NT-proBNP假陽(yáng)性分析

1、NT-proBNPNT-proBNP的假陽(yáng)性分析的假陽(yáng)性分析主講主講: :王大正王大正主講內(nèi)容 1.NT-proBNP的基本概況 2.NT-proBNP的假陽(yáng)性分析 3.NT-proBNP的一些應(yīng)用和分析 N-端腦利鈉肽前體端腦利鈉肽前體 心臟功能指標(biāo)檢測(cè) 神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)渡系統(tǒng)過(guò)渡失活失活心力衰竭心力衰竭心肌重構(gòu)心肌重構(gòu) 發(fā)生心力衰竭時(shí)，心臟的泵血功能不足(心室功能不全)，無(wú)法滿足生命系統(tǒng)和身體組織的需求。心力衰竭肺循環(huán)肺循環(huán)充血充血體循環(huán)體循環(huán)淤血淤血心輸出心輸出量不足量不足呼吸困難肺水腫頸靜脈怒張，靜脈壓上升水腫肺功能異常皮膚蒼白發(fā)紺乏力失眠尿少血壓低脈壓小，心源性休克心血管性

2、心血管性心源性非心源性心力衰竭肺栓塞ACS肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重的瓣膜疾病心律不齊縮窄性心包炎/心包填塞限制性心肌病非心血管性非心血管性呼吸系統(tǒng)其他肺炎甲狀腺毒癥哮喘代謝疾病氣胸胸壁痛COPD神經(jīng)肌肉性胸膜積液骨骼異常上氣道阻塞焦慮/心理性急性心力衰竭的診斷急性心力衰竭的診斷基礎(chǔ)心臟病史，心衰臨床表現(xiàn)，心電圖改變，胸部X線檢查改變，血?dú)夥治霎惓＃曅膭?dòng)圖初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確確診，并做出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度，確定病因初始治療進(jìn)一步治療考慮肺部疾病或其他疾病無(wú)有 20082008年歐洲心衰指南提到年歐洲心衰指南提到生物學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)于確定生物學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)于確定心衰具有很重要

3、的價(jià)值。心衰具有很重要的價(jià)值。對(duì)于生化檢查，最應(yīng)關(guān)注的對(duì)于生化檢查，最應(yīng)關(guān)注的是是BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的升高。的升高。 如果如果NT-proBNPNT-proBNP高于診高于診斷的截點(diǎn)值，意味著患者應(yīng)斷的截點(diǎn)值，意味著患者應(yīng)高度懷疑心衰。高度懷疑心衰。 如果如果NT-proBNPNT-proBNP低于正低于正常水平，則可基本排除心衰。常水平，則可基本排除心衰。 心肌細(xì)胞所受容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷指標(biāo)特性診斷心力衰竭的首選指標(biāo)使用年齡分層的 NT-proBNP“納入”截定點(diǎn)可提高心衰診斷的準(zhǔn)確性(ICON研究)Januzzi et al, Eur H Jour 200

4、6;27:33083%55%92%73%85%1800 pg/mL所有 75 歲 (n=519)86%66%88%84%90%總共85%88%82%82%90%900 pg/mL所有50-75 歲(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/mL所有 50 歲 (n=183)準(zhǔn)確性NPVPPV特異性敏感性最優(yōu)截定點(diǎn)年齡分層NT-proBNPNT-proBNP最佳的心衰排除截定值是最佳的心衰排除截定值是300pg/ml300pg/mlNT-proBNPNT-proBNP診斷急性心力衰竭時(shí)診斷急性心力衰竭時(shí)須進(jìn)行年齡分層須進(jìn)行年齡分層NT-proBNPNT-proBNP評(píng)價(jià)急性呼吸困難

