缺血性結(jié)腸炎

1、缺血性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎n 64歲，女性，因大便習(xí)慣改變3年于門診行結(jié)腸鏡檢查。該患者既往有2型糖尿病史20余年、高血壓病史15年。行結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。4 h后患者出現(xiàn)下腹陣發(fā)性絞痛，23 h內(nèi)解鮮IfL便34次，伴惡心、嘔吐、腹脹、低熱；25 h后復(fù)查結(jié)腸鏡見(jiàn)降結(jié)腸黏膜充血水腫、出血斑塊、黏膜糜爛，病變腸段與止常腸管之間分界清楚，無(wú)腸腔狹窄，診斷為缺血性結(jié)腸炎，遂收治人院。n 人院后查體：體溫374C，無(wú)貧血貌，腹軟，左下腹壓痛，無(wú)反跳痛，未捫及腹部包塊，腸鳴音活躍約812次分。入院后查自身抗體、免疫全套均陰性，經(jīng)內(nèi)科治療10 d后患者痊愈出院。n 圖3結(jié)腸鏡見(jiàn)降結(jié)腸黏膜充血水腫、出血

2、斑塊、黏膜糜爛，病變腸段與正常腸管之間分界清楚，尢腸腔狹窄，診斷為缺血性結(jié)腸炎。 缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis，IC)是由于腸壁血液灌注不良或回流受阻所致結(jié)腸缺血性疾病，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、便血及腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸壞死、穿孔、腹膜炎及感染中毒性休克等，病死率較高，早期不易鑒別，極易誤診。近年來(lái)國(guó)外報(bào)道較多，但國(guó)內(nèi)報(bào)道尚少，是下消化道出血的常見(jiàn)原因之一，早期確診較為困難。1病因和發(fā)病機(jī)制n IC的發(fā)病機(jī)制中供血不足是病變的基礎(chǔ)，炎癥反應(yīng)是其繼發(fā)性改變。n 主要原因：n (1)動(dòng)脈狹窄或梗死。高血壓病、糖尿病和高脂血癥等是引起結(jié)腸缺血最常見(jiàn)原因，病變位于腸系膜動(dòng)脈開口部位最為嚴(yán)

3、重。另外，粥樣硬化斑塊脫落形成栓子是另一常見(jiàn)原因。1病因和發(fā)病機(jī)制(2)正常血流量減低。 如心肌梗死、充血性心力衰竭、心肌病、休克、大出 血、嚴(yán)重脫水等引起心臟排血量減少、外周血管灌注 不良時(shí)導(dǎo)致缺血。1病因和發(fā)病機(jī)制n(3)腸管因素: 當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻、腸粘連、腸系膜扭轉(zhuǎn)及長(zhǎng)期頑 固性便秘或腸易激綜合征便秘型、灌腸時(shí)，導(dǎo) 致腸腔內(nèi)壓力增高、腸壁血流量降低，發(fā)生腸 缺血。 (4)靜脈阻塞。腸道的靜脈回流交通支較多，故一般的阻塞不會(huì)引起缺血、缺氧，只有當(dāng)門靜脈或其分支發(fā)生阻塞時(shí)，才會(huì)引起靜脈回流障礙。女性長(zhǎng)期服用避孕藥時(shí)由于避孕藥導(dǎo)致激素水平變化，從而使血液黏稠度增加所致。1病因和發(fā)病機(jī)制 (5)某

4、些疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜等引起小血管炎癥，波及腸道小動(dòng)脈時(shí)，可導(dǎo)致所供應(yīng)的腸壁出現(xiàn)缺血。除上述原因外，腹部手術(shù)，如左側(cè)結(jié)腸癌切除術(shù)及腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)時(shí)，損傷或結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈可以導(dǎo)致腸缺血。約15患者沒(méi)有明確原因，可能與腸道血流調(diào)節(jié)機(jī)制復(fù)雜有關(guān)。1病因和發(fā)病機(jī)制 本病的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，當(dāng)各種因素引起腸道缺血、缺氧時(shí)，腸黏膜層及黏膜下層首先出現(xiàn)損傷，若缺血持續(xù)，則損傷向肌層及漿膜層方向發(fā)展，引起腸壁全層壞死。黏膜壞死使其防御能力降低，致病菌可侵入腸壁形成炎癥，嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)入腹腔或血液導(dǎo)致腹膜炎及敗血癥。此外，腸道缺血時(shí)可使花生四烯酸、血管活性肽等炎性介質(zhì)釋放增多，從而加

