腦出血患者的治療與康復(fù)訓(xùn)練

1、腦出血患者的治療與康復(fù)訓(xùn)練腦出血患者的治療與康復(fù)訓(xùn)練 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院腦外科蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院腦外科高晨高晨 引言引言 腦出血是一種急性和自發(fā)性的血液溢出腦出血是一種急性和自發(fā)性的血液溢出到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的過程。目前已成為中老年人死到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的過程。目前已成為中老年人死亡的重要原因之一。它占所有收入院的卒中亡的重要原因之一。它占所有收入院的卒中病人的病人的10-30%10-30%，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾和病死，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾和病死率，其率，其6 6個(gè)月的死亡率為個(gè)月的死亡率為30-50%30-50%。長(zhǎng)期預(yù)后。長(zhǎng)期預(yù)后不良，只有不良，只有20%20%的患者的患者6 6個(gè)月能恢復(fù)自理

2、能力。個(gè)月能恢復(fù)自理能力。 臨床上有腦出血、腦溢血、腦卒中、腦臨床上有腦出血、腦溢血、腦卒中、腦中風(fēng)等多種近似概念，非專科醫(yī)師也常有混中風(fēng)等多種近似概念，非?？漆t(yī)師也常有混淆的情況。所以，我們有必要首先將以上這淆的情況。所以，我們有必要首先將以上這些概念加以明確。些概念加以明確?；靖拍罴胺诸惢靖拍罴胺诸惸X腦卒卒中中出血出血性腦性腦卒中卒中缺血性缺血性腦卒中腦卒中（腦中（腦中風(fēng)）風(fēng)）腦出血腦出血（腦溢（腦溢血）血）蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔下腔出血出血內(nèi)囊內(nèi)囊出血出血 橋腦橋腦出血出血 腦葉腦葉出血出血 丘腦丘腦出血出血 小腦小腦出血出血 腦室腦室出血出血 原發(fā)原發(fā)性性 繼發(fā)繼發(fā)性性血栓性血栓性腦梗塞

3、腦梗塞（腦血（腦血栓）栓） 短暫性短暫性腦缺血腦缺血發(fā)作發(fā)作（TIATIA） 多發(fā)性多發(fā)性腦梗塞腦梗塞 腔隙性腔隙性腦梗塞腦梗塞 栓塞性栓塞性腦梗塞腦梗塞（腦栓（腦栓塞）塞） 概念概念 腦出血，又稱腦溢血，是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血。其腦出血，又稱腦溢血，是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血。其常見原因是高血壓。它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常常見原因是高血壓。它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，發(fā)病率占所有腦血高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，發(fā)病率占所有腦血管疾病的管疾病的30%-40%30%-40%，為目前中老年人致死性疾病之為目前中老年人致死性疾病之。中老中老年人是腦溢

4、血發(fā)生的主要人群，以年人是腦溢血發(fā)生的主要人群，以40407070歲為最主要的發(fā)歲為最主要的發(fā)病年齡，腦溢血的原因主要與腦血管的病變、硬化有關(guān)。病年齡，腦溢血的原因主要與腦血管的病變、硬化有關(guān)。血管的病變與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸血管的病變與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)?；颊咄捎谇榫w激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然煙等密切相關(guān)?；颊咄捎谇榫w激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，表現(xiàn)為失語、偏癱，重者意識(shí)不清，半數(shù)以上患者發(fā)病，表現(xiàn)為失語、偏癱，重者意識(shí)不清，半數(shù)以上患者伴有頭痛、嘔吐。伴有頭痛、嘔吐。警惕！警惕！ 流行病學(xué)流行病學(xué)1 1、發(fā)病率：在發(fā)達(dá)國(guó)家中，卒中是人群死亡

5、第發(fā)病率：在發(fā)達(dá)國(guó)家中，卒中是人群死亡第3 3位位常見病因，其中常見病因，其中15%-20%15%-20%為腦出血。在我國(guó)六城為腦出血。在我國(guó)六城市腦血管病流行病學(xué)調(diào)查中，完全性腦卒中的平市腦血管病流行病學(xué)調(diào)查中，完全性腦卒中的平均流行率為均流行率為719719人人/10/10萬，發(fā)病率為萬，發(fā)病率為219/10219/10萬，死萬，死亡率為亡率為116/10116/10萬萬 2 2、性別和年齡：男性和女性比為、性別和年齡：男性和女性比為1.51.5：1 1，好發(fā)中，好發(fā)中老年人，老年人，65-7465-74歲為歲為3535- -4444歲組的歲組的2727倍。地區(qū)：在倍。地區(qū)：在流行率、發(fā)病

6、率和死亡率上均存在地區(qū)差異，北流行率、發(fā)病率和死亡率上均存在地區(qū)差異，北方比南方要高。雖然腦出血的發(fā)生率占腦血管病方比南方要高。雖然腦出血的發(fā)生率占腦血管病的的40%40%左右，低于腦梗死左右，低于腦梗死(51%)(51%)，但腦出血的致死，但腦出血的致死和致踐率卻高于腦梗死，高血壓腦出血急性期病和致踐率卻高于腦梗死，高血壓腦出血急性期病死率可達(dá)死率可達(dá)50%-75%50%-75%。 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素1 1、高血壓高血壓是迄今為止最重要和普遍的危險(xiǎn)是迄今為止最重要和普遍的危險(xiǎn)因素，由此直接導(dǎo)致的腦出血可占到因素，由此直接導(dǎo)致的腦出血可占到60-60-70%70%。2 2、第二位可導(dǎo)致腦出血的原

7、因是、第二位可導(dǎo)致腦出血的原因是淀粉樣血淀粉樣血管病管病，約占，約占15%15%。3 3、大量的、大量的酒精酒精攝入和攝入和低膽固醇血癥低膽固醇血癥也可增也可增加腦出血的患病風(fēng)險(xiǎn)。加腦出血的患病風(fēng)險(xiǎn)。4 4、吸煙吸煙或應(yīng)用或應(yīng)用抗血小板藥物抗血小板藥物為腦出血的危為腦出血的危險(xiǎn)因素。險(xiǎn)因素。 診斷診斷1 1、腦出血可通過頭顱、腦出血可通過頭顱CTCT確診（確診（圖圖1 1）。）。圖圖 1:一位一位48 歲女性高血壓患者早期歲女性高血壓患者早期CT 掃描（左）提示為一個(gè)中等量的右側(cè)掃描（左）提示為一個(gè)中等量的右側(cè)殼核出血。此時(shí)患者表現(xiàn)為昏迷和左側(cè)偏癱，當(dāng)其病情惡化為昏迷伴雙側(cè)去殼核出血。此時(shí)患者

8、表現(xiàn)為昏迷和左側(cè)偏癱，當(dāng)其病情惡化為昏迷伴雙側(cè)去大腦強(qiáng)直后復(fù)查頭顱大腦強(qiáng)直后復(fù)查頭顱CT（右）示血腫擴(kuò)大并破入腦室、梗阻性腦積水；（右）示血腫擴(kuò)大并破入腦室、梗阻性腦積水；24小小時(shí)內(nèi)宣布腦死亡。時(shí)內(nèi)宣布腦死亡。2 2、認(rèn)真查看出血圖像和局部解剖可鑒別繼發(fā)性腦、認(rèn)真查看出血圖像和局部解剖可鑒別繼發(fā)性腦出血，如伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血（提示動(dòng)脈瘤），出血，如伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血（提示動(dòng)脈瘤），多發(fā)的額顳葉下部出血（提示腦外傷），血腫中多發(fā)的額顳葉下部出血（提示腦外傷），血腫中的液液平面（提示凝血功能障礙：的液液平面（提示凝血功能障礙：圖圖2 2）。）。圖圖 2:（左）右側(cè)額部靠近顱骨的硬膜下血腫且血凝塊