5、患者的截定點(diǎn)評(píng)價(jià)急性呼吸困難患者的截定點(diǎn)NT-proBNP在“灰區(qū)”的重要性？ 在急診患者中，介于HF排除和確診臨界值之間的NT-proBNP值被稱為中間或灰色地帶值。在ICON研究中，灰色地帶見于17%的呼吸困難患者，其中54%最終被診斷為HF。灰色地帶患者通?；驾p度HF，且短期預(yù)后非常好。然而，不能忽視灰色地帶的NTproBNP值，因?yàn)榕cNT-proBNP值低于排除臨界值的患者相比，它們與較差預(yù)后相關(guān)。心衰類型心衰類型臨床意義臨床意義排除參考截點(diǎn)值排除參考截點(diǎn)值急性心衰急性心衰對(duì)于急性呼吸困難患者，結(jié)合患者的病史、癥狀、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖診斷之外，NT-proBNP的濃度檢測(cè)可對(duì)是否

6、為急性HF有很好的鑒別診斷300 pg/ml慢性心衰慢性心衰NT-proBNP可慢性心力衰竭作為客觀檢查指標(biāo)，為臨床鑒別診斷提供更多的診斷信息，提高診斷的準(zhǔn)確率400 pg/ml初診患者初診患者NT-proBNP有高度敏感性具有極佳的陰性預(yù)測(cè)值，對(duì)于臨床疑似癥狀的初級(jí)門診患者排除患者HF診斷有較好的成本效益比125 pg/ml國(guó)際專家共識(shí)（2008年） 中國(guó)專家共識(shí)（2011年）腦鈉肽水平與心衰嚴(yán)重程度的關(guān)系 因?yàn)榻】等巳旱哪X鈉肽水平與輕度HF患者（I級(jí)或II級(jí)）的水平有很大一部分是重疊的。且多數(shù)一、二級(jí)的NT-proBNP水平?jīng)]有超過(guò)1000pg/ml。因此NT-proBNPNT-proBN

7、P對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀輕微的患者的診斷效力有時(shí)候輕微的患者的診斷效力有時(shí)候是不足的是不足的，就HF確診方面更適更適合應(yīng)用于具有嚴(yán)重癥狀的心衰合應(yīng)用于具有嚴(yán)重癥狀的心衰患者患者。心力衰竭的嚴(yán)重程度心力衰竭的嚴(yán)重程度: NYHA: NYHA分類分類NT-proBNP假陰性/假陽(yáng)性結(jié)果分析假陰性假陰性： 如果HF是由左心室的上游因素引起，例如二尖瓣狹窄或急性二尖瓣回流，即使癥狀很嚴(yán)重，NT-proBNP水平可能不會(huì)很高。 有研究顯示，急性肺水腫病、急性二尖瓣關(guān)閉不全或二尖瓣狹窄者，可能在發(fā)病后急性肺水腫病、急性二尖瓣關(guān)閉不全或二尖瓣狹窄者，可能在發(fā)病后1313小時(shí)內(nèi)均不顯示小時(shí)內(nèi)均不顯示

8、NT-proBNPNT-proBNP升高升高。 而在一些突然出現(xiàn)HF癥狀(75007500）或治療后降低或治療后降低50%474pg/ml可以鑒別高危個(gè)體。 入院24-72小時(shí)應(yīng)考慮再次檢測(cè)NT-proBNP，于3-6個(gè)月再測(cè)，因?yàn)楸绕饍H入院時(shí)測(cè)一次隨訪檢測(cè)能提供更充分的長(zhǎng)期預(yù)后信息。在缺血性心臟患者中NT-proBNP值持續(xù)250pg/mL提示不良預(yù)后。 在穩(wěn)定性CAD患者中，每隔6-18月檢測(cè)一次以判斷預(yù)后。如臨床懷疑病情進(jìn)展，需額外加測(cè)。NT-proBNP檢測(cè)的最佳時(shí)機(jī)？在疑似HF的急診患者中進(jìn)行初次NT-proBNP檢測(cè)的時(shí)間很關(guān)鍵，因?yàn)閾?jù)報(bào)道，推遲檢測(cè)與治療延遲和院內(nèi)死亡率增加相關(guān)。