5、重炎癥的發(fā)生，形成惡性循環(huán)，最后病人出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足、代謝性酸中毒、中毒性休克及多器官功能衰竭，嚴(yán)重者危及生命。1病因和發(fā)病機(jī)制1病因和發(fā)病機(jī)制IC可發(fā)生在結(jié)腸的任何腸段，但多見(jiàn)于左半結(jié)腸，約占80%。其中脾曲為最好發(fā)部位，其他依次為乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸和升結(jié)腸，這些部位多為兩支動(dòng)脈末梢供血區(qū)域的交界處，容易發(fā)生供血不全，左半結(jié)腸的血供主要來(lái)自腸系膜下動(dòng)脈，其分支的聯(lián)絡(luò)線長(zhǎng)、吻合支少，故血供相對(duì)較差而易致發(fā)病。右半結(jié)腸或全結(jié)腸受累時(shí)往往是致命的。而直腸為腸系膜下、直腸動(dòng)脈雙重血供，吻合支豐富，不易發(fā)生缺血。n 腸鏡是診斷缺血性腸炎的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，結(jié)腸鏡檢查本身也可誘發(fā)缺血性腸炎，盡管非

6、常罕見(jiàn)。自1990年weeldon等首先報(bào)道以來(lái)，國(guó)外已有7篇，共ll例報(bào)道。國(guó)內(nèi)南京鼓樓醫(yī)院也于2009年4月報(bào)道了3例病例。2010年成都市第三人民醫(yī)院報(bào)道了4例。2013年解放軍285醫(yī)院報(bào)道3例。n檢索國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)：此6例患者均為女性，年齡348l歲，平均(510 4-153)歲。有結(jié)締組織疾病者3例引，其中2例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例為混合性結(jié)締組織??；有高血壓病者1例；無(wú)特殊疾病史者2例”。n鼓樓予以報(bào)道的3例患者，亦均為女性，年齡3564歲，平均(523歲21.6)歲，1例有高血壓和2型糖尿病史，余2例無(wú)特殊疾病史。n國(guó)外文獻(xiàn)提及結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)缺血性結(jié)腸炎多發(fā)生于結(jié)締組織疾病

7、患者，但在鼓樓醫(yī)院報(bào)道的3例患者中，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)患者有結(jié)締組織疾病，且其中2例既往無(wú)特殊疾病史，這就給醫(yī)生在結(jié)腸鏡檢查前預(yù)測(cè)缺血性結(jié)腸炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)了難度。n另外，國(guó)外文獻(xiàn)和鼓樓醫(yī)院這3例患者的臨床資料均提示，缺血性結(jié)腸炎多發(fā)生在結(jié)腸鏡檢查后24 h內(nèi)，以數(shù)小時(shí)之內(nèi)最常見(jiàn)，如患者在結(jié)腸鏡檢查后23 d出現(xiàn)缺血性結(jié)腸炎，則可能與結(jié)腸鏡檢查關(guān)系不大。n 結(jié)腸鏡檢杏后并發(fā)缺血性結(jié)腸炎的機(jī)制目前尚不十分清楚，考慮可能與下列因素有關(guān)：n (1)由于存在高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病以及結(jié)締組織病等疾病，這些疾病可以損傷腸道小血管引起血管狹窄和腸壁相對(duì)供血不足；n (2)檢查前快速腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致血容量

