血液制品處方點評指南

1、血液制品處方點評指南一、概述血液制品是指從人類血液提取的任何治療物質(zhì)，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。2010年版中華人民共和國藥典對血液制品的定義為：由健康人血漿或經(jīng)特異免疫的人血漿，經(jīng)分離、提純或由重組DNA技術(shù)制備的血漿蛋白組分，以及血液細胞有形成分的統(tǒng)稱為血液制品。本指南所涉及的血液制品主要是指血漿衍生物（從血漿衍生的，不含血細胞成分），如：白蛋白類制劑；免疫球蛋白制劑，包括肌注、靜注免疫球蛋白和特異性免疫球蛋白等；人凝血因子制劑，包括凝血因子、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。由于生產(chǎn)的嚴格管理、血漿來源的短缺、臨床用量的增加，血液制品已出現(xiàn)了供不應(yīng)求的狀況。2012年6月，世界衛(wèi)生

2、組織（WHO）報道指出：世界各地對血液和血液制品的需求不斷上升。閻贏等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前臨床血漿及其血液制品供應(yīng)不足的狀況普遍存在，與諸多因素有關(guān)，而醫(yī)療特色技術(shù)的應(yīng)用、血液制品供應(yīng)不足導(dǎo)致臨床血漿替代治療、血液制品流通領(lǐng)域不規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血管理機制不完善等是影響臨床用血漿量激增的原因。為規(guī)范血液制品的臨床使用，改善血液制品短缺現(xiàn)狀，促進血液制品的合理使用，開展血液制品相關(guān)處方點評工作具有重要意義。因此，北京市處方點評工作組制定了本指南，為規(guī)范、統(tǒng)一血液制品處方點評工作的開展，本指南根據(jù)2010年版中華人民共和國藥典臨床用藥須知-化學(xué)藥和生物制品卷收錄的血液制品品種，結(jié)合臨床實際常用的品種，

3、確定點評范圍為：人血白蛋白、人免疫球蛋白、人凝血酶原復(fù)合物、靜注人免疫球蛋白、抗人T-細胞免疫球蛋白、人纖維蛋白原、人凝血因子等血液制品（各種藥物的藥理作用見表1）。表1 常見血液制品的主要藥理作用藥物主要藥理作用人血白蛋白增加血容量和維持血漿膠體滲透壓；運輸及解毒；營養(yǎng)供給人免疫球蛋白可將免疫球蛋白內(nèi)含有的大量抗體輸給受者，使之從低或無免疫狀態(tài)很快達到暫時免疫保護狀態(tài)。由于抗體與抗原相互作用起到直接中和毒素與殺死細菌和病毒，因此免疫球蛋白制品對預(yù)防細菌、病毒性感染有一定的作用靜注人免疫球蛋白本品具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重治療作用。經(jīng)靜脈輸注后，能迅速提高受者血液中的IgG水平，增強機體的抗

4、感染能力和免疫調(diào)節(jié)功能人纖維蛋白原在凝血過程中，纖維蛋白原經(jīng)凝血酶酶解成纖維蛋白，在凝血因子作用下形成堅實纖維蛋白，發(fā)揮有效的止血作用人凝血因子在內(nèi)源性血凝過程中，凝血因子作為一輔因子，參與凝血因子的激活，從而使凝血過程正常進行。輸用每公斤體重1個單位的人凝血因子，可使循環(huán)血液中的因子水平增加2%2.5%重組人凝血因子藥理作用與人凝血因子基本相同，不同之處在于本品：1.不含von willebrand因子；2.含BHK或CHO蛋白；3.不含紅細胞凝集素（抗A、抗B）人凝血酶原復(fù)合物本品含有維生素K依賴的在肝臟合成的四種凝血因子、。上述任何一個因子的缺乏都可導(dǎo)致凝血障礙。輸注本品能提高血液中凝血