9、中部與腦溝相連，提（左）右側(cè)額部靠近顱骨的硬膜下血腫且血凝塊中部與腦溝相連，提示出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，此為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)。（中）血腫內(nèi)有示出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，此為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)。（中）血腫內(nèi)有液平，提示存在未凝固血液，高度提示凝血功能障礙性出血。（右）左額液平，提示存在未凝固血液，高度提示凝血功能障礙性出血。（右）左額葉腦挫裂傷，位于右頂部頭皮軟組織腫脹的對(duì)沖部位。葉腦挫裂傷，位于右頂部頭皮軟組織腫脹的對(duì)沖部位。3 3、血腫體積結(jié)合頭顱、血腫體積結(jié)合頭顱CTCT時(shí)運(yùn)用簡(jiǎn)易計(jì)算法時(shí)運(yùn)用簡(jiǎn)易計(jì)算法: :血腫量血腫量=1/2=1/2長(zhǎng)長(zhǎng)寬寬層面數(shù)層面數(shù)( (單位單位ml)ml)的方法迅

10、速估的方法迅速估計(jì)出計(jì)出 。4 4、MRIMRI在檢測(cè)急性期出血方面與在檢測(cè)急性期出血方面與CTCT的敏感性相同，的敏感性相同，但是常用于隨訪研究，用于檢測(cè)血管流空（常提但是常用于隨訪研究，用于檢測(cè)血管流空（常提示動(dòng)靜示動(dòng)靜脈畸形）、在梯度回波圖像上尋找慢性腦脈畸形）、在梯度回波圖像上尋找慢性腦葉微出血以判斷淀粉樣血管病，或在增強(qiáng)掃描圖葉微出血以判斷淀粉樣血管病，或在增強(qiáng)掃描圖像上尋找新生物。像上尋找新生物。5 5、腦血管造影只用于鑒別腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦血管造影只用于鑒別腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形 等引起的自發(fā)性腦出血。通過血管造影觀察造影等引起的自發(fā)性腦出血。通過血管造影觀察造影劑活動(dòng)性滲出

11、到血腫中可幫助判斷血腫的擴(kuò)大，劑活動(dòng)性滲出到血腫中可幫助判斷血腫的擴(kuò)大，并提示預(yù)后不良。并提示預(yù)后不良。常規(guī)治療常規(guī)治療1 1、一般處理：、一般處理：絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情，絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情，避免外界剌激和不必要的搬動(dòng)。有條件者應(yīng)住重避免外界剌激和不必要的搬動(dòng)。有條件者應(yīng)住重點(diǎn)監(jiān)護(hù)室點(diǎn)監(jiān)護(hù)室(ICU)(ICU)。2 2、氣道管理、氣道管理（1 1）、神經(jīng)系統(tǒng)情況的惡化和意識(shí)障礙使患者）、神經(jīng)系統(tǒng)情況的惡化和意識(shí)障礙使患者喪失正常的反射，不能維持氣道通暢，在這種情喪失正常的反射，不能維持氣道通暢，在這種情況下需要立即行氣管插管及機(jī)械通氣。況下需要立即行氣管插管及機(jī)械通氣。（2 2）

12、、氣道不通暢會(huì)導(dǎo)致誤吸，低氧血癥或高）、氣道不通暢會(huì)導(dǎo)致誤吸，低氧血癥或高碳酸血癥，反過來使腦血管舒張顱內(nèi)壓升高。碳酸血癥，反過來使腦血管舒張顱內(nèi)壓升高。（3 3）、插管時(shí)可使用不升高顱內(nèi)壓的鎮(zhèn)靜藥）、插管時(shí)可使用不升高顱內(nèi)壓的鎮(zhèn)靜藥（如異丙酚和依托米酯）和非去極化的神經(jīng)肌肉（如異丙酚和依托米酯）和非去極化的神經(jīng)肌肉麻痹藥物（如阿曲庫銨和維庫溴銨）。麻痹藥物（如阿曲庫銨和維庫溴銨）。（4 4）、開始呼吸次數(shù)和潮氣量應(yīng)當(dāng)設(shè)置在維持）、開始呼吸次數(shù)和潮氣量應(yīng)當(dāng)設(shè)置在維持二氧化碳分壓二氧化碳分壓35mmHg35mmHg的水平。應(yīng)當(dāng)避免過度通氣的水平。應(yīng)當(dāng)避免過度通氣使二氧化碳分壓低于使二氧化碳分壓低

13、于28mmHg28mmHg，因?yàn)檫@可能會(huì)使血，因?yàn)檫@可能會(huì)使血管過度收縮加重缺血。管過度收縮加重缺血。3 3、血壓血壓（1 1）、）、腦內(nèi)出血后的血壓越高，病情就越重死腦內(nèi)出血后的血壓越高，病情就越重死亡率也越高。亡率也越高。（2 2）、）、盡快使平均動(dòng)脈壓降低能減少血腫的擴(kuò)盡快使平均動(dòng)脈壓降低能減少血腫的擴(kuò)散，但應(yīng)維持足夠的腦灌注壓。散，但應(yīng)維持足夠的腦灌注壓。（3 3）、）、發(fā)病發(fā)病6 6小時(shí)內(nèi)通常會(huì)出現(xiàn)血壓明顯升高，小時(shí)內(nèi)通常會(huì)出現(xiàn)血壓明顯升高，應(yīng)當(dāng)緩慢謹(jǐn)慎降壓以避免腦灌注壓的過度降應(yīng)當(dāng)緩慢謹(jǐn)慎降壓以避免腦灌注壓的過度降低從而產(chǎn)生血腫周圍區(qū)域的缺血。低從而產(chǎn)生血腫周圍區(qū)域的缺血。（4 4

14、）美國(guó)卒中協(xié)會(huì)出版的指南推薦：）美國(guó)卒中協(xié)會(huì)出版的指南推薦： 既往有高血壓病史者平均動(dòng)脈壓應(yīng)既往有高血壓病史者平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持或低于維持或低于130mmHg130mmHg。 已行開顱術(shù)的患者平均動(dòng)脈壓應(yīng)維已行開顱術(shù)的患者平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持或低于持或低于100mmHg100mmHg。所有患者的收縮。所有患者的收縮壓都應(yīng)高于壓都應(yīng)高于90mmHg90mmHg， 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者腦灌注壓應(yīng)當(dāng)維顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者腦灌注壓應(yīng)當(dāng)維持在持在70mmHg70mmHg以上。以上。（5 5）、急診室降血壓可以每）、急診室降血壓可以每1010分鐘一次重復(fù)分鐘一次重復(fù)靜推拉貝洛爾，劑量靜推拉貝洛爾，劑量10mg10mg至

15、至80mg80mg均可。在均可。在重癥監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)靜脈泵入拉貝洛爾、重癥監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)靜脈泵入拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平（見艾司洛爾、尼卡地平（見附表附表）能夠很好）能夠很好地控制血壓。地控制血壓。（6 6）、）、硝普鈉硝普鈉會(huì)引起腦血管舒張使顱內(nèi)壓升會(huì)引起腦血管舒張使顱內(nèi)壓升高，所以應(yīng)避免使用。高，所以應(yīng)避免使用。急性腦出血的靜脈降壓藥物急性腦出血的靜脈降壓藥物4 4、急診降顱壓治療、急診降顱壓治療 昏睡或昏迷以及急性腦疝形成的患者適昏睡或昏迷以及急性腦疝形成的患者適 合急診降顱壓治療。合急診降顱壓治療。n頭部抬高頭部抬高3030度；度；n按按1.0-1.5g/Kg 1.0-1.5g/K

