)訓(xùn)練有可能致髕骨軌跡不良的發(fā)生率增高，或者慢性股四頭軌跡不良的發(fā)生率增高，或者慢性股四頭肌萎縮。肌萎縮。常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路皮膚切口皮膚切口u用記號(hào)筆標(biāo)出

26、髕骨的上緣、下緣、內(nèi)緣和外緣。確認(rèn)并標(biāo)記出脛骨結(jié)節(jié)。u屈膝位畫(huà)出膝前方切口線，該切口平直、在膝前中央。起自髕骨上緣4橫指，止于脛骨結(jié)節(jié)平面。在止點(diǎn)處，切口應(yīng)在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)而非脛骨結(jié)節(jié)表面。u在屈膝位切開(kāi)皮膚、皮下組織直達(dá)筋膜。u做出內(nèi)側(cè)和外側(cè)全層皮瓣，從而顯露伸膝裝置的近端和遠(yuǎn)端。常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)關(guān)節(jié)切開(kāi)關(guān)節(jié)u在屈膝位，確定切口上段內(nèi)的股四頭肌腱。u縱行切開(kāi)股四頭肌腱，使其內(nèi)側(cè)部分小于整個(gè)寬度的1/3，外側(cè)部分大于2/3。u繼續(xù)沿髕骨內(nèi)緣切開(kāi)關(guān)節(jié)。

27、依然在內(nèi)側(cè)保留小部分肌腱以供縫合。也可直接在髕骨表面切開(kāi)關(guān)節(jié)。u在遠(yuǎn)側(cè)繼續(xù)沿用上述方式切開(kāi)髕韌帶，直達(dá)脛骨結(jié)節(jié)。常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路移動(dòng)伸膝裝置移動(dòng)伸膝裝置u在完全伸膝位，在脛骨近端骨膜下剝離內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和深層MCL。內(nèi)側(cè)松解的程度依術(shù)前畸形的嚴(yán)重性而定，內(nèi)翻畸形越重需要的松解范圍越廣。緊貼骨面的骨膜下剝離可以避免醫(yī)源性損傷淺層MCL。u在伸膝位試行翻轉(zhuǎn)髕骨，并緩慢屈膝。在屈膝過(guò)程中特別要注意遠(yuǎn)側(cè)的髕韌帶止點(diǎn)。如有任何張力過(guò)度的表現(xiàn)，停止屈膝。必須盡力避免髕韌帶的撕脫。常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)

28、髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路如果髕骨無(wú)法安全翻轉(zhuǎn)：如果髕骨無(wú)法安全翻轉(zhuǎn)：# 清除所有脛骨、股骨內(nèi)外側(cè)的骨贅清除所有脛骨、股骨內(nèi)外側(cè)的骨贅# 在股骨遠(yuǎn)端將股四頭肌移向外側(cè)在股骨遠(yuǎn)端將股四頭肌移向外側(cè)# 沿脛骨近端外側(cè)作松解，但需注意保留髕韌帶沿脛骨近端外側(cè)作松解，但需注意保留髕韌帶止點(diǎn)止點(diǎn)# 為了安全、充分地翻轉(zhuǎn)髕骨，必要時(shí)可作股四為了安全、充分地翻轉(zhuǎn)髕骨，必要時(shí)可作股四頭肌瓣、頭肌瓣、V-Y股四頭肌移行、脛骨結(jié)節(jié)截骨、或股四頭肌移行、脛骨結(jié)節(jié)截骨、或股骨層樣截骨。股骨層樣截骨。# 先行髕骨截骨，用金屬圓片保護(hù)截面，向外半先行髕骨截骨，用金屬圓片保護(hù)截面，向外半脫位髕骨而不是翻轉(zhuǎn)

