臨床輸血管理實施細則

1、臨床輸血管理實施細則iii第一條為了規(guī)范、指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、合理用血，根據(jù) 獻血法）和醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸 血技術(shù)規(guī)范、xx市獻血條例制定我院臨床輸血管理實 施細則。第二條血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費， 杜絕不必要的輸血。臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸 血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)， 包括成分輸血和自體輸血等。積極宣傳無償獻血和互助獻血。第三條院長作為第一責(zé)任人，用血管理委員會和醫(yī)務(wù)科 履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作，輸血科負責(zé)臨床用血的 技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用 血措施的執(zhí)行。第四條醫(yī)務(wù)科每季度對各臨床科室及醫(yī)師合

2、理用血情 況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人業(yè)績考核 與用血權(quán)限的認定。定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進輸血 工作的機制。第二章輸血申請 第五條臨床醫(yī)師根據(jù)病情或檢測指標(biāo)評估病人輸血指 征，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)合理用血。申請輸血應(yīng) 由主治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由上級醫(yī)師核準(zhǔn) 簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。 臨床用全血或紅細胞超過1600ml履行報批手續(xù)，需要科室 主任簽名和輸血科主任會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；緊急用血 必須履行補辦報批手續(xù)。第六條決定輸血治療前，主治醫(yī)師應(yīng)向患者、近親屬或 委托人充分說明使用血與血制品的必要性使用的風(fēng)險和利 弊及可選擇的

3、其他辦法，并記錄在病歷中。特殊情況下的緊 急輸血參照相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。(1) 取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療知 情同意書”。(2) 同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。(3) 同意書中可明確同意輸血次數(shù)。(4) 輸血治療知情同意書入病歷保存。(5) 無近親屬簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者 最大利益原則決定輸血治療，并報醫(yī)務(wù)科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、 備案，并記入病歷。第七條術(shù)前自身貯血由輸血科負責(zé)采血和貯血，主治醫(yī) 師負責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性 等容性血液稀釋.術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī) 療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負責(zé)實施.第八條親友互助獻血由主治醫(yī)師

4、等對患者家屬進行動 員，在輸血科填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采 血點(室)無償獻血，由血站進行血液的初、復(fù)檢，并負責(zé) 調(diào)配合格血液.第九條患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由主治 醫(yī)師申請，輸血科或有關(guān)科室參加制定治療方案并負責(zé)實施, 由輸血科和主治醫(yī)師負責(zé)患者治療過程的監(jiān)護。第十條對于rh(d)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自 身輸血、同型輸血或配合型輸血。第一條新生兒溶血病如需要換血療法的，由主治醫(yī)師 申請，經(jīng)上級醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意， 由血站和醫(yī)院輸血科提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師實施。第三章受血者血樣采集與送檢第十二條新入院患者，除確定不輸血患者必須進行

5、輸血 前的檢查，包括血型鑒定、抗體篩查和輸血前傳染性指標(biāo)檢 查（乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體）。各項 目開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。第十三條確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo) 簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、 血型和診斷，采集血樣。第十四條由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血 申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。第四章交叉配血第十五條受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。第十六條輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者abo血型（正、反定型），并 常規(guī)檢查患者rh （d）血型（急診搶救患者緊急輸血時r

6、h （d）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血.第十七條凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等 患者，應(yīng)進行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應(yīng)abo血 型同型輸注。第十八條凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗操作規(guī) 程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接 受多次輸血者。第十九條兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對； 一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果.第五章血液入庫、核對、貯存第二十條全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對 驗收內(nèi)容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否 合格，標(biāo)簽

7、填寫是否清楚齊全（供血機構(gòu)名稱及其許可證號、 供血者條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血 液成分的制備日期及時間、有效期及時間、血袋編號/條形碼, 儲存條件）等.第二條輸血科要認真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā) 的登記，有關(guān)資料需保存十年。第二十二條按a、b、0、ab血型將全血、血液成分分別 貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯 的標(biāo)識。當(dāng)貯血冰箱的溫度報警裝置發(fā)出報警信號時，要立 即檢查原因，及時解決并記錄。第二十三條貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其他物品；每周消毒一 次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每季度一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90mm） 細菌生長菌落8cfu / 10分鐘或200cfu /

8、 m3為合格。第六章發(fā)血第二十四條配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。第二十五條取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、 性別、病案號、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果， 以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā) 出。第二十六條凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：1. 標(biāo)簽破損，字跡不清；2. 血袋有破損、漏血；3. 血液中有明顯凝塊；4. 血漿呈乳糜狀或暗灰色；5. 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6. 未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出 現(xiàn)溶血：7. 紅細胞層呈紫紅色；8. 過期或其他須查證的情況。第二十七條血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6

9、6;c冰箱，至少7天.以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。第二十八條血液發(fā)出后不得退回。第七章輸血第二十九條輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告 單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色 是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。第三十條輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床 旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型等，確 認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器 進行輸血。第三十一條取回的血應(yīng)盡快輸用，（30分鐘內(nèi)要給病人 輸上，4小時內(nèi)應(yīng)輸完）不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的 成分輕輕混勻.避免劇烈震蕩.血液內(nèi)不得加入其他藥物, 如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水.第三十二條輸血前后用

10、靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管 道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜 脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。第三十三條輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出 現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理:1. 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路;2. 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。第三十四條疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即 停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上 級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1. 核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄：2. 核

11、對受血者及供血者abo血型、rh(d)血型。用保存 于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血 袋中血樣，重測abo血型、rh(d)血型、不規(guī)則抗體篩選及交 叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；3. 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察 血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4. 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游 離血紅蛋白含量、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價, 如發(fā)觀特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；5. 如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌 學(xué)檢驗；6. 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白：7. 必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含 量。第三十五條輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項 填寫患者輸血反應(yīng)回報單，記錄在病歷中。并返還輸