肺部陽性體征

1、肺部陽性體征signs of pulmonarysigns of pulmonary視 診 (inspection)胸廓外形胸廓外形胸廓外形 扁平胸胸廓扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半。見于瘦長體型者，亦可見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。胸廓外形 桶裝胸胸廓前后徑增加，呈圓桶狀。肋骨的斜度變小，其與脊柱的夾角常大于45，肋間隙增寬且飽滿。腹上角增大，且呼吸時(shí)改變不明顯。見于嚴(yán)重肺氣腫患者，亦可發(fā)生于老年或矮胖體型者。胸廓外形 佝僂病胸沿胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處常隆起，形成串珠狀，謂之佝僂病串珠。下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成的溝狀帶，稱為肋膈溝。若胸骨劍突處顯著內(nèi)

2、陷，形似漏斗，謂之漏斗胸。胸廓前后徑略長于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨每凹陷，稱為雞胸。雞胸漏斗胸佝僂病串珠胸廓外形 一側(cè)變形 胸廓一側(cè)膨隆多見于大量胸腔積液、氣胸、或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。胸廓一側(cè)平坦或下陷常見于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等.胸廓外形 局部隆起 見于心臟明顯腫大、心包大量積液、主動(dòng)脈瘤及胸壁腫瘤等。還見于肋軟骨炎和肋骨骨折等，前者于肋軟骨突起處常有壓痛，后者于前后擠壓胸廓時(shí)，局部常出現(xiàn)劇痛，還可于骨折斷端處查到骨磨擦音。胸廓外形 脊柱畸形 嚴(yán)重者因脊柱前凸、后凸或側(cè)凸，導(dǎo)致胸部兩側(cè)肋間隙增寬或變窄。胸腔內(nèi)器官與表面標(biāo)志的關(guān)系發(fā)生改變。嚴(yán)重

3、脊柱畸形所致的胸廓外形改變可引起呼吸、循環(huán)功能障礙。常見于脊柱結(jié)核等。 視 診 (inspection)呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng) 形式n正常男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部的動(dòng)度較大，而形成 腹式呼吸。n女性則以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故形成 胸式呼吸。n肺炎、胸膜炎、嚴(yán)重肺結(jié)核、肋骨骨折等胸部疾患，可使胸式呼吸減弱，而腹式呼吸增強(qiáng)。n在腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及晚期妊娠時(shí)，由于膈肌運(yùn)動(dòng)受限，腹式呼吸減弱而變?yōu)樾厥胶粑?呼吸運(yùn)動(dòng) 形式n呼吸困難：與呼吸困難相關(guān)的有過度呼吸、呼吸急促、端坐呼吸。n端坐呼吸指臥位時(shí)呼吸困難，表現(xiàn)為胸悶、氣促、咳嗽，患者被迫采取坐位

4、，兩手前撐，兩肩聳起，常有紫鉗，坐起后呼吸困難減輕。 呼吸運(yùn)動(dòng) 形式n吸氣性呼吸困難：上呼吸道部分阻塞時(shí)，因氣流不能順利進(jìn)入肺，吸氣時(shí)呼吸肌收縮，引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱“三凹征”。如喉及氣管的炎癥、水腫、腫瘤、異物等，可引起呼吸道狹窄或梗阻而產(chǎn)生吸氣性呼吸困難。n呼氣性呼吸困難：下呼吸道阻塞時(shí)，氣流呼出不暢，呼氣需要用力，引起肋間隙膨隆。如Asthma、COPD患者。呼吸運(yùn)動(dòng) 頻率n正常成人呼吸16-18次/分，R：P1：4。新生兒R約44次/分。n呼吸過速：R超過20次/分。見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢及心衰等。n呼吸過緩：R低于12次/分。見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱內(nèi)壓增

5、高等。呼吸運(yùn)動(dòng) 深度n淺快呼吸：見于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖等，也見于肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等。n深快呼吸：見于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、過度緊張等。n深慢呼吸：見于嚴(yán)重代謝性酸中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等，此種深長的呼吸稱為Kussmaul呼吸。n淺慢呼吸：可見于休克、昏迷、腦膜炎等。 呼吸運(yùn)動(dòng) 節(jié)律n潮式呼吸（Cheyne-Stokes）：由淺慢漸變?yōu)樯羁?，然后再轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。n間停呼吸（Biots）：規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。多為臨終前呼吸。n以上兩種周期性呼吸節(jié)律變