5、因子、的濃度抗人T細胞免疫球蛋白ALG是人的淋巴樣細胞免疫豬或兔所獲的抗血清（ALS）精制而成，可抑制經(jīng)抗原識別后的淋巴細胞激活過程，特異性破壞淋巴細胞二、點評依據(jù)1. 處方管理辦法（衛(wèi)生部令第53號）2. 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號）3. 醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號）4. 中華人民共和國藥典臨床用藥須知-化學(xué)藥和生物制品卷（2010年版）5. 血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見稿）（衛(wèi)生部醫(yī)政司）三、點評方案1. 抽樣頻率：1次/月；2. 抽樣范圍：上一月所有血液制品處方（含住院醫(yī)囑）；血液制品處方選取標準：使用人血白蛋白、人免疫球蛋白、人凝血酶原

6、復(fù)合物、靜注人免疫球蛋白、抗人T-細胞免疫球蛋白、人纖維蛋白原、人凝血因子等血液制品的處方。3. 抽樣方法：全樣本或隨機抽樣；4. 點評方法：根據(jù)本指南點評所抽取患者的處方，按要求填寫血液制品處方點評登記表和血液制品處方點評統(tǒng)計表。四、點評要點【點評標準】1. 適應(yīng)證不適宜的；2. 遴選的藥品不適宜的；3. 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4. 用法、用量不適宜的；5. 聯(lián)合用藥不適宜的；6. 重復(fù)給藥的；7. 有配伍禁忌或者不良相互作用的；8. 其它用藥不適宜情況的。【點評細則】1. 適應(yīng)證不適宜的；【點評要點】l “診斷”欄未注有藥品所對應(yīng)的適應(yīng)證。n 常見血液制品適應(yīng)證見表2。表2 常見血液

7、制品適應(yīng)證藥物適應(yīng)證人血白蛋白1. 失血、創(chuàng)傷及燒傷等引起的休克；2. 腦水腫及大腦損傷所致的顱壓升高；3. 防治低蛋白血癥；4. 肝硬化或腎病引起的水腫或腹水；5. 新生兒高膽紅素血癥；6. 成人呼吸窘迫綜合征；7. 用于心肺分流術(shù)、燒傷和血液透析的輔助治療。人免疫球蛋白主要用于預(yù)防麻疹、傳染性肝炎等。靜注人免疫球蛋白1. 原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥，如X829連鎖低免疫球蛋白血癥、常見變異性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亞型缺陷病等；2. 繼發(fā)性免疫球蛋白缺乏病，如重癥感染、新生兒敗血癥、艾滋病等；3. 自身免疫性疾病，如原發(fā)性血小板減少性紫癜、川崎病等；4. 其他，如重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)和繼發(fā)

8、性抗磷脂綜合征等。人凝血因子1. 防治甲型血友病和獲得性因子缺乏癥伴發(fā)的出血，包括該類患者手術(shù)中及手術(shù)后的出血；2. 冷沉淀物可用于治療血管性血友病，低纖維蛋白原血癥及因子缺乏癥，并可作為纖維蛋白原的來源用于彌散性血管內(nèi)凝血。重組人凝血因子適應(yīng)證與“人凝血因子”基本相同，但因不含von willebrand 因子，不適用于血管性血友病。人纖維蛋白原1. 遺傳性纖維蛋白原減少癥，包括遺傳性異常纖維蛋白原血癥及遺傳性纖維蛋白原減少后缺乏癥；2. 獲得性纖維蛋白原減少癥，主要見于嚴重肝臟損害所致纖維蛋白原合成不足及局部或彌散性血管內(nèi)凝血導(dǎo)致纖維蛋白原消耗量增加。人凝血酶原復(fù)合物1. 預(yù)防和治療因凝血

