整體護(hù)理病歷

1、整 體 護(hù) 理 病 歷 一、病人入院評(píng)估單 住院號(hào)：科別床號(hào)姓名性別年齡民族職業(yè)婚否文化程度地址入院時(shí)間入院方式：步行 扶行 平車 輪椅 背/抱入 入院診斷：主管醫(yī)生：責(zé)任護(hù)士：簡要病史：過 敏 史：無 青霉素 鏈霉素 磺胺類 其他：生命體征：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg神 志：清醒 嗜睡 昏睡 意識(shí)模糊 淺昏迷 深昏迷呼 吸：平穩(wěn) 困難 端坐呼吸 咳嗽：有 無皮 膚：正常 蒼白 紫紺 黃染 水腫褥 瘡：無 部位： 面積 分度：度 度 度生活習(xí)慣：飲食 嗜好 睡眠 大便： 次/日 小便： 次/日情 緒：開朗 悲哀 易激動(dòng) 焦慮 恐懼 憂郁 敵意 無反應(yīng)自理能力：自理 需幫助 完全

2、依靠他人口腔黏膜：正常 充血 潰瘍 糜爛對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：完全認(rèn)識(shí) 部分認(rèn)識(shí) 不知住院顧慮：無 經(jīng)濟(jì)顧慮 其他家屬對(duì)病人健康態(tài)度：重視 忽視 放棄?？茩z查： 第1頁 注：此單病人入院24小時(shí)完成說明：整體護(hù)理病歷（定稿）是輪轉(zhuǎn)生根據(jù)護(hù)士長修改后的內(nèi)容進(jìn)行整改并重新書寫。三、護(hù) 理 計(jì) 劃 單科別： 姓名： 床號(hào)： 診斷： 住院號(hào)：日期時(shí)間P及相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)I解決日期O簽名第4頁三、護(hù) 理 計(jì) 劃 單科別： 姓名： 床號(hào)： 診斷： 住院號(hào)：日期時(shí)間P及相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)I解決日期O簽名第5頁三、護(hù) 理 計(jì) 劃 單科別： 姓名： 床號(hào)： 診斷： 住院號(hào)：日期時(shí)間P及相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)I解決日期O簽名第6頁

3、三、護(hù) 理 計(jì) 劃 單科別： 姓名： 床號(hào)： 診斷： 住院號(hào)：日期時(shí)間P及相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)I解決日期O簽名第7頁四、疾 病 健 康 宣 教科別： 姓名： 床號(hào)： 診斷： 住院號(hào)：日期宣 教 內(nèi) 容方法效果護(hù)士簽名書面講解看錄像了解基本掌握掌握第8頁四、疾 病 健 康 宣 教科別： 姓名： 床號(hào)： 診斷： 住院號(hào)：日期宣 教 內(nèi) 容方法效果護(hù)士簽名書面講解看錄像了解基本掌握掌握第9頁五、病人出院評(píng)估及指導(dǎo)單科別： 姓名： 床號(hào)： 出院診斷： 住院號(hào)：入院時(shí)間： 出院時(shí)間： 住院天數(shù)治療結(jié)果：痊愈 好轉(zhuǎn) 死亡 自動(dòng)出院護(hù)理小結(jié)：簽名：出院指導(dǎo)：1、營養(yǎng)：膳食 限制2、藥物：向患者交待清楚藥物劑量、時(shí)間、用法、注意事項(xiàng)及作用藥 物 名 稱劑 量時(shí) 間用 法注 意 事 項(xiàng) 及 藥 物 作 用 3、活動(dòng)與休息4、特別指導(dǎo)：（1）如出現(xiàn)下列癥狀需要及