6、化的機(jī)制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常所致。n多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。如腦炎、胸膜炎、顱內(nèi)壓增高等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及糖尿病酮癥、巴比妥中毒等。呼吸運(yùn)動(dòng) 節(jié)律n遏止性呼吸(restrained breathing)：在吸氣過程中因胸部劇痛而突然停頓或斷續(xù)的呼吸運(yùn)動(dòng)。病人呼吸淺而快，不敢做深呼吸和咳嗽，吸氣過程中常突然暫停吸氣而改為節(jié)段性或淺而速的吸氣。常見于急性胸膜炎、胸膜腫瘤、肋骨骨折及胸背部外傷等。n嘆息樣呼吸(sighing respiration)：在正常的呼吸基礎(chǔ)上間隔一段時(shí)間即出現(xiàn)一次深大呼吸，類似嘆氣樣。其后自覺癥狀減輕或消失,轉(zhuǎn)移其注意力可使深大呼吸消失，

7、多為功能性改變。見于神經(jīng)衰弱、憂郁或精神緊張者。 觸 診 (palpation)胸廓擴(kuò)張度胸廓擴(kuò)張度(thoracic expansion)胸廓擴(kuò)張度n一側(cè)胸廓?jiǎng)佣仁芟蓿阂娪谝粋?cè)胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。n兩側(cè)的胸廓擴(kuò)張度均減弱：見于老年人和肺氣腫患者。觸 診 (palpation)觸覺語顫觸覺語顫 (tactile fremitus) n被檢者發(fā)出聲音時(shí)所產(chǎn)生的聲波振動(dòng)，沿著氣管、支氣管及肺泡傳導(dǎo)至胸壁，用手掌觸知，成為觸覺語顫觸覺語顫語顫增強(qiáng)語顫增強(qiáng)語顫減弱語顫減弱觸 診 (palpation)胸膜摩擦感胸膜摩擦感 (pleural friction fremitus) n胸膜炎

8、癥時(shí)，滲出的纖維蛋白于臟、壁層胸膜沉積，使胸膜表面粗糙，呼吸時(shí)兩層胸膜相互摩擦，觸診時(shí)可感覺到如皮革摩擦的感覺，稱為胸膜摩擦感。 n可見于結(jié)核性胸膜炎、肺炎、肺梗死、尿毒癥等 叩 診 (percussion)叩 診 異常叩診音n正常肺的清音區(qū)如果出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時(shí)，為異常叩診音。常提示肺、胸膜、膈或胸壁有病變n濁音及實(shí)音：肺組織的炎癥、實(shí)變等含氣量減少的病變。如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張等；胸膜腔病變，如胸腔積液、胸膜增厚。胸壁疾患，如胸壁水腫或胸壁腫瘤。 n鼓音：見于肺內(nèi)的大空腔或氣胸。如肺結(jié)核、肺膿腫、腫瘤或肺囊腫破潰形成的空洞，以及先天性肺大泡等。 n過清音：常見于肺氣腫，

9、為肺彈性減弱，含氣量增多之故。 聽 診 (auscultation)肺泡呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音聽 診 異常支氣管呼吸音n異常支氣管呼吸音簡稱為管樣呼吸音。在正常肺泡呼吸音的部位聽到支氣管呼吸音，即為異常支氣管呼吸音。n肺組織實(shí)變：支氣管呼吸音通過肺實(shí)變組織傳至體表而易于聽到。實(shí)變的范圍越大、越表淺，聲音越強(qiáng)。常見于大葉性肺炎的實(shí)變期。n肺內(nèi)大空腔：當(dāng)肺內(nèi)大空腔與支氣管相通，空腔周圍肺組織又有實(shí)變時(shí)，聲音在空腔內(nèi)共鳴，并通過傳導(dǎo)性較好的實(shí)變組織，可聽到支氣管呼吸音。常見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核等。 n壓迫性肺不張：胸腔積液時(shí)肺組織受壓不張，此時(shí)肺組織較致密，利于支氣管呼吸音的傳導(dǎo)，在積

10、液上方可出現(xiàn)支氣管呼吸音。 聽 診 異常支氣管肺泡呼吸音n異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位聽到支氣管肺泡呼吸音，稱為異常支氣管肺泡呼吸音。當(dāng)肺部實(shí)變部分較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深、被肺組織覆蓋時(shí)出現(xiàn)。見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期，也可在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽到。 聽 診 異常肺泡呼吸音n肺泡呼吸音減弱或消失：與進(jìn)入肺泡內(nèi)的氣體流量減少或氣流速度減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)?？杀憩F(xiàn)在兩肺或一側(cè)肺及局部肺組織。n胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等n呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈癱瘓、膈升高和膈痙攣等。n支氣管阻塞，見于慢性支氣管炎、支氣管狹窄

