老年患者術(shù)后譫妄的護(hù)理干預(yù)

老年患者術(shù)后譫妄的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容

術(shù)后譫妄的概念發(fā)病原因臨床表現(xiàn)及分型評(píng)估工具及應(yīng)用術(shù)后譫妄的護(hù)理干預(yù)譫妄的概念譫妄是一種急性暫時(shí)性腦功能異常，常在數(shù)小時(shí)至數(shù)天之內(nèi)發(fā)生，以注意力和認(rèn)知功能障礙、意識(shí)水平和精神活動(dòng)改變、幻視幻聽和睡眠-覺醒周期紊亂為特征，病情往往在短時(shí)間內(nèi)呈波動(dòng)性變化。術(shù)后譫妄的概念術(shù)后譫妄是指病人在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄。術(shù)后譫妄與病人的預(yù)后惡化有關(guān)，例如住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院花費(fèi)增加、認(rèn)知功能障礙、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加。據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道，譫妄是老年患者的主要術(shù)后不良事件，發(fā)生率為5%-50%。譫妄評(píng)估工具全球使用最廣泛公認(rèn)的譫妄篩查工具為意識(shí)模糊評(píng)估量表(CAM）CAM針對(duì)譫妄的4個(gè)特征分別對(duì)應(yīng)4個(gè)問題條目：(1)急性起病或精神狀態(tài)的波動(dòng)性改變；(2)注意力集中困難；(3)思維混亂；(4)意識(shí)狀態(tài)的改變。診斷要求必須滿足(1)和(2)這2條，并且至少滿足(3)或者(4)其中的1條或2條。該量表具有較高的敏感性(94%～100%)和特異性(90%～95%)。在CAM量表的基礎(chǔ)上，還衍生出重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)意識(shí)模糊評(píng)估量表(CAM-ICU)，適合患者氣管內(nèi)插管等無法言語配合時(shí)使用。注意：對(duì)處于深度鎮(zhèn)靜或不能喚醒狀態(tài)的患者不能進(jìn)行譫妄評(píng)估。其他常用的譫妄篩查工具