16、g 的劑量快速滴入的劑量快速滴入20% 20% 的甘露醇；的甘露醇；n并給以高通氣使二氧化碳分壓在并給以高通氣使二氧化碳分壓在28-28-32mmHg32mmHg。 這些措施能夠快速有效的降低顱內(nèi)壓，這些措施能夠快速有效的降低顱內(nèi)壓，為神外手術(shù)（開顱術(shù)、腦室引流術(shù)或顱為神外手術(shù)（開顱術(shù)、腦室引流術(shù)或顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)器植入術(shù)）贏得時(shí)間。內(nèi)壓監(jiān)測(cè)器植入術(shù)）贏得時(shí)間。5 5、止血治療、止血治療 一般腦內(nèi)動(dòng)脈出血難以藥物制止，但對(duì)一般腦內(nèi)動(dòng)脈出血難以藥物制止，但對(duì)點(diǎn)狀出血、滲血，特別是合并消化道出點(diǎn)狀出血、滲血，特別是合并消化道出血時(shí)，止血?jiǎng)┻€是有一定作用?？勺们檠獣r(shí)，止血?jiǎng)┻€是有一定作用?？勺们檫x用抗纖維

17、蛋白溶酶劑。選用抗纖維蛋白溶酶劑。 6 6、顱內(nèi)壓的控制、顱內(nèi)壓的控制（1 1）、大量的顱內(nèi)腦出血通常伴隨著高顱壓，）、大量的顱內(nèi)腦出血通常伴隨著高顱壓，腦組織偏移是與顱壓梯度和損傷的聚集效應(yīng)腦組織偏移是與顱壓梯度和損傷的聚集效應(yīng)相關(guān)的。相關(guān)的。（2 2）、腦室內(nèi)出血的患者上述問題將會(huì)更加惡）、腦室內(nèi)出血的患者上述問題將會(huì)更加惡化，因?yàn)樗芤鸺毙怨Ｗ栊阅X積水?；?yàn)樗芤鸺毙怨Ｗ栊阅X積水。（3 3）、顱內(nèi)壓應(yīng)被監(jiān)控，以便使用一套標(biāo)準(zhǔn)的）、顱內(nèi)壓應(yīng)被監(jiān)控，以便使用一套標(biāo)準(zhǔn)的治療方法（見治療方法（見附表附表），可以很好的控制顱內(nèi)），可以很好的控制顱內(nèi)壓，減少介入治療，縮短治療療程。壓，減少介

18、入治療，縮短治療療程。（4 4）、腦灌注壓不應(yīng)低于）、腦灌注壓不應(yīng)低于60mmHg60mmHg，當(dāng)顱內(nèi)壓保，當(dāng)顱內(nèi)壓保持在持在20mmHg20mmHg以上超過以上超過1010分鐘后，降低顱內(nèi)壓分鐘后，降低顱內(nèi)壓的介入措施應(yīng)該被加強(qiáng)或采用。的介入措施應(yīng)該被加強(qiáng)或采用。監(jiān)控患者的高顱壓的逐步治療方案監(jiān)控患者的高顱壓的逐步治療方案（5 5）、顱內(nèi)壓急性持續(xù)升高時(shí)需要再次）、顱內(nèi)壓急性持續(xù)升高時(shí)需要再次復(fù)查頭復(fù)查頭顱顱CTCT以評(píng)價(jià)患者是否需要外科手術(shù)治療。以評(píng)價(jià)患者是否需要外科手術(shù)治療。（6 6）、如果患者表現(xiàn)煩躁不安或者與呼吸機(jī)對(duì)）、如果患者表現(xiàn)煩躁不安或者與呼吸機(jī)對(duì)抗時(shí)，應(yīng)靜脈使用鎮(zhèn)靜藥，如異丙

19、酚抗時(shí)，應(yīng)靜脈使用鎮(zhèn)靜藥，如異丙酚(0.6-(0.6-6.0mg/kg/h)6.0mg/kg/h)或芬太尼或芬太尼(0.5-3.0g/kg/h)(0.5-3.0g/kg/h)，從，從而使患者保持安靜的狀態(tài)。而使患者保持安靜的狀態(tài)。（7 7）、如果顱內(nèi)灌注壓降低）、如果顱內(nèi)灌注壓降低(70mmHg)(70mmHg)，使用，使用血管加壓素如多巴胺血管加壓素如多巴胺(5-30g/kg/min)(5-30g/kg/min)或者腎或者腎上腺素上腺素(2-10g/kg/min)(2-10g/kg/min)可以通過降低因不適可以通過降低因不適當(dāng)灌注而引起的顱內(nèi)血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致顱當(dāng)灌注而引起的顱內(nèi)血管擴(kuò)張，

20、從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低。內(nèi)壓降低。（8 8）、另外，如果腦灌注壓升高）、另外，如果腦灌注壓升高( (通常超過通常超過120mmHg)120mmHg)，超過大腦自身調(diào)節(jié)水平時(shí)，靜脈，超過大腦自身調(diào)節(jié)水平時(shí)，靜脈使用降壓藥如拉貝洛爾、尼卡地平或者其他使用降壓藥如拉貝洛爾、尼卡地平或者其他類似藥物有時(shí)可以起到與降顱壓相同的作用。類似藥物有時(shí)可以起到與降顱壓相同的作用。（9 9）、如果鎮(zhèn)靜和腦灌注狀態(tài)未達(dá)到顱內(nèi)壓正?？兀?、如果鎮(zhèn)靜和腦灌注狀態(tài)未達(dá)到顱內(nèi)壓正?？刂茦?biāo)準(zhǔn)的話，那么應(yīng)該積極應(yīng)用制標(biāo)準(zhǔn)的話，那么應(yīng)該積極應(yīng)用甘露醇甘露醇和和過度換氣過度換氣。甘露醇的首次劑量為甘露醇的首次劑量為20%20%的溶液的溶

21、液1.0-1.5g/kg1.0-1.5g/kg，維，維持劑量為持劑量為0.25-1.0g/kg0.25-1.0g/kg，根據(jù)患者對(duì)治療反應(yīng)可，根據(jù)患者對(duì)治療反應(yīng)可以每隔一個(gè)小時(shí)增加一次劑量。以每隔一個(gè)小時(shí)增加一次劑量。高滲鹽水，如高滲鹽水，如23.4%23.4%的氯化鈉溶液，可以替代甘的氯化鈉溶液，可以替代甘露醇，尤其是需要增加腦灌注壓時(shí)需時(shí)刻注意防露醇，尤其是需要增加腦灌注壓時(shí)需時(shí)刻注意防止容量過大導(dǎo)致患者心衰或腎衰的發(fā)生。止容量過大導(dǎo)致患者心衰或腎衰的發(fā)生。過度換氣很少在監(jiān)控患者中使用，因?yàn)樗鼘?duì)于顱過度換氣很少在監(jiān)控患者中使用，因?yàn)樗鼘?duì)于顱內(nèi)壓的影響只持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。聯(lián)合應(yīng)用滲透治療內(nèi)壓的影

22、響只持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。聯(lián)合應(yīng)用滲透治療和過度換氣可以改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)腦疝的形成。和過度換氣可以改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)腦疝的形成。 在大部分患者中，因大量出血而引起無法控制在大部分患者中，因大量出血而引起無法控制的顱內(nèi)壓升高是致命的。的顱內(nèi)壓升高是致命的。（1010）、）、皮質(zhì)類固醇如地塞米松皮質(zhì)類固醇如地塞米松不建議不建議在腦出血患者中在腦出血患者中使用，因?yàn)殡S機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果并沒有證實(shí)腦出血使用，因?yàn)殡S機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果并沒有證實(shí)腦出血患者使用皮質(zhì)類固醇有效?；颊呤褂闷べ|(zhì)類固醇有效。重癥監(jiān)護(hù)的管理重癥監(jiān)護(hù)的管理1 1、體位：為了減少顱內(nèi)壓，降低由于機(jī)械通、體位：為了減少顱內(nèi)壓，降低由于機(jī)械通氣引起的肺炎的危

