婦科惡性腫瘤治療中對(duì)淋巴處理的幾點(diǎn)建議

1、婦科惡性腫瘤治療中對(duì)淋巴處理的幾點(diǎn)建議作者：王新莉單位：河南省信陽(yáng)市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科【關(guān)鍵詞】婦科惡性腫瘤 淋巴婦科惡性腫瘤常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式是淋巴轉(zhuǎn)移。淋巴有無(wú)轉(zhuǎn)移是 影響預(yù)后和復(fù)發(fā)的重耍因素之一，淋巴轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者5年生存率明 顯低于陰性者。目前，多數(shù)已將淋巴清掃術(shù)常規(guī)列入廣泛手術(shù)或 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)范圍，但有時(shí)術(shù)屮也不能明確淋巴系統(tǒng)是否已有 轉(zhuǎn)移灶，因此，淋巴清掃術(shù)帶有相當(dāng)盲目性，沒(méi)有轉(zhuǎn)移的淋巴組 織也一律被清除，而且，凡術(shù)后病理檢查淋巴轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者，還需 加用體外放療。大樣本量臨床觀察說(shuō)明，同樣期別的患者可有不同的臨床表 現(xiàn)，如宮頸癌、卵巢癌等惡性腫瘤早期（i期）患者可以有0% 12 %發(fā)生淋巴

2、轉(zhuǎn)移;而晚期（iii期）患者有30 %左右不發(fā)生淋巴 轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)i期患者全部行淋巴清掃術(shù)是否合適？對(duì)iii期患 者行淋巴清掃術(shù)的治療意義又有多大？我們是否應(yīng)考慮治療惡 性腫瘤時(shí)對(duì)淋巴系統(tǒng)的傳統(tǒng)處理方式應(yīng)當(dāng)有所改變？是否應(yīng)該 在治療中考慮到保護(hù)患者機(jī)體免疫功能的重要性。但遺憾的是， 目前淋巴清掃術(shù)的位置越做越高，術(shù)后放、化療強(qiáng)度越來(lái)越大， 造成副作用增加、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重、免疫力和生活質(zhì)量下降，但生 存率并未明顯提高的惡性循環(huán)。1-21傳統(tǒng)治療方法目前所有手術(shù)、放療及常規(guī)化療對(duì)婦科惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的 療效均不佳，總之是弊大于利，得不償失。理由如下:凡淋巴 清掃術(shù)后，只要有1個(gè)淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，全部

3、都要補(bǔ)充放療，但 手術(shù)后再加放療者副作用大。凡淋巴清掃術(shù)后病理檢查淋巴結(jié) 陽(yáng)性并加以放療者預(yù)后均較淋巴結(jié)陰性者明顯差，也就是說(shuō)，只 要是淋巴結(jié)陽(yáng)性病例，淋巴清掃與否其預(yù)后沒(méi)有差別。多數(shù)學(xué) 者報(bào)道，早期惡性腫瘤可不用淋巴清掃術(shù)，因?yàn)椴挥绊懮媛剩?而且淋巴清掃組術(shù)后病率增加。同樣，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腫瘤細(xì) 胞減滅術(shù)后殘留灶直徑≥2cm者，淋巴清掃術(shù)沒(méi)有意義，不僅 手術(shù)危險(xiǎn)性大、增加術(shù)后病率和嚴(yán)重并發(fā)癥,而且不提高生存率。 總之，對(duì)淋巴的處理，早期惡性腫瘤不需要，晚期又沒(méi)有意義， 還有風(fēng)險(xiǎn)。因此，非常有必要尋找一種有效的治療淋巴轉(zhuǎn)移的方 法和途徑。2腹膜后淋巴化療淋巴系統(tǒng)是保護(hù)機(jī)體免疫功

4、能的第一站，是機(jī)體的重要免疫 器官，它能阻止惡性腫瘤的擴(kuò)散，也最容易受到惡性腫瘤細(xì)胞的 攻擊。因此，對(duì)待淋巴系統(tǒng)既不能不分早晚一律徹底清除（破壞 防御），也不能對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移灶保留姑息，任其擴(kuò)散。在惡性腫瘤 早期，盡力保留完整的淋巴系統(tǒng)，從而保護(hù)免疫力不受損傷。對(duì)已經(jīng)較廣泛受累的淋巴結(jié)群特別是腹主動(dòng)脈旁增大的淋巴結(jié) 應(yīng)認(rèn)識(shí)到，此時(shí)患者的免疫力已大大降低。淋巴結(jié)已不能阻擋惡 性腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移，應(yīng)視為“cat is out of the bag （從口袋中跑出的貓，意指無(wú)法尋找）”,其他遠(yuǎn)處很可能 已有轉(zhuǎn)移,此時(shí)手術(shù)或放:丿?已很難徹底清除受累淋巴結(jié),女1