9、因子、和缺乏導(dǎo)致的出血，如乙型血友病、嚴重肝病及彌散性血管內(nèi)凝血等；2. 逆轉(zhuǎn)抗凝劑如香豆素類及茚滿二酮等誘導(dǎo)的出血；3. 預(yù)防和治療已產(chǎn)生因子抑制性抗體的甲型血友病患者?？谷薚細胞免疫球蛋白1. 耐激素排斥反應(yīng)和器官移植后預(yù)防移植排斥反應(yīng)；2. 急性移植物抗宿主??；3. 治療再生障礙性貧血。Ø 舉例：1. 人血白蛋白應(yīng)用舉例：某患者因腎病綜合征收入院，入院后查體：下肢凹陷性水腫；查血白蛋白22g/L，尿蛋白(+)。主管醫(yī)生醫(yī)囑給予人血白蛋白10g Qd 靜脈滴注。分析：雖然人血白蛋白的適應(yīng)證中有“肝硬化或腎病引起的水腫或腹水”，且腎病綜合征患者使用白蛋白確實可提高血漿膠體滲透壓，促

10、進高滲性利尿而消腫，但由于輸注的白蛋白會在12-24h內(nèi)由尿中排出，可加重尿蛋白程度、加重腎損害，故應(yīng)嚴格掌握白蛋白使用的適應(yīng)證，對嚴重低白蛋白血癥、高度浮腫而又少尿(尿量<400mL/d)者，在必須利尿的情況下方可考慮使用，且要避免過頻、過多，對伴心臟病的患者應(yīng)慎用，以免因血容量急性擴張而誘發(fā)心力衰竭。該例患者入院后尚未出現(xiàn)利尿效果就使用了人血白蛋白，不符合指征。2. 靜注人免疫球蛋白應(yīng)用舉例：8歲兒童患者因特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)入院，自訴5天前出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽等癥狀，入院后查體發(fā)現(xiàn)全身皮膚瘀斑，口腔黏膜出血，查血小板計數(shù)18×109/L,醫(yī)生給予靜注人免疫球蛋

11、白0.4g/kg×5天 Qd 靜脈滴注。分析：ITP是一種因血小板免疫性破壞導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性型和慢性型，急性型的出血表現(xiàn)較重，血小板常在20×109/L以下，而慢性型的出血多數(shù)較輕，血小板常在50×109/L左右。靜注人免疫球蛋白一般適用于急性型ITP(血小板低于20×109/L或出血嚴重、廣泛)者。該患者所用的靜注人免疫球蛋白符合適應(yīng)證及指征，且給藥劑量和用法均正確，為合理用藥?！军c評細則】2. 遴選的藥品不適宜的；【點評要點】l 藥品與臨床診斷相符，但應(yīng)用于需要禁止使用的特殊人群。n 常見血液制品禁忌人群見表

12、3。表3 常見血液制品禁忌人群藥物禁忌人群人血白蛋白1. 急性肺水腫患者；2. 對白蛋白有嚴重過敏者；3. 高血壓患者，急性心臟病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者；4. 嚴重貧血患者；5. 腎功能不全者。人免疫球蛋白1. 對免疫球蛋白過敏或有其他嚴重過敏史者；2. 有IgA抗體的選擇性IgA缺乏者。靜注人免疫球蛋白1. 對本品過敏或有其他嚴重過敏史者；2. 選擇性IgA缺乏而IgA抗體陽性者。人凝血因子對本品過敏者。抗人T細胞免疫球蛋白1. 對本品及異種蛋白過敏者；2. 嚴重病毒感染、寄生蟲感染、全身性霉菌感染，免疫功能減退者；3. 惡性腫瘤及細胞免疫功能減退者；4. 妊娠婦女；5. 血