1．3min譫妄診斷量表(3D-CAM)；2．記憶譫妄評(píng)估量表(MDAS)；3．護(hù)理譫妄篩查量表(Nu-DESC)；4．重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(ICDSC)。臨床研究顯示，40%的術(shù)后譫妄是可以被預(yù)防并且能改善病人預(yù)后。而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生譫妄的病人，應(yīng)當(dāng)盡早治療，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，減輕譫妄嚴(yán)重程度。老年人術(shù)后譫妄的管理，是一項(xiàng)貫穿圍術(shù)期且需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的工作，需要醫(yī)生、護(hù)理人員、精神心理專家以及病人家屬等共同參與。譫妄的干預(yù)措施可分為非藥物性干預(yù)和藥物性干預(yù)兩類。目前，非藥物性干預(yù)仍是預(yù)防和治療譫妄的首選。譫妄的干預(yù)分類藥物療法常用的控制譫妄患者激越行為的治療藥物如下：(1)氟哌啶醇小劑量口服或肌內(nèi)注射0.5～2.0mg/2～12h，靜脈使用會(huì)引起Q-T間期延長(zhǎng)，因此應(yīng)慎用；(2)奧氮平：錐體外系不良反應(yīng)小于氟哌啶醇，口服或舌下含服，起始劑量1.25～2.50mg/d口服。建議小劑量短期使用。非藥物療法譫妄的預(yù)防要求糾正誘因、針對(duì)危險(xiǎn)因素、并強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)的非藥物性預(yù)防方案。醫(yī)務(wù)人員首先全面評(píng)估患者，針對(duì)患者存在的具體的危險(xiǎn)因素，個(gè)體化的提供相應(yīng)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)方案。研究結(jié)果表明，預(yù)防對(duì)譫妄有確切療效。針對(duì)術(shù)后譫妄常見的10條危險(xiǎn)因素，建議采取相應(yīng)綜合性預(yù)防措施，見表3。譫妄的預(yù)防重于治療，30%～40%的譫妄可以預(yù)防，主要措施包括：(1)建立老年病學(xué)專家參與的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)對(duì)老年患者進(jìn)行會(huì)診，作出全面評(píng)估，去除誘因，可以使患者圍術(shù)期的譫妄發(fā)生率顯著降低。(2)糾正低氧血癥，以維持血氧飽和度>90%;保持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)?shù)慕o予營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)經(jīng)口或經(jīng)鼻飼管額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(3)多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案，即結(jié)合切口局部浸潤(rùn)麻醉、經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵和術(shù)后靜脈非甾體抗炎藥(non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs)給藥等幾種方式可以明顯降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[13]。(4)有證據(jù)表明，通過增加感覺刺激來改善患者感官輸入可有效降低譫妄的發(fā)生。在臨床上可利用眼鏡、助聽器、聲音放大器等增強(qiáng)患者感知能力，幫助其適應(yīng)環(huán)境。(7)老年骨折患者不但身體上處于危機(jī)狀態(tài)，心理上也承受著巨大的壓力，心理護(hù)理有利于滿足特殊狀態(tài)下患者的舒適與安全需求，及時(shí)消除患者緊張、焦慮、恐懼的心理壓力，進(jìn)而達(dá)到提高治療效果、改善預(yù)后的目的。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)富有同情心，充分理解患者的困惑與茫然，給他們一種真實(shí)的、有希望的感覺;鼓勵(lì)患者及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員其感覺到的任何奇怪現(xiàn)象，例如幻覺;通過及時(shí)溝通和解釋，讓患者充分認(rèn)識(shí)到自己的心理狀況，從而達(dá)到緩解精神癥狀的目的。保持人際交往對(duì)患者非常重要，要給患者和家屬留有充分的空間交流與休息。對(duì)于術(shù)前緊張和焦慮心理較為明顯的患者，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行放松訓(xùn)練，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予助眠藥物。(5)盡可能避免身體約束，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，由物理治療師和護(hù)士協(xié)助患者活動(dòng)。(6)避免剝奪患者睡眠，改善環(huán)境，努力消除監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)等發(fā)出的聲音對(duì)患者的刺激;白天室內(nèi)燈光開啟，夜間關(guān)閉，模擬正常的睡眠覺醒周期，各種治療與護(hù)理工作盡量不在夜間進(jìn)行，做到最少的干擾患者睡眠;在做好術(shù)前常規(guī)護(hù)理和健康教育的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)做好對(duì)患者的睡眠指導(dǎo)。一、心理護(hù)理