5、1 f術(shù) 中弄破已轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，可使惡性腫瘤細(xì)胞廣泛種植于創(chuàng)面或切 口，并很可能造成進(jìn)一步擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。在這種情況下，應(yīng)考慮如 何既對(duì)已受累淋巴結(jié)不因手術(shù)操作而擴(kuò)散，又對(duì)其進(jìn)行有效的治 療;同時(shí)，對(duì)未受累的淋巴結(jié)避免受到損傷或可逆性回復(fù)其正常 功能。因此，尋找有效、低毒的淋巴化療方案和途徑就非常重要。 我們經(jīng)過(guò)探索，找到了盆腔腹膜外間隙作為給藥途徑的可能性， 盆腔腹膜外間隙位于腹后壁與腹膜壁層之間，骼總、骼外、骼內(nèi) 動(dòng)、靜脈以及與血管相伴行的各組淋巴結(jié)，均位于此間隙，在此 間隙注入抗腫瘤藥物，可直接到達(dá)淋巴床，使淋巴結(jié)、淋巴叢、 淋巴管浸泡于抗腫瘤藥液之中，通過(guò)淋巴管的自主運(yùn)動(dòng)等方式， 可使抗腫

6、瘤藥物進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，并集屮在淋巴結(jié)屮形成高濃度 藥液，起到對(duì)淋巴結(jié)中惡性腫瘤細(xì)胞化療的作用。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和隨后的臨床研究（共159例）證實(shí)，盆腔腹 膜外置管注藥，其藥物擴(kuò)散而積能到達(dá)包括盆腔骼內(nèi)、外血管區(qū), 閉孔區(qū)以及骼總血管區(qū)范圍，完全符合婦科腫瘤可能轉(zhuǎn)移的淋巴 區(qū)域的范圍，并進(jìn)一步證明單次給藥和多次重復(fù)給藥的給藥側(cè)各 組淋巴結(jié)中所含夯物濃度比對(duì)照未給夯側(cè)的淋巴結(jié)內(nèi)濃度高 20110倍，且淋巴結(jié)內(nèi)藥物濃度半衰期長(zhǎng)達(dá)1521h,并觀察 到藥物自行向上引流至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和對(duì)側(cè)淋巴結(jié)，病理檢 查觀察到注藥側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的惡性腫瘤細(xì)胞有明顯變性壞死 匯聚，對(duì)照側(cè)未見(jiàn)明顯變化。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹膜外注

7、藥后，藥物 進(jìn)入血液循環(huán)速度慢、量少，血漿屮藥物濃度很低，6h后已不 能檢出，而且清除快，故全身毒副作用小。臨床研究比較了腹腔 化療和盆腹膜外置管化療后淋巴結(jié)中的藥物濃度，結(jié)果表明，腹 膜后置管重復(fù)給藥，其盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的藥物濃 度和維持時(shí)間分別是腹腔化療的66106倍和76119倍。盆腹 膜外置管方法，可于術(shù)前穿刺置管或手術(shù)結(jié)束前，在后腹膜將特 制導(dǎo)管置于骼血管分叉處。術(shù)后用藥可與其他全身或腹腔化療同 時(shí)應(yīng)用。2-3盆腹膜外置管化療的重要意義還在于：對(duì)于淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn) 移的病例，化療無(wú)明顯副作用。個(gè)別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，在治 療轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的同時(shí)，可保留完整的淋巴免疫系統(tǒng)。如果腹主

8、動(dòng)脈旁淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，意味著可能更高或其他部位的淋巴結(jié)也 為陽(yáng)性，這時(shí)淋巴清掃術(shù)已不可能，放療的副作用又很大，但仍 可進(jìn)行腹膜后淋巴化療。某些患者的盆腔淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁 淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移后長(zhǎng)人成團(tuán)塊狀，與腹主動(dòng)脈或下腔靜脈緊密粘 連或浸潤(rùn)，使淋巴清掃術(shù)不能進(jìn)行或十分困難，但如用腹膜后置 管行淋巴化療仍有一定療效。盆腹膜后置管行淋巴化療的優(yōu)點(diǎn)：已證實(shí)，腹膜后淋巴化 療后，腹膜后各組淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)內(nèi)藥物濃度為全身 或腹腔用藥的10100倍，對(duì)淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤細(xì)胞的 作用明顯。早期惡性腫瘤患者，大部分無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移，置管行淋 巴化療，可保持正常淋巴系統(tǒng)的完整性;少數(shù)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)接受 高濃