13、小板嚴重缺乏者，如血小板<50×109/L；6. 接種減毒活疫苗者（本品能誘導(dǎo)產(chǎn)生與其他免疫球蛋白發(fā)生反應(yīng)的抗體）。*表格中各血液制品禁忌證內(nèi)容來源于2010年版中華人民共和國藥典臨床用藥須知-化學(xué)藥和生物制品卷與各藥品的說明書內(nèi)容，其中，重組人凝血因子、人纖維蛋白原、人凝血酶原復(fù)合物無禁忌證相關(guān)內(nèi)容，因此未列述?！军c評細則】3. 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；【點評要點】l 血液制品通常以注射劑或凍干粉針形式應(yīng)用于臨床，給藥途徑常為靜脈注射、靜脈滴注、肌內(nèi)注射，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，可判定為給藥途徑不適宜：n 能肌內(nèi)注射給藥的，選用靜脈注射或靜脈滴注給藥；n 只可肌內(nèi)注射的，開成靜

14、脈注射；n 只可靜脈注射的，開成肌內(nèi)注射；n 只可緩慢滴注的，開成快速推注。l 常見血液制品的劑型及給藥途徑見表4。表4 常見血液制品的制劑類型與給藥途徑藥物劑型給藥途徑人血白蛋白注射液、凍干粉針靜脈推注、靜脈滴注人免疫球蛋白注射液、凍干粉針肌內(nèi)注射，不得靜脈注射靜注人免疫球蛋白注射液、凍干粉針靜脈滴注人凝血因子凍干粉針靜脈輸注重組人凝血因子凍干粉針靜脈輸注人纖維蛋白原凍干粉針靜脈輸注人凝血酶原復(fù)合物凍干粉針靜脈滴注，不得用于靜脈外的注射途徑抗人T細胞免疫球蛋白凍干粉針靜脈滴注【點評細則】4. 用法、用量不適宜的；【點評要點】l 選用溶媒：溶媒與藥物存在配伍禁忌，可降低藥物穩(wěn)定性；l 輸注濃度

15、：溶媒量過多或不足，導(dǎo)致輸注濃度過低或過高；l 單次劑量：單次用量過大或不足，超出允許范圍；l 給藥頻次：頻次過多或過少，超出允許范圍或?qū)е聠稳沼昧砍鲈试S范圍；l 輸注速率：速度過快；l 特殊人群：需調(diào)整用法用量的未調(diào)整。l 常見血液制品使用方法如下：n 人血白蛋白：1. 使用方法：（1）凍干粉+5%GS或H2Oà溶解稀釋（常為10%）à直接靜脈滴注；+5%GS或0.9%NS適當(dāng)稀釋后靜脈滴注；（2）5%、10%、20%、25%溶液à直接靜脈滴注；+5%GS或0.9%NS適當(dāng)稀釋后靜脈滴注。2. 給藥速度：<2ml/min為宜，開始15 min緩慢輸注。3

16、. 給藥劑量：使用劑量由醫(yī)師酌情考慮，一般情況：（1）嚴重?zé)齻蚴а人滦菘耍褐苯幼⑸?-10g，隔4-6h重復(fù)一次；（2）腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥：每日注射5-10g，直至水腫消失，血清白蛋白含量恢復(fù)正常為止。n 人免疫球蛋白1. 使用方法：凍干粉+ H2Oà溶解。2. 給藥劑量：（1）預(yù)防麻疹：0.05-0.15ml/kg，5歲以下兒童1.5-3.0ml；6歲以上兒童6ml，一次注射預(yù)防效果通常為2-4周；（2）預(yù)防傳染性肝炎：0.05-0.1ml/kg，或成人3ml、兒童1.5-3.0ml，預(yù)防效果通常為1個月左右。n 靜注人免疫球蛋白1. 使用方法：（1）凍干粉+H2