29、，在微創(chuàng)脫位髕骨而不是翻轉(zhuǎn)，在微創(chuàng)TKA中甚為流行。中甚為流行。常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路u切除內(nèi)、外側(cè)半月板和切除內(nèi)、外側(cè)半月板和ACL，PCL的切除視所用假體而定。清除的切除視所用假體而定。清除所有的遺留骨贅。所有的遺留骨贅。u完成完成TKA常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路u標(biāo)準(zhǔn)的髕旁內(nèi)側(cè)入路可縮短切標(biāo)準(zhǔn)的髕旁內(nèi)側(cè)入路可縮短切口以滿足微創(chuàng)口以滿足微創(chuàng)TKA的需求的需求# 切口自髕骨上緣至脛骨結(jié)節(jié)切口自髕骨上緣至脛骨結(jié)節(jié)# 關(guān)節(jié)切口向上累及股四頭肌腱僅關(guān)節(jié)切口向上累及股四頭肌腱僅2-3cm，髕骨向外半脫位而非翻轉(zhuǎn)，髕骨向外半脫位而非翻轉(zhuǎn)# 微創(chuàng)髕旁內(nèi)側(cè)切口可方便地延伸為微創(chuàng)髕旁內(nèi)側(cè)切口

30、可方便地延伸為標(biāo)準(zhǔn)的髕旁內(nèi)側(cè)入路標(biāo)準(zhǔn)的髕旁內(nèi)側(cè)入路小切口髕旁內(nèi)側(cè)入路小切口髕旁內(nèi)側(cè)入路u1991年由年由Hofmann首創(chuàng)，作為不累及股四頭肌首創(chuàng)，作為不累及股四頭肌的一種膝關(guān)節(jié)入路的一種膝關(guān)節(jié)入路u適應(yīng)癥適應(yīng)癥：在選擇恰當(dāng)?shù)牟±?，?biāo)準(zhǔn)或微創(chuàng)的股：在選擇恰當(dāng)?shù)牟±?，?biāo)準(zhǔn)或微創(chuàng)的股內(nèi)側(cè)肌下入路可用于初次內(nèi)側(cè)肌下入路可用于初次TKAu禁忌癥禁忌癥：# 絕對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、膝關(guān)節(jié)翻修、絕對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、膝關(guān)節(jié)翻修、膝關(guān)節(jié)開(kāi)放手術(shù)史、亞洲膝關(guān)節(jié)外翻畸形、有可能膝關(guān)節(jié)開(kāi)放手術(shù)史、亞洲膝關(guān)節(jié)外翻畸形、有可能發(fā)生皮膚壞死者發(fā)生皮膚壞死者# 相對(duì)禁忌癥：肥胖、股骨較短、大腿肌肉發(fā)達(dá)相

31、對(duì)禁忌癥：肥胖、股骨較短、大腿肌肉發(fā)達(dá)股內(nèi)側(cè)肌下小切口股內(nèi)側(cè)肌下小切口優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： # 一種完全不累及股四頭肌腱的入路一種完全不累及股四頭肌腱的入路 # 可有效減輕術(shù)后疼痛，改進(jìn)術(shù)后股四頭肌功能可有效減輕術(shù)后疼痛，改進(jìn)術(shù)后股四頭肌功能 # 可減少對(duì)外側(cè)松解的需求，有利于改善髕骨軌跡可減少對(duì)外側(cè)松解的需求，有利于改善髕骨軌跡 # 術(shù)后康復(fù)、功能恢復(fù)較迅速，可提高患者的滿意術(shù)后康復(fù)、功能恢復(fù)較迅速，可提高患者的滿意度度股內(nèi)側(cè)肌下小切口股內(nèi)側(cè)肌下小切口缺點(diǎn)缺點(diǎn) # 對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高 # 無(wú)法翻轉(zhuǎn)髕骨無(wú)法翻轉(zhuǎn)髕骨 # 無(wú)法采用股四頭肌瓣或無(wú)法采用股四頭肌瓣或V-Y移行等方法延長(zhǎng)切口移行等方法延長(zhǎng)切口 # 術(shù)野顯露略差，特別是外