9、度藥物化療后，可以起到有效地殺滅惡性腫瘤細(xì)胞的作用， 并使無(wú)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生，淋巴細(xì)胞數(shù)增加， 但化療停止后可恢復(fù)正常功能。晚期惡性腫瘤患者，多數(shù)淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移固定，淋巴化療可避免手術(shù)創(chuàng)傷、出血危險(xiǎn)及其他并發(fā)癥, 轉(zhuǎn)移灶接受高濃度化療藥物有一定療效。如果腹主動(dòng)脈旁淋巴 結(jié)已經(jīng)受累，更高的其他部位的淋巴結(jié)也可能轉(zhuǎn)移，手術(shù)已無(wú)法 施行；同樣，此時(shí)放療的副作用也會(huì)更加嚴(yán)重。但腹膜外置管行 淋巴化療可使藥液廣泛滲入淋巴系統(tǒng)而且自行引流至腹主動(dòng)脈 旁（腰淋巴結(jié)）或更高部位，并保持藥物高濃度，這是手術(shù)不可 能達(dá)到的部位。已證明，藥物在淋巴結(jié)中不僅濃度高，而且保 留時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)在血液中藥物濃度

10、極低，且清除率快，呈現(xiàn)高效 低毒。操作簡(jiǎn)便、安全易行，所有醫(yī)院均可施行。最后，在婦科惡性腫瘤治療中對(duì)盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的 處理建議如下。探查時(shí)要輕柔:不可為證實(shí)增大的淋巴結(jié)是否 轉(zhuǎn)移而反復(fù)揉搓，壓迫淋巴結(jié)，從而促進(jìn)術(shù)中轉(zhuǎn)移。對(duì)個(gè)別增大 但尚可活動(dòng)，疑有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，探查時(shí)應(yīng)仔細(xì)輕柔，切除時(shí)應(yīng) 保持包膜完整并送活檢，務(wù)必避免轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)破碎，切斷的淋 巴管可結(jié)扎或燒灼封閉。i期惡性腫瘤的處理:可不行淋巴清 掃術(shù)，保持淋巴系統(tǒng)的完整性，建議于關(guān)腹前安放盆腹膜后導(dǎo)管, 如術(shù)后經(jīng)b超、ct、mri或正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（pet）檢查 疑有淋巴轉(zhuǎn)移者，可手術(shù)后實(shí)施腹膜后淋巴化療。ii期惡性腫 瘤（宮

11、頸癌、卵巢癌）的處理：約30 %50 %已有淋巴轉(zhuǎn)移，清 除臨床可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)后，建議在關(guān)腹前安放盆腹膜后導(dǎo)管 以準(zhǔn)備術(shù)后實(shí)施腹膜后淋巴化療。iii期惡性腫瘤（卵巢癌）的 處理：iii期患者或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘留灶直徑2cni者，均不 做淋巴清掃術(shù)，建議腹膜后置管術(shù)后行腹膜后淋巴化療。成團(tuán)、 固定淋巴結(jié)的處理:成團(tuán)固定在血管特別是靜脈周圍的淋巴結(jié)， 不能手術(shù)，建議關(guān)腹前安放盆腹膜后導(dǎo)管以準(zhǔn)備術(shù)后實(shí)施腹膜 后淋巴化療。1-63結(jié)論對(duì)卵巢癌晚期病例不主張?jiān)谀[瘤細(xì)胞減滅術(shù)時(shí)進(jìn)行淋巴清 掃術(shù)而選擇在二探術(shù)時(shí)完成。同時(shí)建議，首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后 放置腹膜后淋巴化療導(dǎo)管，術(shù)后施行淋巴化療，待二探術(shù)時(shí)再檢

12、 查淋巴結(jié)情況以確定是否需要行淋巴清掃術(shù)。淋巴化療的效果可 用b超、紅外線掃描、ct、mri或pet等方法檢測(cè)評(píng)定，其療 效當(dāng)為更多的臨床研究驗(yàn)證?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1曹瀾 主編.婦科腫瘤學(xué).北京:北京擊版社,1998, 647652<p>2 malcolm c. gynecologic oncology. 2nd.edition : churchill livingstone, 1992：703<p>3高永良，于愛(ài)軍，陳魯，等.盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)用于子宮內(nèi)膜 癌治療的探討.屮華婦產(chǎn)科雜志，2000, 35:2642266<p>4calais g, descamps p , vitu l , et al. is lymphadenectomy useful in the treatment of endometrial carcinoma gynecol oncol, 1