17、0à5%蛋白液à靜脈滴注；（2）5%蛋白液+5%GSà稀釋12倍à靜脈滴注。2. 給藥速度：開始1.0ml/min（約20滴/min），持續(xù)15min后若無不良反應(yīng)，可逐漸加快速度，最快滴注速度不得超過3.0ml/min（約60滴/min）。3. 給藥劑量：（1）原發(fā)性免疫球蛋白缺乏或低下癥：首次400mg/kg；維持量200400mg/kg，給藥間隔時間視病人血清IgG水平和病情而定，一般每月一次；（2）原發(fā)性血小板減少性紫癜：每日400mg/kg，連續(xù)5日，維持量每次400mg/kg，間隔時間視血小板計數(shù)和病情而定，一般每周一次；（3）重癥感染：每日

18、200300mg/kg，連續(xù)23日；（4）川崎?。喊l(fā)病10日內(nèi)應(yīng)用，兒童治療劑量2.0g/kg體重，一次輸注。n 人凝血因子：1. 使用方法：凍干粉末+ H20或5%GS（按瓶簽標示量加入）à溶解à靜脈輸注。2. 給藥速度：60滴/min為宜。3. 給藥劑量：可按公式給藥：所需因子單位(IU)/次0.5×患者體重(kg)×需提升的因子活性水平(正常的%)，一般推薦劑量為：（1）輕度至中度出血：單一劑量1015IU/kg，將因子水平提高到正常人水平的2030%；（2）較嚴重出血或小手術(shù)：需將因子水平提高到正常人水平的3050%，通常首次劑量1525IU/k

19、g。如需要，每隔812h給予維持劑量1015IU/kg；（3）大出血：首次劑量40IU/kg，然后每隔812h給予維持劑量2025IU/kg，療程需由醫(yī)生決定；（4）手術(shù)：只有當(dāng)凝血因子抑制物水平無異常增高時，方可考慮擇期手術(shù)。手術(shù)開始時血液中因子濃度需達到正常水平的60120%。通常在術(shù)前按3040IU/kg體重給藥，術(shù)后4天內(nèi)因子最低應(yīng)保持在正常人水平的60%，接下去的4天減至40%；（5）獲得性因子抑制物增多癥：應(yīng)給予大劑量的凝血因子，一般超過治療血友病患者所需劑量一倍以上。n 重組人凝血因子：特點：適應(yīng)證、藥理、不良反應(yīng)、抑制物的產(chǎn)生、用法用量等與人凝血因子基本相同，不同之處在于：（1

20、）本品不含von willebrand因子，不適用于血管性血友病；（2）本品含BHK或CHO蛋白，有發(fā)生過敏反應(yīng)的可能；（3）本品不含紅細胞凝集素（抗A、抗B），故A、B或AB型血型患者定量輸注時不會發(fā)生溶血及貧血。n 人纖維蛋白原：1. 使用方法：凍干粉末+ H20à溶解à靜脈滴注。2. 給藥速度：40-60滴/min為宜。3. 給藥劑量：應(yīng)根據(jù)病情及臨床檢驗結(jié)果決定，一般首次給藥1-2g，如需要遵照醫(yī)囑繼續(xù)給藥。n 人凝血酶原復(fù)合物：1. 使用方法：凍干粉末+H20或5%GS（按瓶簽標示量加入）à溶解à+5%GS或0.9%NSà稀釋成50-

21、100mlà靜脈滴注。2. 給藥速度：開始緩慢，15min后稍加快滴注速度，一般每瓶200單位(IU)在3060min左右滴完。3. 給藥劑量：（1）使用劑量隨因子缺乏程度而異，一般每kg體重輸注1020單位，以后凝血因子缺乏者每隔68h，凝血因子缺乏者每隔24h，凝血因子和凝血因子缺乏者，每隔2448h，可減少或酌情減少劑量輸用，一般歷時23天；（2）在出血量較大或大手術(shù)時可根據(jù)病情適當(dāng)增加劑量；（3）凝血酶原時間延長患者如擬作脾切除者要先于手術(shù)前用藥，術(shù)中和術(shù)后根據(jù)病情決定。n 抗人T細胞免疫球蛋白：1. 使用方法：凍干粉末+ 0.9%NS 250-500ml（幼兒可酌情減量）&