11、等。n壓迫性肺膨脹不全，見于胸腔積液或氣胸等。n腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。 聽 診 啰音(crackles，rales)n當(dāng)氣體通過狹窄、痙攣或含有分泌物的支氣管和肺泡時(shí)所產(chǎn)生的聲音稱為啰音。它是伴隨呼吸音的一種附加音。n 干啰音n 濕啰音聽 診 干啰音(wheezes，rhonchi)n干啰音：是由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，氣流通過時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。氣道狹窄的原因有粘膜腫脹、充血；管腔內(nèi)有粘稠分泌物；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)異物；管壁受壓，管腔變窄等。 聽 診 干啰音(wheezes，rhonchi)n特點(diǎn)：吸氣、呼氣時(shí)均可聽到，呼氣時(shí)較清楚；性質(zhì)不定，部位多

12、變；短時(shí)間內(nèi)其數(shù)量可增多或減少；如咳嗽后，干啰音可增多、減少、消失或出現(xiàn)。 n鼾音：是一種粗糙、低調(diào)而響亮的干啰音，與睡眠時(shí)的“打鼾”聲音類似。鼾音多發(fā)生于氣管或主支氣管。產(chǎn)生的機(jī)制是由于較大支氣管內(nèi)粘稠分泌物發(fā)生振動(dòng)和移動(dòng)，引起共鳴而產(chǎn)生。n哨笛音：類似吹笛或射箭時(shí)發(fā)出的聲音，多發(fā)生于支氣管或細(xì)支氣管。為氣流通過狹窄的小支氣管時(shí)產(chǎn)生。見于支氣管哮喘發(fā)作等。n哮鳴音：為一種吸氣短、呼氣長、高音調(diào)的聲音。常見于支氣管哮喘等疾病。 聽 診 干啰音(wheezes，rhonchi)n全肺聽到干啰音：可見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫及心源性哮喘等。n局部出現(xiàn)干啰音：可見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、早期肺癌

13、等。 聽 診 濕啰音(moist crackles)n濕啰音：即水泡音，是由于支氣管內(nèi)或空洞內(nèi)有較稀簿的液體，呼吸時(shí)氣流通過形成水泡并破裂而產(chǎn)生。猶如小管插入水中吹氣時(shí)產(chǎn)生的聲音。 n吸氣與呼氣時(shí)早期均可聽到，以吸氣未較清楚。n多樣性，大、中、小水泡音常同時(shí)存在。n易變性小，部位較恒定。n咳嗽后可減少或消失。聽 診 濕啰音n大水泡音：又稱粗濕啰音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多在吸氣早期出現(xiàn)?；杳浴⒏叨人ソ呋?yàn)l死患者因無力排出氣道內(nèi)分泌物，于氣管處可聞及濕啰音，有時(shí)不用聽診器也可聽到，稱為痰鳴音。n中水泡音：又稱中濕啰音。性狀介于大、小水泡音之間，發(fā)生于中等大小的支氣管內(nèi)。常見于支氣管炎、

14、肺炎、肺結(jié)核及肺瘀血等。n小水泡音：又稱細(xì)濕啰音。發(fā)生于小支氣管或肺泡內(nèi)，多在吸氣末聽到。常見于支氣管肺炎、早期肺結(jié)核、肺瘀血等。 聽 診 濕啰音n捻發(fā)音：是一種極細(xì)且均勻一致的濕啰音。聲音類似在耳邊捻頭發(fā)時(shí)的聲音。其產(chǎn)生的機(jī)制為含有少量液體而相互粘合的細(xì)支氣管和肺泡壁，在吸氣時(shí)被氣流沖開而產(chǎn)生的音響。常見于早期肺結(jié)核及肺炎、肺瘀血、肺泡炎等。老年人及長期臥床患者，因肺部膨脹力減退，也可在肺底部出現(xiàn)捻發(fā)音，但在深呼吸或咳嗽后可消失，一般無特殊臨床意義。 聽 診 濕啰音n局限性濕啰音：常提示局部病變?nèi)绶窝?、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。n靠近肺邊緣部出現(xiàn)大水泡音：常為肺空洞的征象，如肺結(jié)核、肺膿腫等。n

