醫(yī)學(xué)教材 《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版課件-胎兒異常與多胎妊娠

《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版課件—胎兒異常與多胎妊娠主講人：XXX目錄CONTENTS12345第一節(jié)出生缺陷第二節(jié)胎兒生長(zhǎng)受限第三節(jié)巨大胎兒第四節(jié)胎兒窘迫第五節(jié)死胎6第六節(jié)多胎妊娠1出生缺陷妊娠16～24周應(yīng)診斷的致命出生缺陷包括:無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、嚴(yán)重的胸腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全等。一、應(yīng)診斷的嚴(yán)重出生缺陷

（一）無腦兒1.超聲檢查診斷準(zhǔn)確率高。2.一經(jīng)確診應(yīng)終止妊娠。

二、嚴(yán)重出生缺陷的診斷和處理（二）嚴(yán)重開放性脊柱裂1.隱形脊柱裂在產(chǎn)前超聲檢查中常難發(fā)現(xiàn)。較大的脊柱裂產(chǎn)前超聲檢出率高。2.無癥狀的隱性脊柱裂無需治療。未經(jīng)治療的顯性脊柱裂患兒的死亡率及病殘率均較高，部分顯性脊柱裂可通過開放性手術(shù)改善預(yù)后，需多學(xué)科會(huì)診咨詢。無腦兒嚴(yán)重開放性脊柱裂

（三）嚴(yán)重的腦積水和水腦1.嚴(yán)重的腦積水及水腦產(chǎn)前超聲檢查易發(fā)現(xiàn)。2.預(yù)后主要取決于病因及有無基因突變和合并的其他結(jié)構(gòu)異常。輕度腦積水大部分無神經(jīng)功能缺陷，嚴(yán)重腦積水產(chǎn)生神經(jīng)功能缺陷的概率增高。3.有生機(jī)兒前診斷嚴(yán)重腦積水及水腦，應(yīng)建議終止妊娠。（四）單心房單心室1.在超聲檢查聲像圖僅見一個(gè)心房、一個(gè)房室瓣及一個(gè)心室。2.有生機(jī)兒前診斷單心房單心室畸形，應(yīng)建議終止妊娠。（五）嚴(yán)重腹壁裂1.超聲檢查可見胎兒腹腔空虛，胃、腸等內(nèi)臟器官漂浮在羊水中，表面無膜覆蓋。2.孕期應(yīng)嚴(yán)密隨訪羊水量、有無腸梗阻表現(xiàn)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。3.如繼續(xù)妊娠，建議多學(xué)科會(huì)診評(píng)估，制定產(chǎn)前產(chǎn)后的一體化管理策略。（六）致死性侏儒1.超聲檢查可見胎兒長(zhǎng)骨呈“電話聽筒”樣表現(xiàn)，尤以股骨和肱骨更明顯。2.一旦發(fā)現(xiàn)致死性侏儒，應(yīng)盡早終止妊娠。2胎兒生長(zhǎng)受限1.小于孕齡兒：出生體重低于同胎齡體重第10百分位數(shù)的新生兒。2.胎兒生長(zhǎng)受限：指胎兒應(yīng)有的生長(zhǎng)潛力受損，估測(cè)的胎兒體重小于同孕齡第10百分位的SGA。3.嚴(yán)重的FGR：估測(cè)的胎兒體重小于同孕齡第3百分位。4.低出生體重兒：胎兒出生時(shí)的體重小于2500g。一、定義1.母體因素：營養(yǎng)因素、妊娠并發(fā)癥與合并癥等因素。2.胎兒因素：調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)的物質(zhì)在臍血中降低、宮內(nèi)感染、胎兒基因或染色體異常、結(jié)構(gòu)異常。3.胎盤因素：帆狀胎盤、輪廓狀胎盤、副葉胎盤、小胎盤等。4.臍帶因素：?jiǎn)文殑?dòng)脈、臍帶過長(zhǎng)、臍帶過細(xì)（尤其近臍帶根部過細(xì)）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。

二、病因應(yīng)基于準(zhǔn)確核對(duì)孕周，包括核實(shí)母親月經(jīng)史、相關(guān)的輔助生殖技術(shù)的信息，以及早孕或中孕早期的超聲檢查。1.臨床指標(biāo)