22、#224;溶解à靜脈滴注。2. 給藥速度：開始5-10滴/min，如10min內(nèi)無反應(yīng)，逐漸加速，全量在1-2h內(nèi)輸完。3. 給藥劑量：（1）預(yù)防移植排斥反應(yīng)：移植手術(shù)當(dāng)天起10-14天使用，一日2-5mg/kg；（2）治療移植排斥反應(yīng)和急性移植物抗宿主病：一日3-5mg/kg，至臨床癥狀和生物指標改善；（3）治療結(jié)束后，應(yīng)繼續(xù)觀察2周血細胞計數(shù)，血小板計數(shù)<80×109/L，或白細胞計數(shù)<2.5×109/L時，應(yīng)考慮減量；發(fā)生嚴重和持續(xù)的血小板降低（<50×109/L），或白細胞減少（<1.5×109/L）時，應(yīng)中止治

23、療。【點評細則】5. 聯(lián)合用藥不適宜的；【點評要點】l 不需或可避免聯(lián)合用藥時，采用聯(lián)合用藥；l 聯(lián)合使用功效相似的藥物；l 未調(diào)整劑量聯(lián)合使用可影響藥物體內(nèi)動力學(xué)過程的藥物。l 常見血液制品與其他藥物聯(lián)合使用情況如下：n 抗人T細胞免疫球蛋白：1. 輸注前2h給予氫化可的松或抗組胺藥，可改善局部和全身的耐受性；2. 與其他免疫抑制藥（皮質(zhì)類固醇、硫唑嘌呤、環(huán)孢素）合用，有協(xié)同作用，有造成過度抑制的危險?！军c評細則】6. 重復(fù)給藥的；【點評要點】l 兩種藥品的成分相同或為同一類物質(zhì)；n 兩種藥品成分相同但劑型或商品名不同，或兩種藥品成分相似，為同一類物質(zhì)。n 例如：人血白蛋白注射液與凍干人血白

24、蛋白。l 兩種藥品含有的成分相同或為同一類物質(zhì)。n 復(fù)方制劑中含有的成分，與另一制劑的成分或主要成分相同，或為同一類物質(zhì)。Ø 例如：1. 人凝血因子與重組人凝血因子，基本成分相同，但重組人凝血因子不含von willebrand因子、紅細胞凝集素等。2. 人凝血酶原復(fù)合物含有凝血因子、，與重組人活化凝血因子VII含有相似成分。【點評細則】7. 有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點評要點】l 兩種藥物配伍使用時,可出現(xiàn)渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體、變色等現(xiàn)象；n 血液制品宜單獨使用，避免與其他藥物同時使用。l 兩種藥物聯(lián)用后副作用或毒性增強，引起嚴重不良反應(yīng)；l 藥品聯(lián)用后治療作用過度增強，超出

25、了機體所能承受的能力，引起不良反應(yīng)；l 藥品聯(lián)用后可產(chǎn)生拮抗作用，藥效降低；l 常見血液制品的配伍禁忌情況如下：n 人血白蛋白：禁與血管收縮藥、蛋白水解酶、蛋白水解產(chǎn)物、氨基酸溶液或含酒精溶劑的注射液混合使用；n 人凝血酶原復(fù)合物：氨基己酸或氨甲環(huán)酸與本品同時應(yīng)用可增加發(fā)生血栓性合并癥的危險，因此上述藥物宜在給予本品8小時后使用；n 抗人T細胞免疫球蛋白：避免同時輸用血液、血液制品?！军c評細則】8. 其它用藥不適宜情況的；【點評要點】l 上述點評細則以外的其它不適宜用藥情況。五、工作表格點評表1：血液制品處方點評登記表點評表2：血液制品處方點評統(tǒng)計表點評表1 血液制品處方點評登記表醫(yī)療機構(gòu)名稱：處