23、險(xiǎn)性，患者頭部的傾斜氣引起的肺炎的危險(xiǎn)性，患者頭部的傾斜度最好提高到度最好提高到3030度度。2 2、液、液 體體（1 1）、等張液體如）、等張液體如0.9%0.9%的氯化鈉的氯化鈉溶液（大約溶液（大約1ml/kg/h1ml/kg/h）應(yīng)該作為顱內(nèi)出血患者的）應(yīng)該作為顱內(nèi)出血患者的標(biāo)準(zhǔn)靜脈輸標(biāo)準(zhǔn)靜脈輸液液。（2 2）、）、0.45% 0.45% 的氯化鈉或者的氯化鈉或者5% 5% 的葡萄糖溶液中的的葡萄糖溶液中的自由水可能加重顱內(nèi)水腫，提高顱內(nèi)壓，因?yàn)檫@自由水可能加重顱內(nèi)水腫，提高顱內(nèi)壓，因?yàn)檫@些溶液降低了受傷腦組織的滲透壓。些溶液降低了受傷腦組織的滲透壓。（3 3）、）、應(yīng)盡量避免使用葡萄糖

24、溶液應(yīng)盡量避免使用葡萄糖溶液除非患者存在低除非患者存在低血糖現(xiàn)象，因?yàn)檠菨舛仍龈邔?duì)于受傷腦組織是血糖現(xiàn)象，因?yàn)檠菨舛仍龈邔?duì)于受傷腦組織是有害的。有害的。（4 4）、全身的低滲透壓狀態(tài)（）、全身的低滲透壓狀態(tài)（280mmol/kg280mmol/kg）需要）需要用甘露醇或用甘露醇或3%3%的高滲鹽水處理。的高滲鹽水處理。（5 5）、水平衡狀態(tài)需要靠液體平衡的控制、中心靜）、水平衡狀態(tài)需要靠液體平衡的控制、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)和體重的測(cè)量來完成。脈壓的監(jiān)測(cè)和體重的測(cè)量來完成。（6 6）、將）、將3%3%的氯化鈉或者醋酸鈉溶液（的氯化鈉或者醋酸鈉溶液（1ml/kg/h1ml/kg/h）作為普通生理鹽

25、水的替代用于治療那些存在外周作為普通生理鹽水的替代用于治療那些存在外周水腫的患者，取得了很好的療效。目的是建立和水腫的患者，取得了很好的療效。目的是建立和維持一個(gè)高滲（維持一個(gè)高滲（300-320mmol/kg300-320mmol/kg）和高鈉（）和高鈉（150-150-155mmol/l155mmol/l）狀態(tài)，這樣就能減少細(xì)胞水腫，減少）狀態(tài)，這樣就能減少細(xì)胞水腫，減少顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)性。顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)性。（7 7）、當(dāng)停止治療時(shí)，上述治療應(yīng)該逐漸減少灌注）、當(dāng)停止治療時(shí)，上述治療應(yīng)該逐漸減少灌注以避免滲透壓的急劇降低，從而使水腫反復(fù)、顱以避免滲透壓的急劇降低，從而使水腫反復(fù)、顱內(nèi)壓升

26、高。血鈉水平絕對(duì)不允許在內(nèi)壓升高。血鈉水平絕對(duì)不允許在2424小時(shí)內(nèi)降低小時(shí)內(nèi)降低幅度超過幅度超過12mmol/l12mmol/l。3 3、抗癲癇治療、抗癲癇治療（1 1）、腦內(nèi)出血后）、腦內(nèi)出血后3030天臨床癲癇發(fā)作的比率大概是天臨床癲癇發(fā)作的比率大概是8%8%左右。左右。1-2%1-2%的患者可出現(xiàn)癲癇的痙攣狀態(tài)，而的患者可出現(xiàn)癲癇的痙攣狀態(tài)，而5-20%5-20%的患者存在癲癇的危險(xiǎn)性。的患者存在癲癇的危險(xiǎn)性。（2 2）、患者出血的腦葉部位是影響早期癲癇的獨(dú)立）、患者出血的腦葉部位是影響早期癲癇的獨(dú)立因素。因素。（3 3）、急性癲癇發(fā)作可以靜脈給予）、急性癲癇發(fā)作可以靜脈給予安定安定（

27、0.05-0.05-0.10mg/kg0.10mg/kg）治療，然后靜脈給予苯妥英或磷苯妥）治療，然后靜脈給予苯妥英或磷苯妥英的負(fù)荷量（英的負(fù)荷量（15-20mg/kg15-20mg/kg），或丙戊酸（），或丙戊酸（15-15-45mg/kg45mg/kg）或者。）或者。（4 4）、腦葉出血的患者預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥治療可）、腦葉出血的患者預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥治療可以降低癲癇的發(fā)生率。以降低癲癇的發(fā)生率。（5 5）、使用抗癲癇治療持續(xù)一個(gè)月，如果沒有發(fā)生）、使用抗癲癇治療持續(xù)一個(gè)月，如果沒有發(fā)生癲癇可以停用。癲癇可以停用。4 4、發(fā)熱治療、發(fā)熱治療（1 1）、腦內(nèi)出血患者出現(xiàn)發(fā)熱非常常見，特別是在

28、）、腦內(nèi)出血患者出現(xiàn)發(fā)熱非常常見，特別是在腦室內(nèi)出血后的患者更為常見，應(yīng)該及時(shí)治療。腦室內(nèi)出血后的患者更為常見，應(yīng)該及時(shí)治療。（2 2）、腦內(nèi)出血后持續(xù)性發(fā)熱是患者預(yù)后不良的獨(dú)）、腦內(nèi)出血后持續(xù)性發(fā)熱是患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素立影響因素. .（3 3）、）、撲熱息痛撲熱息痛和和物理降溫物理降溫可以用于持續(xù)性發(fā)熱體可以用于持續(xù)性發(fā)熱體溫超過溫超過38.3 38.3 攝氏度的患者；攝氏度的患者；（4 4）、粘附性的體表降溫系統(tǒng)和血管內(nèi)的熱量交換）、粘附性的體表降溫系統(tǒng)和血管內(nèi)的熱量交換管能更好的維持體溫正常。管能更好的維持體溫正常。5 5、營(yíng)養(yǎng)支持、營(yíng)養(yǎng)支持（1 1）、所有神經(jīng)功能受損的危重患者

29、，需要在）、所有神經(jīng)功能受損的危重患者，需要在4848小小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以減少營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性。時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以減少營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性。（2 2）、鼻十二指腸管能夠降低誤吸的危險(xiǎn)性。）、鼻十二指腸管能夠降低誤吸的危險(xiǎn)性。（3 3）、卒中后吞咽困難的患者立即使用鼻飼治療與）、卒中后吞咽困難的患者立即使用鼻飼治療與卒中后一周內(nèi)不使用鼻飼治療的患者相比，能夠減少卒中后一周內(nèi)不使用鼻飼治療的患者相比，能夠減少6%6%的死亡率。的死亡率。6 6、深靜脈血栓預(yù)防、深靜脈血栓預(yù)防（1 1）、腦內(nèi)出血患者存在著深靜脈血栓形成和肺栓）、腦內(nèi)出血患者存在著深靜脈血栓形成和肺栓塞的危險(xiǎn)，這是一個(gè)潛在的致命的并發(fā)癥

30、，因?yàn)榛颊呷奈ｋU(xiǎn)，這是一個(gè)潛在的致命的并發(fā)癥，因?yàn)榛颊叩闹w癱瘓，延長(zhǎng)了制動(dòng)時(shí)間。的肢體癱瘓，延長(zhǎng)了制動(dòng)時(shí)間。（2 2）、入院后就應(yīng)該讓患者穿彈力襪。）、入院后就應(yīng)該讓患者穿彈力襪。（3 3）、前瞻性研究表明，發(fā)病后第二天開始皮下注）、前瞻性研究表明，發(fā)病后第二天開始皮下注射低劑量肝素（射低劑量肝素（50005000單位一天兩次）能夠顯著降低上單位一天兩次）能夠顯著降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，并且沒有增加腦內(nèi)出血的危險(xiǎn)性。述并發(fā)癥的發(fā)生，并且沒有增加腦內(nèi)出血的危險(xiǎn)性。（4 4）在同一時(shí)間窗用低分子肝素（如依諾肝素）在同一時(shí)間窗用低分子肝素（如依諾肝素40mg40mg每天）可以達(dá)到同樣的療效。每天）

