附睪血腫病歷模板

1、-作者xxxx-日期xxxx附睪血腫病歷模板【精品文檔】患者李明，男性，27歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主因：右側(cè)睪丸腫脹疼痛1周，加重3天。于2017-12-15 09:49以“睪丸血腫（右側(cè)）”收住入院。一、病例特點：1.病史：患者自述于入院前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)睪丸腫脹疼痛，尤其在活動、勞累后疼痛加重，同時伴有陰囊部牽涉痛，自行口服阿莫西林膠囊、毛巾熱敷、在家休息后癥狀未見明顯緩解，為進一步診斷治療，患者今日來我院住院治療，門診查雙側(cè)睪丸彩超示：右側(cè)睪丸血腫。癥狀見：右側(cè)附睪腫脹，有淤青，為系統(tǒng)治療，遂以“睪丸血腫”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，無頭暈及頭痛、無胸悶及心慌、偶有咳嗽及咳痰，

2、無腹痛及腹瀉，大小便正常，睡眠欠佳，飲食欠佳。2.查體：T:36.5 P:60次/分 R：16次 BP:110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，自動體位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查體合作，對答切題。舌淡紅，苔厚膩，脈滑。全身皮膚溫度、濕度正常，彈性可，全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及瘀點、瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，無包塊，無壓痛，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓居中，直徑約，對光反射靈敏。雙耳聽力正常，外耳道無溢液，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，無鼻阻鼻扇，鼻腔通暢，無分泌物，副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇紅潤，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流

3、征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙肺呼吸動度一致，胸式呼吸為主，無胸膜摩擦音及皮下捻發(fā)感，語顫無增強及減弱，叩診呈清音，肺下界和肝濁音界正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1厘米處，未捫及震顫，心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未見異常周圍血管征。腹平，未見腹壁靜脈顯露及腸型蠕動波，全腹軟，中上腹、臍周壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音3-5次/分。脊柱四肢未見畸形，四肢活動自如。右側(cè)附睪腫脹，有淤青。生理反射存在，病理征未引出。3.?？魄闆r：T:36.5 P:60次

4、/分 R：16次 BP:110/70mmHg，心肺腹（-），右側(cè)附睪腫脹，有淤青。生理反射存在，病理征未引出。4.輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細胞9.10*10*9/L，淋巴細胞比率64.0%，中性細胞比率31.0%，紅細胞6.53*12/L，血紅蛋白204.0g/L,血小板計數(shù)248*10*9/L.2.尿常規(guī)示：Vc+1。3.心電圖示：竇性心律56次/分，大致正常心電圖。4.睪丸彩超：右側(cè)睪丸血腫。二、擬診討論：1.初步診斷： 睪丸血腫（右側(cè)）2.診斷依據(jù)： (1) 患者李明，男性，27歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主因：右側(cè)睪丸腫脹疼痛1周，加重3天。于2017-12-15 09:49以“睪丸血腫（

5、右側(cè)）”收住入院。 (2)體查：T:36.5 P:60次/分 R：16次 BP:110/70mmHg，心肺腹（-），右側(cè)附睪腫脹，有淤青。生理反射存在，病理征未引出。 (3)輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細胞9.10*10*9/L，淋巴細胞比率64.0%，中性細胞比率31.0%，紅細胞6.53*12/L，血紅蛋白204.0g/L,血小板計數(shù)248*10*9/L.2.尿常規(guī)示：Vc+1。3.心電圖示：竇性心律56次/分，大致正常心電圖。4.睪丸彩超：右側(cè)睪丸血腫。3.鑒別診斷：（1）睪丸腱鞘積液：體格檢查腫塊有囊性感質(zhì)韌有彈性，透光試驗（+），必要時CT給予鑒別診斷。（2）急性附睪炎:病人一般有惡寒及發(fā)熱癥狀，局部疼痛較重，并累及輸精管，常伴有白細胞增高。三、診療計劃：1.檢查項目： (1)血常規(guī)，尿常規(guī)。 (2)心電圖。 (3