8、減少，造成腸道血供減少n (3)結(jié)腸鏡檢查時(shí)鏡身對(duì)結(jié)腸壁的機(jī)械作用導(dǎo)致黏膜血流減少，并且由于過(guò)度注氣，腸道壓力升高，或?qū)Y(jié)腸過(guò)分的牽拉致使腸道血管扭轉(zhuǎn)，腸道血流進(jìn)一步減少，間時(shí)腸靜脈同流受阻，進(jìn)一步加重腸缺血；n (4)腸管痙攣。檢查過(guò)程中患者精神過(guò)度緊張，使腸管過(guò)快蠕動(dòng)，同時(shí)腸壁肌肉痙攣使血管收縮，致腸缺血。n (5)結(jié)腸鏡操檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致腸黏膜長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧，以及恢復(fù)腸道血流后腸黏膜缺血再灌注，加重腸黏膜損傷。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的6例患者中，2例為內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉摘除術(shù)，鼓樓醫(yī)院的報(bào)道中有2例行結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)，提示內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉摘除術(shù)更易并發(fā)缺血性結(jié)腸炎，原因可能在于增加了患者的結(jié)腸鏡操作

9、時(shí)間，從而加重了腸黏膜損傷而導(dǎo)致缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生。筆者認(rèn)為結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)缺血性結(jié)腸炎是上述一種或多種因素共同作用的結(jié)果。n 結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)缺血性結(jié)腸炎雖然罕見(jiàn)，但如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。所以為避免缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生，可有以下預(yù)防措施：n 檢查過(guò)程中少注氣，如注氣過(guò)多要及時(shí)抽氣，以減輕腸壁壓力，盡快恢復(fù)腸壁血流。n 操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，保持彎曲鈕的自由度，鉤拉時(shí)保持鏡身的適當(dāng)力度，如力度過(guò)大，應(yīng)及時(shí)調(diào)整旋鈕，防止腸壁血運(yùn)的機(jī)械性中斷致腸黏膜缺血；盡量縮短檢查時(shí)間，遇難檢查者及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。對(duì)緊張焦慮患者可在靜脈麻醉下檢查，以減少腸壁激惹引起的腸肌痙攣，并能保持腸壁的穩(wěn)態(tài)血

10、運(yùn)。退鏡時(shí)盡量抽吸腸內(nèi)氣體。n 腸道準(zhǔn)備時(shí)注意補(bǔ)充血容量，如患者不能經(jīng)口服用，可采取靜脈補(bǔ)充。n 嚴(yán)格內(nèi)鏡洗消制度，定期檢測(cè)清洗效果，腸鏡消毒后反復(fù)用清水沖洗外鏡身、吸引管道、送氣送水管道，清水清洗不少于5分鐘，以減少鏡身及管道內(nèi)戊二醛的殘留。n 特別是對(duì)有高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥或結(jié)締組織疾病的患者，更應(yīng)如此。如患者結(jié)腸鏡檢查后24 h內(nèi)出現(xiàn)腹痛、便血等癥狀，需考慮缺血性結(jié)腸炎發(fā)生的可能，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜充血、糜爛、淺表性潰瘍，病變腸段和正常腸段境界清晰可明確診斷。邊緣動(dòng)脈示意圖邊緣動(dòng)脈示意圖左結(jié)腸動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈結(jié)腸血供：結(jié)腸血供：回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中

11、結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、 左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈n 臨床主要表現(xiàn)為腹痛、便血和腹瀉三聯(lián)征。腹痛一般多為突發(fā)性，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性絞痛，部位多在左側(cè)腹部及臍周。老年人反應(yīng)性較差，腹痛癥狀有時(shí)不明顯，而僅以腹瀉表現(xiàn)為主，此時(shí)容易發(fā)生漏診，須提高警惕。腹痛后多繼發(fā)便血，但出血量一般不多。由于大量腸液滲出、腸蠕動(dòng)過(guò)快及腸黏膜壞死等因素導(dǎo)致腹瀉，部分病人可出現(xiàn)里急后重，也可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等。2臨床表現(xiàn)n本病于l963年Boley最早提出，n1966年根據(jù)其嚴(yán)重程度將其分為三型 (1)一過(guò)性型(急性型) (2)狹窄型(慢性型) (3)壞疽型n以