31、可以達(dá)到同樣的療效。外科治療（附外科治療（附視頻視頻） 隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高及設(shè)備的改進(jìn)，以及人隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高及設(shè)備的改進(jìn)，以及人們對(duì)腦出血認(rèn)識(shí)的提高，越來越多的患者可以通過手們對(duì)腦出血認(rèn)識(shí)的提高，越來越多的患者可以通過手術(shù)加以治療。提高了病人的存活率和生存質(zhì)量。外科術(shù)加以治療。提高了病人的存活率和生存質(zhì)量。外科手術(shù)已成為治療腦出血不可缺少的一項(xiàng)重要手段。手術(shù)已成為治療腦出血不可缺少的一項(xiàng)重要手段。出血性腦卒中分級(jí)出血性腦卒中分級(jí)級(jí)：輕型。病人意識(shí)清楚或只有淺昏迷，有級(jí)：輕型。病人意識(shí)清楚或只有淺昏迷，有輕度偏癱。輕度偏癱。級(jí)：中型。病人昏迷，有完全偏癱，但兩側(cè)級(jí)：中型。病人昏迷，有

32、完全偏癱，但兩側(cè)瞳孔尚等或有輕度不等。瞳孔尚等或有輕度不等。級(jí)：重型。病人深昏迷，有完全偏癱或去腦級(jí)：重型。病人深昏迷，有完全偏癱或去腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征紊亂。強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征紊亂。手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥1 1、出血部位：各腦葉淺表出血，基底節(jié)區(qū)及小腦出、出血部位：各腦葉淺表出血，基底節(jié)區(qū)及小腦出血，應(yīng)考慮手術(shù)。血，應(yīng)考慮手術(shù)。2、大腦半球出血、大腦半球出血30ml30ml，小腦出血，小腦出血10ml10ml即有手術(shù)即有手術(shù)指征。指征。3 3、出血量在、出血量在10-30ml10-30ml，由于血腫造成嚴(yán)重癱瘓和意識(shí)，由于血腫造成嚴(yán)重癱瘓和意識(shí)障礙，可以作為

33、立體定向的手術(shù)指征。障礙，可以作為立體定向的手術(shù)指征。4 4、-級(jí)病人經(jīng)內(nèi)科治療無效或好轉(zhuǎn)后又惡化，出級(jí)病人經(jīng)內(nèi)科治療無效或好轉(zhuǎn)后又惡化，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦疝者?，F(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦疝者。5 5、級(jí)有腦疝的病人均應(yīng)考慮手術(shù)。級(jí)有腦疝的病人均應(yīng)考慮手術(shù)。手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌癥1 1、位于腦干的出血及丘腦的出血，一般不宜手術(shù)。、位于腦干的出血及丘腦的出血，一般不宜手術(shù)。2、生命體征不穩(wěn)定者，如血壓過高、過低、高熱，、生命體征不穩(wěn)定者，如血壓過高、過低、高熱，呼吸不規(guī)則等。呼吸不規(guī)則等。3 3、級(jí)患者，發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即深度昏迷或去大腦強(qiáng)級(jí)患者，發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即深度昏迷或去大腦強(qiáng)直。直。4 4、有嚴(yán)重的心、肺、

34、肝、腎器質(zhì)性疾病患者不考慮、有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎器質(zhì)性疾病患者不考慮手術(shù)。手術(shù)。手術(shù)的時(shí)機(jī)及方法的選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)及方法的選擇 一般認(rèn)為對(duì)條件適合的病例行早期（一般認(rèn)為對(duì)條件適合的病例行早期（24-4824-48小時(shí)小時(shí)內(nèi)）及超早期（內(nèi)）及超早期（6-76-7小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，及早清除血腫，小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，及早清除血腫，減少對(duì)腦組織的壓迫，能夠提高生存率及生存質(zhì)量。減少對(duì)腦組織的壓迫，能夠提高生存率及生存質(zhì)量。 手術(shù)方法分為手術(shù)方法分為開顱血腫清除術(shù)開顱血腫清除術(shù)及及穿刺吸除血腫穿刺吸除血腫兩兩種。種。 開顱血腫清除術(shù)主要適應(yīng)于血腫部位不太深，出開顱血腫清除術(shù)主要適應(yīng)于血腫部位不太深，出血量大，出血

35、時(shí)間短，中線移位明顯或有腦疝形成的血量大，出血時(shí)間短，中線移位明顯或有腦疝形成的病人。小腦血腫也多采取此法，以期達(dá)到順利減壓的病人。小腦血腫也多采取此法，以期達(dá)到順利減壓的目的。目的。 穿刺引流法包括穿刺引流法包括CTCT簡(jiǎn)易定位穿刺法及簡(jiǎn)易定位穿刺法及立體定向血立體定向血腫穿刺術(shù)腫穿刺術(shù)（后者相對(duì)于前者定位更加精確，還可利用（后者相對(duì)于前者定位更加精確，還可利用血腫碎吸針幫助清除血腫），適用于各部位出血，特血腫碎吸針幫助清除血腫），適用于各部位出血，特別是深部出血，如腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血，但由于本別是深部出血，如腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血，但由于本法不能止血，只有當(dāng)無活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。法不能止血

36、，只有當(dāng)無活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。立體定向血腫穿刺術(shù)立體定向血腫穿刺術(shù)腦立體定向儀腦立體定向儀安裝腦立體定向儀安裝腦立體定向儀立體定向手術(shù)立體定向手術(shù)手術(shù)后處理及效果手術(shù)后處理及效果 在進(jìn)行神經(jīng)外科術(shù)后處理常規(guī)的同時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)注在進(jìn)行神經(jīng)外科術(shù)后處理常規(guī)的同時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾方面：意以下幾方面：1 1、血壓控制，防止過高造成再出血或過低造成腦供、血壓控制，防止過高造成再出血或過低造成腦供血不足。血不足。2 2、控制顱內(nèi)壓增高。、控制顱內(nèi)壓增高。3 3、減少并發(fā)癥，如褥瘡、水電解質(zhì)失衡、肺感染、減少并發(fā)癥，如褥瘡、水電解質(zhì)失衡、肺感染、應(yīng)激性潰瘍等。應(yīng)激性潰瘍等。腦出血的高壓氧治療腦出血的高壓氧治療

37、1 1、定義：高壓氧療法（、定義：高壓氧療法（hyperbaric oxygen hyperbaric oxygen therapytherapy，HBOTHBOT）是指機(jī)體處于高氣壓環(huán)境中）是指機(jī)體處于高氣壓環(huán)境中呼吸與環(huán)境等壓的高壓氧以治療疾病的方法。呼吸與環(huán)境等壓的高壓氧以治療疾病的方法。2 2、HBOTHBOT治療腦出血的理論根據(jù)來自于血腫周治療腦出血的理論根據(jù)來自于血腫周圍的腦組織存在血流量下降，甚至可能存在缺圍的腦組織存在血流量下降，甚至可能存在缺血半暗帶。血半暗帶。3 3、HBOTHBOT的治療基礎(chǔ)是通過加壓為缺血區(qū)域的腦組織的治療基礎(chǔ)是通過加壓為缺血區(qū)域的腦組織供氧，高氧狀態(tài)不

38、僅能夠改善缺血腦組織的氧供，而供氧，高氧狀態(tài)不僅能夠改善缺血腦組織的氧供，而且還對(duì)腦細(xì)胞代謝和降低顱內(nèi)壓有益。通過誘導(dǎo)的高且還對(duì)腦細(xì)胞代謝和降低顱內(nèi)壓有益。通過誘導(dǎo)的高壓氧狀態(tài)，改善血液流變學(xué)，降低血黏度和增加紅細(xì)壓氧狀態(tài)，改善血液流變學(xué)，降低血黏度和增加紅細(xì)胞變形能力使缺血局部得到供氧。甚至在血管完全閉胞變形能力使缺血局部得到供氧。甚至在血管完全閉塞、沒有紅細(xì)胞的情況下，塞、沒有紅細(xì)胞的情況下，HBOTHBOT能增加血漿中解離氧能增加血漿中解離氧的含量，氧的有效彌散深度和范圍增大，通過血漿滲的含量，氧的有效彌散深度和范圍增大，通過血漿滲透釋放氧。透釋放氧。HBOTHBOT通過誘導(dǎo)血管收縮，對(duì)