15、兩肺底的水泡音：常見于支氣管肺炎及心功能不全所致的肺瘀血等。n兩肺滿布濕啰音：可見于急性肺水腫、支氣管肺炎等，提示肺部病變廣泛。聽 診 語音共振(vocal resonance) n當(dāng)被檢查者用平常說話的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，聲音經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳到胸壁，可用聽診器聽到，即為語言共振。n正常人語音共振在胸骨上窩及肩胛間區(qū)最清楚，肺底較弱。檢查時(shí)應(yīng)在兩側(cè)對稱部位進(jìn)行比較。n語音共振減弱與增強(qiáng)的意義與語顫相同。語音共振減弱見于支氣管阻塞、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺氣腫等。 聽 診 語音共振(vocal resonance) n支氣管語音(bronchophony):在肺實(shí)變、壓迫性肺不

16、張等病變時(shí)，語音共振增強(qiáng)、響亮，聽到的字音也較清楚，稱為支氣管語音。常伴語音震顫增強(qiáng)，叩診為濁音，并可聽到支氣管呼吸音。n羊鳴音(egophony):囑患者說“yi-yi-yi”，聽到的是“a-a-a”，則為羊鳴音。音質(zhì)帶有鼻音。常于中等量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽到；也可在肺實(shí)變伴有少量胸腔積液的部位聽到。n耳語音(whispered):囑患者用耳語聲調(diào)發(fā)“yi-yi-yi”音，在胸壁上聽診時(shí)，正常人只能聽到極微弱的聲音。當(dāng)肺實(shí)變時(shí)，可清楚地聽到增強(qiáng)的、音調(diào)較高的耳語音。聽 診 胸膜摩擦音(pleural friction rub) n正常人的胸膜表面光滑，且胸膜腔內(nèi)有少量液體起潤滑作用，

17、呼吸時(shí)胸膜臟層與壁層之間相互滑動(dòng)，無音響發(fā)生。n當(dāng)胸膜有炎癥時(shí)，胸膜表面因纖維素滲出變?yōu)榇植诓黄?，呼吸時(shí)二層胸膜互相摩擦，出現(xiàn)胸膜摩擦音。n胸膜摩擦音可在胸膜任何部位出現(xiàn)，最常見于肺臟移動(dòng)范圍較大的部位，如在腋前線、腋后線第5肋間隙處較易聽到。n常見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤及尿毒癥等。 胸部檢查的步驟和主要內(nèi)容1、胸廓，注意體表標(biāo)志 頻率 從前至后，從上至下 節(jié)律和形式 大小和形狀3、胸廓呼吸動(dòng)度 對稱性 對稱性 皮膚顏色 膨隆 淺表靜脈形態(tài) 輔助呼吸肌的動(dòng)用 肋骨突出4、呼吸時(shí)有無可聞及的聲音2、呼吸 如喘鳴5、觸診 膈肌移動(dòng)度 對稱性 音強(qiáng)度、音調(diào)、時(shí)限、性質(zhì) 胸廓的擴(kuò)張度7、聽

18、診 搏動(dòng) 音強(qiáng)度、音調(diào)、時(shí)限、性質(zhì) 捻發(fā)感、摩擦感、振動(dòng)感 異常呼吸音 語音震顫 干濕啰音，摩擦音6、叩診 語音共振胸部檢查的步驟和主要內(nèi)容疾病視診觸診叩診聽診哮喘呼吸困難呼吸窘迫脈率增快語顫減弱可過清音膈肌動(dòng)度受限呼氣相延長干啰音呼吸音減弱肺不張胸廓?jiǎng)佣葴p弱患側(cè)肋間隙窄語顫減弱心尖移向患側(cè)氣管移向患側(cè)受累區(qū)濁音上葉：可聞及管呼吸音，羊鳴音和胸語音下葉：呼吸音弱或消，可有不同數(shù)量的干濕啰音支擴(kuò)呼吸可快陽性征少可無特殊發(fā)現(xiàn)粗大濕啰音COPD氣短，發(fā)紺頸V擴(kuò)張周圍水腫杵狀指少見膈肌動(dòng)度受限語顫減弱有時(shí)過清音時(shí)有干啰音吸氣性濕啰音呼吸音減弱肺與胸膜常見疾病的體征疾病視診觸診叩診聽診肺氣腫氣短呼吸加深縮唇呼吸桶狀胸消瘦低體重心尖搏難觸及肝下緣下移語顫減弱過清音膈肌下降受限肝上界下移呼氣相延長呼吸音和語音共振減弱心音弱胸腔積液或胸膜增厚患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱患側(cè)呼吸減弱心搏和氣管移向健側(cè)