測(cè)量子宮底高度，可用于低危人群的篩查。子宮底高度連續(xù)3周測(cè)量第10百分位數(shù)以下者，為篩選FGR指標(biāo)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)13%~86%。2.輔助檢查超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)，彩色多普勒超聲檢查臍動(dòng)脈血流，抗心磷脂抗體與部分FGR的發(fā)生有關(guān)。三、診斷（一）尋找病因及早發(fā)現(xiàn)、監(jiān)測(cè)有無合并妊娠期高血壓疾病。TORCH感染檢查、抗磷脂抗體測(cè)定。吸煙孕婦戒煙。超聲檢查排除胎兒結(jié)構(gòu)異常。必要時(shí)進(jìn)行胎兒細(xì)胞及分子遺傳學(xué)檢測(cè)。

四、處理（二）治療治療原則：積極尋找病因，改善胎盤循環(huán)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)、適時(shí)終止妊娠。1.一般治療：目前缺乏充分的證據(jù)支持臥床休息、常規(guī)吸氧、增加飲食對(duì)治療FGR有效。2.藥物治療：尚未證實(shí)補(bǔ)充孕激素、靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和注射低分子肝素對(duì)治療FGR有效。3.胎兒健康狀況監(jiān)測(cè)：FGR一經(jīng)診斷即應(yīng)開始嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。理想的FGR監(jiān)測(cè)方案是綜合應(yīng)用超聲檢查、多普勒血流、羊水量、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分和胎兒生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)方法，全面評(píng)估監(jiān)測(cè)FGR胎兒。

（三）產(chǎn)科處理1.繼續(xù)妊娠指征胎兒狀況良好，胎盤功能正常，妊娠未足月、孕婦無合并癥及并發(fā)癥者，可以在密切監(jiān)護(hù)下妊娠至38~39周，但不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期。2.終止妊娠指征必須綜合考慮FGR的病因、監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常情況、孕周和新生兒重癥監(jiān)護(hù)的技術(shù)水平。若出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失，可期待至≥34周終止妊娠；出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流倒置，則考慮期待至≥32周終止妊娠。若32周前出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或倒置，合并靜脈導(dǎo)管血流異常，綜合考慮孕周、新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平，完成促胎肺成熟后，可考慮終止妊娠。2.終止妊娠指征孕周未達(dá)32周者，使用硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)。若孕周未達(dá)34周者，應(yīng)促胎肺成熟后再終止妊娠，如果新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)水平不足，應(yīng)鼓勵(lì)宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。3.分娩方式選擇FGR胎兒對(duì)缺氧耐受力差，胎兒胎盤貯備不足，難以耐受分娩過程中子宮收縮時(shí)的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。1.對(duì)于有胎盤血流灌注不足疾病史（如FGR、子癇前期）的孕婦，可以從妊娠12~16周開始服用小劑量阿司匹林（75mg/d）直至36周。2.存在≥2項(xiàng)高危因素的孕婦，也可建議于妊娠早期開始服用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防，其中高危因素包括：肥胖、年齡＞40歲、孕前高血壓、孕前糖尿?。á裥突颌蛐停?、輔助生殖技術(shù)受孕史、多胎妊娠、胎盤早剝病史、胎盤梗死病史。3.因母體因素引起的FGR，應(yīng)積極治療原發(fā)病，如戒除煙酒、毒品等，使FGR風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

五、預(yù)防3巨大胎兒1.大于孕齡兒：出生體重高于第

90百分位體重的新生兒或胎兒。2.巨大胎兒：指任何孕周胎兒體重超過

4000g。一、定義

沒有準(zhǔn)確預(yù)測(cè)方法，需待出生后方能確診。1.病史及臨床表現(xiàn)：孕婦高危因素，妊娠期體重增加迅速。2.腹部檢查：宮高＞35cm，跨恥征可陽性。3.B型超聲：可預(yù)估胎兒體重，但對(duì)巨大胎兒預(yù)測(cè)有一定難度。二、診斷（一）對(duì)母體頭盆不稱、肩難產(chǎn)、宮縮乏力、產(chǎn)后出血（二）對(duì)胎兒手術(shù)助產(chǎn)、顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢損傷三、對(duì)母兒影響（一）妊娠期