39、抗缺血腦組織通過誘導(dǎo)血管收縮，對(duì)抗缺血腦組織毛細(xì)血管擴(kuò)張和減少血管外液體含量，以達(dá)到減輕顱毛細(xì)血管擴(kuò)張和減少血管外液體含量，以達(dá)到減輕顱內(nèi)壓的效果。內(nèi)壓的效果。HBOTHBOT能夠改善糖代謝，阻止糖酵解和細(xì)能夠改善糖代謝，阻止糖酵解和細(xì)胞內(nèi)乳酸形成，減輕腦水腫，有助于保持血腦屏障的胞內(nèi)乳酸形成，減輕腦水腫，有助于保持血腦屏障的完整性，恢復(fù)膜離子泵功能。完整性，恢復(fù)膜離子泵功能。 4 4、 HBOTHBOT治療的時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥：早期治療是取治療的時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥：早期治療是取得較好療效、減少后遺癥的因素，但對(duì)臨床癥得較好療效、減少后遺癥的因素，但對(duì)臨床癥狀逐漸惡化和有活動(dòng)性腦出血、血腫擴(kuò)大者應(yīng)狀逐漸惡

40、化和有活動(dòng)性腦出血、血腫擴(kuò)大者應(yīng)立即停止立即停止HBOTHBOT治療。如果是幕上的腦出血，發(fā)治療。如果是幕上的腦出血，發(fā)病不超過病不超過24h24h，格拉斯哥評(píng)分在，格拉斯哥評(píng)分在8 8分以下，血腫分以下，血腫超過超過40ml40ml，并且占位效應(yīng)明顯中線向?qū)?cè)移位，并且占位效應(yīng)明顯中線向?qū)?cè)移位超過超過5mm5mm者，應(yīng)禁忌者，應(yīng)禁忌HBOTHBOT治療。對(duì)幕下的腦出治療。對(duì)幕下的腦出血應(yīng)注重有無意識(shí)障礙和腦干受壓體征，不是血應(yīng)注重有無意識(shí)障礙和腦干受壓體征，不是所有的腦出血病人都適合所有的腦出血病人都適合HBOTHBOT治療。治療。 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療中藥治療的理論依據(jù)中藥治療的理論

41、依據(jù) 實(shí)驗(yàn)研究表明實(shí)驗(yàn)研究表明, ,中藥具有以下及方面作用：中藥具有以下及方面作用：直直接或間接減少自由基接或間接減少自由基, ,提高超氧化酶類功能提高超氧化酶類功能, ,對(duì)組織缺對(duì)組織缺血和再灌注損傷有保護(hù)作用；血和再灌注損傷有保護(hù)作用；中藥中活血化瘀類藥中藥中活血化瘀類藥物對(duì)凝血機(jī)制有雙向調(diào)節(jié)作用物對(duì)凝血機(jī)制有雙向調(diào)節(jié)作用, ,具有加速和促進(jìn)血腫具有加速和促進(jìn)血腫溶化與吸收以解除腦受壓作用溶化與吸收以解除腦受壓作用, ,調(diào)節(jié)病理狀態(tài)下的止調(diào)節(jié)病理狀態(tài)下的止血和纖溶過程血和纖溶過程, ,改善血液的高凝狀改善血液的高凝狀態(tài)態(tài), ,有利于腦神經(jīng)功有利于腦神經(jīng)功能恢復(fù)；能恢復(fù)；可以調(diào)整出血后腦組織

42、離子代謝可以調(diào)整出血后腦組織離子代謝, ,達(dá)到減達(dá)到減輕腦水腫作用；輕腦水腫作用；可以加強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)作用可以加強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)作用, ,促促進(jìn)腦管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的修復(fù)進(jìn)腦管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的修復(fù), ,提高腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功提高腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能；能；對(duì)腦出血后腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞凋亡具有干預(yù)對(duì)腦出血后腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞凋亡具有干預(yù)作；作；可以調(diào)節(jié)全身氣血可以調(diào)節(jié)全身氣血, ,抗應(yīng)激反應(yīng)?？箲?yīng)激反應(yīng)。 中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血具有西醫(yī)無法比擬的優(yōu)勢(shì)中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血具有西醫(yī)無法比擬的優(yōu)勢(shì), ,如對(duì)于血腫的吸收方面如對(duì)于血腫的吸收方面, ,西醫(yī)內(nèi)科保守治療尚缺乏有西醫(yī)內(nèi)科保守治療尚缺乏有效的方法效的方法,

43、 ,只能靠其自然吸收只能靠其自然吸收, ,而活血化瘀中藥在對(duì)加而活血化瘀中藥在對(duì)加快腦血腫的吸收、腦水腫的盡快清除作用方面快腦血腫的吸收、腦水腫的盡快清除作用方面, ,已為已為大量臨床資料所證實(shí)。通過中醫(yī)藥的辨證施治調(diào)整人大量臨床資料所證實(shí)。通過中醫(yī)藥的辨證施治調(diào)整人體臟腑陰陽氣血平衡體臟腑陰陽氣血平衡, ,可以有效降低腦出血并發(fā)癥和可以有效降低腦出血并發(fā)癥和并發(fā)癥致死率并發(fā)癥致死率, ,這也是中醫(yī)藥在綜合救治方案取效的這也是中醫(yī)藥在綜合救治方案取效的一個(gè)重要方面?？傊粋€(gè)重要方面?？傊? ,中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合治療腦出血中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合治療腦出血對(duì)于提高臨床救治水平、降低病死率、提高患者生活對(duì)于

44、提高臨床救治水平、降低病死率、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義質(zhì)量具有重要意義, ,在臨床上極具潛力與優(yōu)勢(shì)在臨床上極具潛力與優(yōu)勢(shì), ,并有待并有待進(jìn)一步深化研究。進(jìn)一步深化研究。腦出血患者的康復(fù)訓(xùn)練腦出血患者的康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練的重要意義康復(fù)訓(xùn)練的重要意義 1 1、對(duì)腦出血偏癱病人進(jìn)行心理康復(fù)指導(dǎo)、對(duì)腦出血偏癱病人進(jìn)行心理康復(fù)指導(dǎo), , 能有效消除能有效消除抑郁的不良心理狀態(tài)。病態(tài)的心理反應(yīng)會(huì)使其癱瘓肢體抑郁的不良心理狀態(tài)。病態(tài)的心理反應(yīng)會(huì)使其癱瘓肢體的自主運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少的自主運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少, , 從而影響病人肢體康復(fù)。從而影響病人肢體康復(fù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)腦出血發(fā)病后半年內(nèi)約有據(jù)統(tǒng)計(jì)腦出血發(fā)病后半

45、年內(nèi)約有50%50%以上的病人伴有不以上的病人伴有不同程度的心理障礙同程度的心理障礙, ,以抑郁與焦慮為主。護(hù)士應(yīng)以良好以抑郁與焦慮為主。護(hù)士應(yīng)以良好的服務(wù)態(tài)度和行為去關(guān)心病人的服務(wù)態(tài)度和行為去關(guān)心病人, , 有針對(duì)性地做心理指導(dǎo)有針對(duì)性地做心理指導(dǎo), , 另外應(yīng)取得家屬的配合。在訓(xùn)練中另外應(yīng)取得家屬的配合。在訓(xùn)練中, , 任何的微小進(jìn)步都任何的微小進(jìn)步都要給予要給予肯定和贊揚(yáng)肯定和贊揚(yáng), , 從而增強(qiáng)患者的主動(dòng)訓(xùn)練意識(shí)從而增強(qiáng)患者的主動(dòng)訓(xùn)練意識(shí), , 增增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的信心。強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的信心。2 2、早期康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)腦出血病人偏癱肢體功能恢復(fù)、早期康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)腦出血病人偏癱肢體功能恢復(fù)的機(jī)