12、后Marston又重新將其分為2型，即壞疽型和非壞疽型。2臨床表現(xiàn)n (1)一過(guò)性型(急性型)： 通常只累及黏膜和黏膜下層。此型最多見(jiàn)，癥狀較輕， 數(shù)日內(nèi)消失，2周內(nèi)可恢復(fù)，一般不復(fù)發(fā)。n(2)狹窄型(慢性型)： 是因結(jié)腸壁顯著水腫、增厚、僵硬導(dǎo)致管腔狹 窄。 特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、便秘、腹瀉、便血等。 腸狹窄嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腸梗阻 。 本型通常癥狀不典型，亦可反復(fù)發(fā)作。n (3)壞疽型：常因結(jié)腸動(dòng)脈主干血運(yùn)障礙而導(dǎo)致結(jié)腸大塊壞死，潰瘍深達(dá)肌層及漿膜層。此型最少見(jiàn)，多為老年人，突發(fā)左下腹或左季肋部劇痛呈絞痛性，繼而便血、腹瀉，腹痛迅速擴(kuò)展至全腹，有腹膜炎體征，常伴有腸道感染，早期出現(xiàn)休克，繼而多臟

13、器功能衰竭，預(yù)后差。 主要體征為左下腹壓痛、直腸指檢帶血，嚴(yán)重時(shí)如腸壞疽、穿孔，可有肌緊張、反跳痛。 病變腸段擴(kuò)張時(shí)可出現(xiàn)腹部膨隆，多不對(duì)稱。 腸鳴音可亢進(jìn)、減弱，甚至消失。 有較多腹水時(shí)，移動(dòng)性濁音可為陽(yáng)性。2臨床表現(xiàn)3診斷n 結(jié)腸鏡檢查對(duì)本病具有確診價(jià)值, 可確定病變部位、范圍、發(fā)展階段及預(yù)后。內(nèi)鏡下的共同特點(diǎn)為粘膜充血、糜爛，脆性增加，病灶與正常黏膜或腸段分界多較分明。而在疾病不同時(shí)期或病情嚴(yán)重程度的不同，鏡下表現(xiàn)則各有特點(diǎn)：n 病變黏膜表現(xiàn)為不同程度的充血水腫，充血水腫嚴(yán)重可使黏膜呈暗紅色，結(jié)節(jié)狀，甚至呈“瘤樣隆起”，也稱“假瘤征”；有時(shí)表現(xiàn)為節(jié)段性暗紫色淤血現(xiàn)象，腸管內(nèi)可見(jiàn)血性液體潴

14、留，輕型缺血性結(jié)腸炎可僅見(jiàn)黏膜局部較密集或集蔟狀小出血斑點(diǎn)及紫紅色淤血斑點(diǎn)；內(nèi)鏡下表現(xiàn)假假瘤瘤征征 在黏膜充血、糜爛的基礎(chǔ)上，黏膜壞死脫落出現(xiàn)較多淺潰瘍，表面多有薄苔，若病變侵及小血管尚可引起嚴(yán)重的出血，多伴隨著病變的進(jìn)展而產(chǎn)生內(nèi)鏡下表現(xiàn)n 腸壁纖維增生明顯，結(jié)腸皺襞正常結(jié)構(gòu)被破壞，常見(jiàn)于腸壁慢性缺血患者或反復(fù)發(fā)作者，腸黏膜不斷重復(fù)損傷與修復(fù)的過(guò)程；n 結(jié)腸皺襞結(jié)構(gòu)完全消失，腸腔向心性狹窄。n 結(jié)腸鏡下須注意與潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸克羅恩氏病、結(jié)腸癌、結(jié)腸感染性炎癥鑒別。內(nèi)鏡下表現(xiàn) 活體組織病理檢查主要特征非特異性炎癥，急性期表現(xiàn)為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜及粘膜下水腫，粘膜表層上皮變性，壞死脫落形成糜爛

15、或淺表潰瘍，小血管內(nèi)纖維素樣血栓形成，腺體退行性變，腺管破壞，杯狀細(xì)胞減少及灶狀出血。慢性期潰瘍趨于愈合，可見(jiàn)肉芽組織形成。粘膜下層有含鐵血黃素細(xì)胞對(duì)診斷有意義 。3診斷n IC時(shí)結(jié)腸鋇劑造影主要表現(xiàn)有特征性的“指印征”，腸黏膜紊亂、不規(guī)則、皺襞增厚，明顯者出現(xiàn)“假瘤征”。管腔狹窄、管壁僵硬、腸管痙攣及有潰瘍時(shí)，管壁可見(jiàn)鋸齒狀改變或龕影。選擇性血管造影檢查對(duì)診斷幫助不大。n CT三維成像或磁共振血管成像等檢查也可提供影像學(xué)依據(jù)。有報(bào)道大腸鏡聯(lián)合CT檢查可發(fā)現(xiàn)95%的病例*。* Outcome of Patients With Ischemic Colitis: Review of Fifty-