應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，排除糖尿病。若確診為糖尿病應(yīng)積極治療，控制血糖。綜合評(píng)估，決定終止妊娠時(shí)機(jī)。四、處理（二）分娩期1.估計(jì)胎兒體重＞4000g且合并糖尿病者，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠；2.估計(jì)胎兒體重＞4000g而無糖尿病者，可陰道試產(chǎn)，但需放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)時(shí)應(yīng)充分評(píng)估，必要時(shí)產(chǎn)鉗助產(chǎn)，同時(shí)做好處理肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備工作。分娩后應(yīng)行宮頸及陰道檢查，了解有無軟產(chǎn)道損傷，并預(yù)防產(chǎn)后出血。3.不建議預(yù)防性引產(chǎn)。4胎兒窘迫胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。急性胎兒窘迫多發(fā)生于分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期。一、定義二、病因急性胎兒窘迫慢性胎兒窘迫前置胎盤，胎盤早剝臍帶異常母體嚴(yán)重循環(huán)障礙縮宮素使用不當(dāng)孕婦應(yīng)用麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量母體血液含氧量不足子宮胎盤血管異常胎兒運(yùn)輸及利用氧能力下降胎兒窘迫病因胎兒缺氧血流重新分配無氧糖酵解增加代謝性酸中毒心、腦損害三、病理生理變化慢性缺氧子宮胎盤灌注下降腎血流減少羊水過少（一）急性胎兒窘迫（二）慢性胎兒窘迫產(chǎn)時(shí)胎心率異常：急性胎兒窘迫的重要征象羊水胎糞污染：羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象

胎動(dòng)異常：缺氧初期為胎動(dòng)頻繁，繼而減弱及次數(shù)減少酸中毒：胎兒頭皮血血?dú)夥治?，pH＜7.20四、診斷（一）急性胎兒窘迫胎動(dòng)減少或消失胎兒電子監(jiān)護(hù)異常胎兒生物物理評(píng)分低臍動(dòng)脈多普勒超聲血流異常（二）

慢性胎兒窘迫一般處理：左側(cè)臥位，吸氧，停用催產(chǎn)素，了解有無臍帶脫垂等病因治療：宮縮過強(qiáng)則抑制宮縮盡快終止妊娠：一般干預(yù)無法糾正，則盡快手術(shù)終止做好新生兒搶救準(zhǔn)備五、處理（一）急性胎兒窘迫一般處理：定時(shí)吸氧，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極治療妊娠并發(fā)癥期待療法：保守治療延長(zhǎng)孕周，促胎肺成熟終止妊娠：近足月或胎兒已成熟，胎盤功能減退，胎監(jiān)異常，生物物理評(píng)分＜4分，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠（二）慢性胎兒窘迫5死胎妊娠20周后胎死宮內(nèi)一、定義胎盤及臍帶因素胎兒因素孕婦因素二、病因三、臨床表現(xiàn)及診斷癥狀：自覺胎動(dòng)停止產(chǎn)科檢查：聽不到胎心，子宮大小與停經(jīng)天數(shù)不符超聲檢查：確診死胎在宮腔內(nèi)停留過久能引起母體凝血功能障礙！全面、系統(tǒng)評(píng)估，盡力尋找死胎原因。引產(chǎn)：米索前列醇，經(jīng)羊膜腔注入依沙吖啶及催產(chǎn)素。胎兒死亡4周尚未排出者，行凝血功能檢查。四、處理6多胎妊娠