46、制的機(jī)制: : 腦損傷后恢復(fù)包括腦損傷后恢復(fù)包括自然恢復(fù)自然恢復(fù)和和治療性恢復(fù)治療性恢復(fù), , 一一般認(rèn)為早期以自然恢復(fù)為主般認(rèn)為早期以自然恢復(fù)為主, , 機(jī)制為腦的可塑性。早期機(jī)制為腦的可塑性。早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞軸突發(fā)芽康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞軸突發(fā)芽, , 形成新的突觸形成新的突觸, , 經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練使這些突觸建立接近正常功能的新神經(jīng)環(huán)經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練使這些突觸建立接近正常功能的新神經(jīng)環(huán)路網(wǎng)絡(luò)突觸鏈路網(wǎng)絡(luò)突觸鏈, , 實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重新組合實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重新組合, , 從而有效從而有效地改善患肢功能。地改善患肢功能。3 3、腦出血后偏癱肢體的康復(fù)主要在臨床及時(shí)、有效治、腦出血

47、后偏癱肢體的康復(fù)主要在臨床及時(shí)、有效治療的基礎(chǔ)上療的基礎(chǔ)上, , 科學(xué)、規(guī)范、早期應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練的手段科學(xué)、規(guī)范、早期應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練的手段, , 能顯著降低致殘率能顯著降低致殘率, , 減少并發(fā)癥的發(fā)生。在發(fā)病減少并發(fā)癥的發(fā)生。在發(fā)病2 26h6h治療時(shí)間窗口內(nèi)實(shí)施有效治療治療時(shí)間窗口內(nèi)實(shí)施有效治療, , 爭(zhēng)取最好的治療效果。爭(zhēng)取最好的治療效果。同時(shí)同時(shí), , 不失時(shí)機(jī)地合理采用康復(fù)訓(xùn)練不失時(shí)機(jī)地合理采用康復(fù)訓(xùn)練, , 著眼于并發(fā)癥的著眼于并發(fā)癥的預(yù)防預(yù)防, , 促使病人在早期實(shí)施患肢功能鍛煉促使病人在早期實(shí)施患肢功能鍛煉, , 防止肢體關(guān)防止肢體關(guān)節(jié)、肌肉痙攣節(jié)、肌肉痙攣, , 有效調(diào)動(dòng)腦組織殘

48、余細(xì)胞功能有效調(diào)動(dòng)腦組織殘余細(xì)胞功能, , 使腦功使腦功能重新組織和再建能重新組織和再建, , 減少傷殘程度減少傷殘程度, , 提高生存質(zhì)量。提高生存質(zhì)量。4 4、康復(fù)訓(xùn)練可以改善病人的運(yùn)動(dòng)功能、康復(fù)訓(xùn)練可以改善病人的運(yùn)動(dòng)功能: :早期康復(fù)訓(xùn)練早期康復(fù)訓(xùn)練, , 可以明顯提高患者偏癱肢體的肌力可以明顯提高患者偏癱肢體的肌力, , 降低關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、降低關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥, , 最大限度地恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能。最大限度地恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能。我們?cè)诳祻?fù)訓(xùn)練中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況我們?cè)诳祻?fù)訓(xùn)練中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況, , 來制訂康復(fù)來制訂康復(fù)計(jì)劃。計(jì)劃。如患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練

49、的認(rèn)識(shí)不足如患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)不足, , 配合不到位配合不到位, , 也也是達(dá)不到應(yīng)有成效的?；颊呋疾『蠡顒?dòng)與不活動(dòng)的后果是達(dá)不到應(yīng)有成效的?；颊呋疾『蠡顒?dòng)與不活動(dòng)的后果差別很大差別很大, , 是否盡早功能鍛煉對(duì)日后的生活質(zhì)量起關(guān)鍵是否盡早功能鍛煉對(duì)日后的生活質(zhì)量起關(guān)鍵性作用。性作用。心理康復(fù)指導(dǎo)心理康復(fù)指導(dǎo)心理康復(fù)是腦出血病人進(jìn)行其他心理康復(fù)是腦出血病人進(jìn)行其他康復(fù)治療的先決條件康復(fù)治療的先決條件, ,本病起病本病起病突然突然, , 病人從短時(shí)間內(nèi)由一個(gè)健病人從短時(shí)間內(nèi)由一個(gè)健康人變成一個(gè)殘廢人康人變成一個(gè)殘廢人, , 再加上生再加上生理上的病痛及漫長(zhǎng)的康復(fù)過程理上的病痛及漫長(zhǎng)的康復(fù)過程,

50、 , 病人易產(chǎn)生病人易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀焦慮、抑郁、悲觀的的情緒。因此情緒。因此, , 責(zé)任護(hù)士應(yīng)關(guān)心理責(zé)任護(hù)士應(yīng)關(guān)心理解病人解病人, , 講解一些康復(fù)訓(xùn)練后痊講解一些康復(fù)訓(xùn)練后痊愈的實(shí)例愈的實(shí)例, , 利用利用鼓勵(lì)、暗示、疏鼓勵(lì)、暗示、疏導(dǎo)導(dǎo)的方法進(jìn)行心理調(diào)節(jié)的方法進(jìn)行心理調(diào)節(jié), , 最大限最大限度地調(diào)動(dòng)病人積極配合康復(fù)訓(xùn)練度地調(diào)動(dòng)病人積極配合康復(fù)訓(xùn)練的信心的信心, ,使病人及家屬主動(dòng)參予使病人及家屬主動(dòng)參予康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練。保持良肢位保持良肢位 急性期急性期, , 患者癥狀明顯患者癥狀明顯, , 主要處于臥床期主要處于臥床期, , 在不影在不影響搶救工作的前提下響搶救工作的前提下, ,

51、 可進(jìn)行康復(fù)體位擺放和適量的關(guān)可進(jìn)行康復(fù)體位擺放和適量的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。良肢位的擺放貫穿在腦出血早期康復(fù)的全過程節(jié)運(yùn)動(dòng)。良肢位的擺放貫穿在腦出血早期康復(fù)的全過程, , 對(duì)今后的肢體康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥、降低致殘率起重要作對(duì)今后的肢體康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥、降低致殘率起重要作用。用。仰臥位時(shí)仰臥位時(shí)患者患側(cè)患者患側(cè)肩胛下墊肩胛下墊一小枕、一小枕、膝關(guān)節(jié)屈膝關(guān)節(jié)屈曲曲, , 足部足部避免被褥避免被褥壓迫壓迫, , 上上肢外展、肢外展、外旋外旋, , 足足底與床尾底與床尾之間置一之間置一硬枕或穿硬枕或穿布鞋布鞋, , 防防止足下垂止足下垂。正確正確正確正確正確正確錯(cuò)誤！錯(cuò)誤！患側(cè)臥位時(shí)患側(cè)臥位時(shí), , 患側(cè)上肢前伸

52、與軀干夾角大于患側(cè)上肢前伸與軀干夾角大于9090, , 肘關(guān)肘關(guān)節(jié)伸展節(jié)伸展, , 手指張開手指張開, , 掌心向上掌心向上, , 健側(cè)上肢放于身上或身健側(cè)上肢放于身上或身后枕上后枕上, , 健腿屈曲向前健腿屈曲向前, , 患側(cè)下肢在后。在病情允許時(shí)患側(cè)下肢在后。在病情允許時(shí), , 可可2 23h 3h 翻身翻身1 1次次, , 翻身時(shí)采取健側(cè)位與平臥位交替翻身時(shí)采取健側(cè)位與平臥位交替, , 減少患側(cè)臥位減少患側(cè)臥位, , 預(yù)防患側(cè)肢體受壓受損。預(yù)防患側(cè)肢體受壓受損。健側(cè)臥位時(shí)健側(cè)在下健側(cè)臥位時(shí)健側(cè)在下, , 患側(cè)患側(cè)上肢下墊一枕頭上肢下墊一枕頭, , 患肩前屈患肩前屈9090肘關(guān)節(jié)伸展肘關(guān)節(jié)