二、疼痛護(hù)理

三、發(fā)展期護(hù)理

四、恢復(fù)期護(hù)理

五、生活護(hù)理術(shù)后譫妄的護(hù)理干預(yù)心理護(hù)理心理因素是誘發(fā)患者術(shù)后譫妄的一個(gè)重要因素。如果發(fā)生，及時(shí)正確處理，也可以使之減輕或消失。但若措施不當(dāng)則反使病情加重或惡化，因此心理護(hù)理具有重要的意義。護(hù)士應(yīng)視患者為親人，態(tài)度要和藹有耐心，要了解患者的心理，多與其交流，因人而異采取不同心理護(hù)理，使患者感到親人就在身邊。術(shù)前向患者介紹手術(shù)室及監(jiān)護(hù)室環(huán)境，以減少患者的恐懼感，進(jìn)行各種術(shù)前準(zhǔn)備的操作應(yīng)盡可能向患者解釋以求得配合。術(shù)后鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，協(xié)助患者完成日常護(hù)理內(nèi)容，增加患者的康復(fù)信心。提高生理應(yīng)激的耐受力手術(shù)治療會(huì)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，提高生理上應(yīng)激耐受力就顯得很重要，醫(yī)護(hù)配合，認(rèn)真細(xì)致做好術(shù)前準(zhǔn)備，制訂術(shù)后護(hù)理措施，術(shù)前完善各種檢查，全面了解各臟器功能及其承受能力，營(yíng)養(yǎng)狀況，機(jī)體免疫力等，是提高生理應(yīng)激的耐受力，防止術(shù)后譫妄發(fā)生的有效措施。疼痛的護(hù)理手術(shù)操作會(huì)導(dǎo)致組織、血管損傷、神經(jīng)受壓或斷裂，同時(shí)組織滲出、水腫，是導(dǎo)致術(shù)后疼痛的常見原因。非藥物性鎮(zhèn)痛是術(shù)后疼痛護(hù)理中～項(xiàng)必不可少的內(nèi)容，包括分散注意力，催眠松弛，音樂療法，機(jī)體支持，安慰性語言等多種方法?；颊邚穆樽碇星逍丫烷_始感覺疼痛，此時(shí)護(hù)士安慰患者并耐心地解釋疼痛的原因，告之患者術(shù)后疼痛是機(jī)體恢復(fù)的轉(zhuǎn)折，使患者消除緊張情緒，平靜地接受治療護(hù)理。發(fā)作期的護(hù)理患者出現(xiàn)譫妄時(shí)，往往表現(xiàn)為拒絕治療、躁動(dòng)、自行拔除輸液管道或各種引流管，在這種情況下，施行專人看護(hù)，加放床檔，保證患者的安全，防止墜床的發(fā)生，必要時(shí)適當(dāng)給予小劑量的鎮(zhèn)靜劑。對(duì)于失去定向力，不辨白天、黑夜，思維不連貫，言語零亂，詞不達(dá)意的患者，護(hù)士在護(hù)理過程中，要有同情心、耐心，不要出現(xiàn)厭煩的情緒，認(rèn)真做好每一項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容。恢復(fù)期的護(hù)理恢復(fù)期的患者約半數(shù)能夠基本認(rèn)識(shí)周圍環(huán)境并開始意識(shí)到事故的發(fā)生情況，大多數(shù)患者有了疾病感，開始表現(xiàn)出困擔(dān)心疾病預(yù)后而要求積極治療的愿望。因此，在護(hù)理方面要注意營(yíng)造樂觀、積極向上的就醫(yī)氛圍，以開朗樂觀的形象與患者接觸，從言談舉止中傳遞良性預(yù)后信息，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，開展多層次、多方位的患者情感交流平臺(tái)，鼓勵(lì)親屬和病友與患者多溝通、勤交流，為患者創(chuàng)造一個(gè)平等融洽的醫(yī)治環(huán)境。生活護(hù)理生活護(hù)理要注意協(xié)助患者進(jìn)流質(zhì)、易消化、富含維生素的飲食，少量多餐，盡量不用鼻飼；對(duì)于大小便失禁患者定時(shí)給便器，及時(shí)更換衣單，保持床單清潔干燥；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背防止壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。

總之，老年患者機(jī)體狀況差、耐受力低、術(shù)后譫妄并發(fā)率高?；颊咝g(shù)后得到高質(zhì)量的護(hù)理，可以早日獲得身心健康。對(duì)譫妄患者術(shù)前、術(shù)后認(rèn)真護(hù)理，制訂出相應(yīng)的護(hù)理措施，減輕和縮短譫妄的癥狀和發(fā)病時(shí)間，從而達(dá)到促進(jìn)早日康復(fù)的目的。老年患者術(shù)后譫妄的防治流程小結(jié)譫妄是老年骨科患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者壓瘡、肺部感染、墜床發(fā)生率增加，甚至死亡，因此需要高度警惕。一旦患者被診斷為譫妄后要安排專人24h陪護(hù);采取非藥物治療措施，當(dāng)譫妄癥狀影響自身或他人安全時(shí)，護(hù)理人員要積極配合醫(yī)生給予患者適當(dāng)?shù)乃幬锏戎委?/p>