一、多胎妊娠雙卵雙胎模式圖單卵雙胎模式圖二、多胎妊娠診斷病史及臨床表現(xiàn)：家族史、輔助生殖應(yīng)用史，早孕反應(yīng)，體重，腹圍，壓迫癥狀。產(chǎn)科檢查：子宮大于停經(jīng)周數(shù)，兩個(gè)胎心。超聲檢查：可確診及明確胎位、篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形。絨毛膜性判斷：早期進(jìn)行絨毛膜性判斷非常重要。雙胎的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷：妊娠11～13+6周超聲篩查可以通過檢測(cè)胎兒頸項(xiàng)透明層評(píng)估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)；外周血胎兒DNA作為一種無創(chuàng)的手段也可以用于雙胎妊娠的非整倍體篩查。絨毛膜性決定預(yù)后在妊娠6～10周，可通過宮腔內(nèi)孕囊數(shù)目進(jìn)行絨毛膜性判斷，如宮腔內(nèi)有兩個(gè)孕囊，為雙絨毛膜雙胎，如僅見一個(gè)孕囊，則單絨毛膜性雙胎可能性較大。妊娠10～13+6周，可以通過判斷胎膜與胎盤插入點(diǎn)呈“雙胎峰”或者“T”字征來判斷雙胎的絨毛膜性。妊娠14周之后，絨毛膜性的檢測(cè)難度增加，可通過胎兒性別、兩個(gè)羊膜囊間隔厚度、胎盤是否獨(dú)立做綜合判斷。DCDA單絨毛膜性雙胎（MC）雙絨毛膜性雙胎（DC）絨毛膜性判斷最佳時(shí)機(jī)——妊娠6~10周雙絨毛膜雙羊膜囊DCDA（雙胎峰）單絨毛膜性雙羊膜囊MCDA（T字征）絨毛膜性判斷——妊娠10~13+6周三、母胎并發(fā)癥妊娠期高血壓疾病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥貧血羊水過多胎膜早破宮縮乏力胎盤早剝產(chǎn)后出血流產(chǎn)及早產(chǎn)臍帶異常胎頭交鎖及胎頭碰撞胎兒畸形四、單絨毛膜性雙胎特有并發(fā)癥雙胎輸血綜合征

選擇性胎兒生長(zhǎng)受限

一胎無心畸形：亦稱動(dòng)脈反向灌注序列貧血多血質(zhì)序列征

單絨毛膜單羊膜囊雙胎（MCMA）雙胎輸血綜合征Quintero分期分期羊水過多/羊水過少供血兒膀胱未見多普勒血流改變一胎水腫一胎或兩胎胎死宮內(nèi)Ⅰ+Ⅱ++Ⅲ+++Ⅳ++++Ⅴ+++++選擇性胎兒生長(zhǎng)受限診斷1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎2.FGR胎兒體重估測(cè)位于該孕周第10百分位以下3.雙胎兒體重相差25%以上4.羊水量可正常，其診斷依據(jù)為雙胎之間的體重差異，且一胎存在IUGR心臟以下的部位發(fā)育良好，心臟缺如最顯著的特征是結(jié)構(gòu)正常的泵血胎通過一根胎盤表面動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合向寄生的無心胎供血。雙胎動(dòng)脈反向灌注序列雙胎動(dòng)脈反向灌注序列超聲圖像臍帶打結(jié)纏繞單絨毛膜單羊膜囊雙胎單絨毛膜單羊膜囊雙胎超聲圖像五、妊娠期處理

補(bǔ)充足夠營養(yǎng)

防治早產(chǎn)

及時(shí)防治妊娠期并發(fā)癥

監(jiān)護(hù)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎位變化雙胎的種類分娩時(shí)機(jī)選擇DCDA可期待至孕38周時(shí)再考慮分娩，最晚不應(yīng)超過39周MCDA無并發(fā)癥及合并癥可期待至35~37周嚴(yán)重sIUGR、TTTS、TAPS需個(gè)性化制定分娩時(shí)間MCMA32~34周六、雙胎妊娠分娩期處理雙胎妊娠分娩期處理——分娩時(shí)機(jī)（一）剖宮產(chǎn)第一胎兒為肩先露、臀先露。宮縮乏力致產(chǎn)程延長(zhǎng)，經(jīng)保守治療效果不佳。

胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道結(jié)束分娩。

聯(lián)體雙胎孕周＞26周。

嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥需盡快終止妊娠。（二）經(jīng)陰道分娩如果雙胎妊娠計(jì)劃陰道試產(chǎn)，無論何種胎方位，由于大約20%發(fā)生第二胎兒胎位變化，產(chǎn)科醫(yī)師需做好陰道助產(chǎn)及第二胎兒剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備。第一胎兒為頭先露的雙胎妊娠可經(jīng)陰道分娩。如第一胎兒為臀先露，當(dāng)發(fā)生胎膜破裂時(shí)，易發(fā)生臍帶脫垂；而如果第二胎兒為頭先露，有發(fā)生兩胎兒胎頭絞鎖的可能，可放寬剖