16、Three Cases.Disease of colon&rectum. 2004;47:180-1843診斷thumbprinting CT showing left sided colonic thickening.n IC診斷的關(guān)鍵在于對(duì)本病的高度警惕性，尤其是對(duì)老年病人，有上述基礎(chǔ)疾病而突發(fā)腹痛和便血；應(yīng)想到本病的可能，從而進(jìn)行相應(yīng)的檢查，如果病變部位在左半結(jié)腸而不累及直腸；糞便或活組織細(xì)菌培養(yǎng)陰性；具有特征性的x線征像及內(nèi)鏡表現(xiàn)如指壓痕、縱行潰瘍、管腔狹窄；活檢組織見(jiàn)到含鐵血黃素細(xì)胞；并排除了急性腸道感染、炎癥性腸病、藥物性結(jié)腸炎、腫瘤等即可診斷。3診斷4治療與預(yù)后 早期診斷

17、是治療關(guān)鍵。 一旦確診，早期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑對(duì)IC治療意義重大。這是因?yàn)檠軘U(kuò)張劑能有效改善微循環(huán)，隨著血管再通和側(cè)支循環(huán)的建立，腸黏膜迅速修復(fù)，從而有效控制癥狀，常用藥物為罌粟堿，罌粟堿屬阿片中異喹啉類生物堿為一種短效、非特異性平滑肌松弛劑，由于直接作用于血管平滑肌而使血管擴(kuò)張，改善血流，經(jīng)腸系膜動(dòng)脈灌注后可致血流量增加。 聯(lián)合應(yīng)用溶栓劑和血管擴(kuò)張藥是內(nèi)科治療的主要方法，溶栓劑有鏈激酶激活因子復(fù)合物(APsAC)、尿激酶、鏈激酶和組織型纖溶酶原激活物等。中藥丹參具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、降低血漿粘度、加速紅細(xì)胞流速的作用，從而有利于改善微循環(huán)和預(yù)防血栓的形成。嚴(yán)重急性期患者，應(yīng)予禁食，同時(shí)

18、輔以支持對(duì)癥治療。避免使用血管收縮劑、洋地黃類藥物、止血藥物。加強(qiáng)對(duì)全身疾病如糖尿病、高血壓病等的治療，并避免便秘，對(duì)慢性IC的治療及預(yù)防IC的復(fù)發(fā)可能有一定作用。4治療與預(yù)后n 若患者病變范圍廣、侵及腸壁較深，甚至產(chǎn)生透壁性壞死，可應(yīng)用廣譜抗生素。若經(jīng)過(guò)內(nèi)科處理，腹痛便血等癥狀不緩解，并出現(xiàn)明顯腹膜炎，腸穿孔或腸梗阻等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)腔內(nèi)介入或外科手術(shù)治療。與傳統(tǒng)的手術(shù)方法對(duì)比而言，介入治療的成功率高，安全性高，而且并發(fā)癥發(fā)生率很低，有取代手術(shù)治療之趨勢(shì)。n IC預(yù)后一般較好，適當(dāng)治療后，約2/3患者迅速起效。其嚴(yán)重程度取決于被栓塞動(dòng)脈的大小、缺血時(shí)間的長(zhǎng)短、側(cè)支循環(huán)建立是否充分、有否合并細(xì)菌感染，以及治療是否及時(shí)等。提高診斷率的關(guān)鍵在于加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)年齡大于50歲并伴有高血壓病、冠心病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病的高齡人群，如果出現(xiàn)不明原因的腹痛、腹瀉伴便血時(shí)，須考慮本病。5治療與預(yù)后n 臨床醫(yī)師對(duì)本病 的認(rèn)識(shí)和重視不夠n 臨床癥狀和體征缺乏特異性n 沒(méi)有特