53、伸展, , 腕、指關(guān)腕、指關(guān)節(jié)均伸展放于枕上節(jié)均伸展放于枕上, , 患腿屈患腿屈曲向前曲向前, , 置于體前另一枕上。置于體前另一枕上。正確正確正確正確錯(cuò)誤！錯(cuò)誤！正確的坐位正確的坐位正確正確錯(cuò)誤！錯(cuò)誤！進(jìn)行肢體活動(dòng)進(jìn)行肢體活動(dòng) 腦出血病人在病情穩(wěn)定后腦出血病人在病情穩(wěn)定后, , 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征48h48h內(nèi)無內(nèi)無加重時(shí)可開始進(jìn)行肢體按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)加重時(shí)可開始進(jìn)行肢體按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng), , 包括肩、肘、指、髖等包括肩、肘、指、髖等關(guān)節(jié)的屈曲伸展活動(dòng)?？祻?fù)師指導(dǎo)病人做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)的屈曲伸展活動(dòng)?？祻?fù)師指導(dǎo)病人做主動(dòng)運(yùn)動(dòng), , 如翻身、挺如翻身、挺胸、移動(dòng)等。胸、移動(dòng)等。原則上

54、是上肢多鍛煉伸肌原則上是上肢多鍛煉伸肌, , 下肢多鍛煉屈肌下肢多鍛煉屈肌, , 先做先做大關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié), , 后做小關(guān)節(jié)后做小關(guān)節(jié), , 由健側(cè)到患側(cè)由健側(cè)到患側(cè), , 幅度由小到大幅度由小到大, ,時(shí)間由短時(shí)間由短到長(zhǎng)到長(zhǎng), , 序漸進(jìn)序漸進(jìn), , 訓(xùn)練時(shí)間與次數(shù)以病人能耐受為度。訓(xùn)練時(shí)間與次數(shù)以病人能耐受為度。并按摩足心并按摩足心( (涌泉穴涌泉穴) ) 、手心、手心( (勞宮穴勞宮穴) ) 、合谷穴、曲池穴等、合谷穴、曲池穴等, ,幫助患者按摩幫助患者按摩全身肌肉全身肌肉, ,防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮。防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮。上肢上肢下肢下肢足部按摩足部按摩神經(jīng)肌肉功能電刺激神經(jīng)肌肉功能電

55、刺激: :采用脈沖電刺激使肌肉組織興采用脈沖電刺激使肌肉組織興奮收縮奮收縮, ,是進(jìn)行機(jī)體功能補(bǔ)助或控制的一種方法。末梢是進(jìn)行機(jī)體功能補(bǔ)助或控制的一種方法。末梢神經(jīng)及骨骼肌肉并無器質(zhì)性障礙神經(jīng)及骨骼肌肉并無器質(zhì)性障礙, ,通過功能性電刺激通過功能性電刺激, ,有有可能在很大程度上防止肌萎縮和對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行重可能在很大程度上防止肌萎縮和對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行重建。建。半身不遂治療儀半身不遂治療儀熱療熱療脈沖電刺激脈沖電刺激針灸、拔火罐等傳統(tǒng)中醫(yī)療法廣泛應(yīng)用于腦出血的康針灸、拔火罐等傳統(tǒng)中醫(yī)療法廣泛應(yīng)用于腦出血的康復(fù)訓(xùn)練中。復(fù)訓(xùn)練中。坐、立、行的訓(xùn)練坐、立、行的訓(xùn)練 當(dāng)病人能自行翻身時(shí)當(dāng)病人能自行

56、翻身時(shí), , 訓(xùn)練體位可改為坐位。讓病人坐在床訓(xùn)練體位可改為坐位。讓病人坐在床上或輪椅上上或輪椅上, , 患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)微屈放于扶手或枕頭上患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)微屈放于扶手或枕頭上, , 患側(cè)膝關(guān)患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲節(jié)屈曲9090使足與小腿保持垂直位。病人能坐穩(wěn)后改為站立訓(xùn)練。使足與小腿保持垂直位。病人能坐穩(wěn)后改為站立訓(xùn)練。首先可讓患者每日首先可讓患者每日2 2次站電動(dòng)起立床次站電動(dòng)起立床, , 然后在他人幫助或扶撐下然后在他人幫助或扶撐下站立訓(xùn)練。坐站立訓(xùn)練。坐站交換站交換, , 反復(fù)訓(xùn)練反復(fù)訓(xùn)練, , 當(dāng)病人站穩(wěn)當(dāng)病人站穩(wěn)101015min 15min 后開后開始行走訓(xùn)練始行走訓(xùn)練, , 邁步時(shí)不可生

57、拉硬拽邁步時(shí)不可生拉硬拽, , 防止跌倒。每日防止跌倒。每日3 35 5 次次, , 每次每次101020min, 20min, 持之以恒持之以恒, , 有有60%60%70%70%的患者可獨(dú)立行走的患者可獨(dú)立行走, , 10%10%20%20%的病人可拄拐行走。的病人可拄拐行走。站立訓(xùn)練站立訓(xùn)練助行器助行器行走訓(xùn)練行走訓(xùn)練坐位起立床坐位起立床語言康復(fù)訓(xùn)練語言康復(fù)訓(xùn)練 失語癥治療的目的是恢復(fù)患者對(duì)語言的認(rèn)知、記憶、失語癥治療的目的是恢復(fù)患者對(duì)語言的認(rèn)知、記憶、分辨和理解分辨和理解, ,并進(jìn)行視覺語言刺激的理解訓(xùn)練并進(jìn)行視覺語言刺激的理解訓(xùn)練, ,訓(xùn)練時(shí)訓(xùn)練時(shí)先先進(jìn)行口語表達(dá)進(jìn)行口語表達(dá), ,然

58、后是書面表達(dá)然后是書面表達(dá)。訓(xùn)練內(nèi)容分別為口語。訓(xùn)練內(nèi)容分別為口語表達(dá)、文章閱讀、書寫、復(fù)述等。最初表達(dá)、文章閱讀、書寫、復(fù)述等。最初5d5d采用簡(jiǎn)單方法：采用簡(jiǎn)單方法：噘嘴、鼓腮、眥牙、叩齒、彈舌等，以患者不感到疲勞噘嘴、鼓腮、眥牙、叩齒、彈舌等，以患者不感到疲勞為度，平均時(shí)間掌握在為度，平均時(shí)間掌握在2 2次次/d/d，30 min/30 min/次，訓(xùn)練次，訓(xùn)練5d5d后再后再次測(cè)評(píng)失語癥程度。逐漸增加訓(xùn)練內(nèi)容及訓(xùn)練時(shí)間次測(cè)評(píng)失語癥程度。逐漸增加訓(xùn)練內(nèi)容及訓(xùn)練時(shí)間, ,最最多可達(dá)多可達(dá)4 4次次/d/d，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)為，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)為2 h /2 h /次次, ,平均平均2 23 3次次/d/d。日常生活訓(xùn)練日常生活訓(xùn)練 此項(xiàng)訓(xùn)練的目的是讓病人發(fā)揮自理能力此項(xiàng)訓(xùn)練的目的是讓病人發(fā)揮自理能力, , 恢復(fù)生活恢復(fù)生活自理。訓(xùn)練病人自己穿衣、系扣、鞋帶、進(jìn)食、床旁移自理。訓(xùn)練病人自己穿衣、系扣、鞋帶、進(jìn)食、床旁移動(dòng)動(dòng), , 在他人扶助下上廁、拾物等。要教會(huì)及鼓勵(lì)患者用在他人扶助下上廁、拾