9、在入院后4 4、1212和和2424小時(shí)小時(shí)進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)有助于證實(shí)急性HF的診斷。NT-proBNP水平的變化還可以預(yù)測(cè)出院后的治療結(jié)果,急性不穩(wěn)性心衰治療后NT-proBNP下降達(dá)30%是一個(gè)合理的目標(biāo)，30%50%提示預(yù)后較好，同時(shí)建議出院后每隔13個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)行一次復(fù)查。 Maisel AS, et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 534-40. Disomma S, Magrini L, Pittoni V. 2008; 14: 21-4. Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168-74TIME-CH

10、F: NT-proBNP指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療 患者無(wú)心衰住院生存率顯著改善(p=0 .01) 患者無(wú)住院生存率顯著改善 (p=0 .02) 患者死亡率顯著改善 (p=0 .01)Pfisterer. JAMA. 2009; 301(4):383-392NT-proBNP能用于指導(dǎo)治療嗎？ 然而，對(duì)于NT-proBNP指導(dǎo)治療的實(shí)際效果，國(guó)際專家還沒(méi)有達(dá)成一致，因此目前還沒(méi)有為達(dá)到目標(biāo)NT-proBNP水平而量身定做的治療方案。NT-proBNP檢測(cè)在基礎(chǔ)護(hù)理中有價(jià)值嗎？u 檢測(cè)早期HF患者得以開始預(yù)防治療。然而，由于他們的體征和癥狀十分隱蔽，這些患者很難診斷。盡管NT-proBNP能夠檢測(cè)出這些大

11、部分無(wú)癥狀的患者，目前還不推薦用于大規(guī)模的群體篩查不推薦用于大規(guī)模的群體篩查。然而，對(duì)有癥狀的目標(biāo)患者群對(duì)有癥狀的目標(biāo)患者群體體( (例如糖尿病、高血壓患者等例如糖尿病、高血壓患者等) )進(jìn)行篩查是有價(jià)值的進(jìn)行篩查是有價(jià)值的。u 與急性HF急診患者中的NT-proBNP值相比，社區(qū)中慢性HF患者的值較低。因此，在基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)推薦使用以下臨界值基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)推薦使用以下臨界值： de Lemos J A, Hildebrandt P. Am J Cardiol . 2008,101: 16A-20A. Hildebrandt P, Collinson PO. Am J Cardiol .2008; 1

12、01 25A-28A.NT-proBNP檢測(cè)在ICU中有價(jià)值嗎？ 由于NT-proBNP上升不是HF特有的，且會(huì)受各種ICU中常見的心臟和非心臟疾病的影響，它對(duì)于左心室衰竭的診斷準(zhǔn)確度下降。在ICU中，NT-proBNP可以作為心功能障礙的一般標(biāo)志物，用于鑒別心源性和非心源性肺水腫，并幫助確定拔管時(shí)間。 Maisel A, Mueller C, et al. Eur Heart J. 2008; 10: 824-39. Omland T.Crit Care Med. 2008: S17-27. Mueller C. T.Crit Care Med .2007; 35:2438-9.在醫(yī)院遇到假

13、陽(yáng)性怎么辦？ 儀器操作是否正確，比較容易出現(xiàn)在剛裝儀器不久的科室或者是剛換了操作人員，如加樣量，展板時(shí)間，測(cè)試板的是否卡好等。試劑SD卡是否質(zhì)控成功該測(cè)試板在測(cè)量過(guò)程中卡位是否正確是否有腎病或其他病史，主要是腎病對(duì)NT-proBNP的數(shù)值影響較大，因?yàn)镹T-proBNP沒(méi)有生物學(xué)活性，完全靠腎臟排泄掉有些特殊樣本血液中某些物質(zhì)會(huì)和測(cè)試板發(fā)生非特異性結(jié)合而造成陽(yáng)性，從而產(chǎn)生假陽(yáng)性。該批次試劑是否普遍偏高，需要只管部門重新確認(rèn)一下儀器是否有問(wèn)題 小結(jié) NT-proBNP對(duì)心衰和心臟病診斷均不是特異性不是特異性的； 協(xié)助診斷急性呼吸困難病因（陰性預(yù)測(cè)值高陰性預(yù)測(cè)值高），可篩選無(wú)癥狀心衰病人（老年人、糖尿病、冠心?。?NT-pro