病案管理制度全套

1、病案 管 理目錄一、管理組織二、醫(yī)院各部門對病案和病案管理的職責三、病案保管制度四、病案歸檔、借閱和復印管理制度五、病案管理獎懲制度六、病案質(zhì)控標準七、病案管理工作流程圖八、相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定1、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2、病歷書寫基本規(guī)范3、出院病歷內(nèi)容排序九、相關(guān)表格1 、移交病歷登記表2 、病案借閱登記表（附：示蹤卡）3 、病案復印登記表晨陽醫(yī)院病案管理領(lǐng)導小組 為了加強病案質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，成立晨 陽醫(yī)院病案管理領(lǐng)導小組。（一）成員如下：主 任：孫運軍 副主任：王平 委 員：馬成森 李玉峰 羅焱（二）職責（1）對病案管理存在的問題，提出解決方案的建議。（2）定期抽取病案室對

2、各病案管理情況的報告。（3）監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院解決的實施情況。（4）審核申請新病案內(nèi)容、項目、格式的報告。（5）組織與病歷書寫有關(guān)的教育培訓。（6）定期向醫(yī)院領(lǐng)導匯報病案管理的工作。（三 ）會議制度 時間：每季度召開一次病案管理會議 參加人員：全體領(lǐng)導小組成員及有關(guān)人員參加 主持：組長召集：組長內(nèi)容：研究討論病案質(zhì)量、病案管理等方面存在的問題、提出解決辦法或改進操作的措施。附： 1、各科室（部門）病案管理相關(guān)責任 2、病歷保管制度3、病歷查閱及復制制度2015 年 7 月 2 日各科室（部門）病案管理相關(guān)責任病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各 部門各科室共同努力，履行職責

3、，齊抓共管。病案管理應(yīng)實行管 理責任制，；由科室、病案室（護士長）兼管具體實施。（1）掛號、住院、收費處和病案室責任準確使用病案號。認真填寫和仔細檢查病案首頁及病案各項內(nèi)容是否準確。嚴格住院病人病案的傳遞。按病案整理要求收集和整理資料。按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制度和管理方法 進行系統(tǒng)的管理。對收集整理好的病案進行疾病編碼、分類。 開展隨訪工作。（ 2 ）門診、急診、留觀和住院科室責任1）住院醫(yī)師的責任：仔細詢問病史，注意收集與診療有關(guān)的各 種記錄。認真書寫（記錄）病案。愛護保管好病案。2）護士的責任：按操作常規(guī)填寫護理記錄。保管好科室內(nèi)病 案和其它影像等資料。負責轉(zhuǎn)交出院病案。3）科主任（主治

4、醫(yī)師以上）責任：按統(tǒng)一標準，檢查病案質(zhì)量 和病案管理工作。 督促指導下級醫(yī)師寫好病案。 組織出院 （或 死亡）病案的討論，講評病案質(zhì)量并審簽病案。實行病案質(zhì)量 目標管理。與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進病案質(zhì)量的建議。（ 3）醫(yī)技科室責任認真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預約時間，防止延誤病情。（4）病案管理小組責任培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識，督促并檢查指導全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標準等。解決全院有關(guān)病案管理工作 中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。（ 5 ）醫(yī)院領(lǐng)導責任重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備

5、、人員編設(shè)等。加強對病案和病案管理工作的領(lǐng)導，充分發(fā)揮病案管理小組和 病案管理人員的作用。教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案， 珍惜病案價值，發(fā)揮病案作用，以推動醫(yī)療、保健、等工作。病歷保管制度1、門、急診病歷由患者自行保管。住院病歷自患者最后一次 出院時間計算， 保管年限不得少于 30 年。病案原件的銷毀應(yīng)經(jīng)院 長和或病案管理小組批準決定。2、住院病歷在住院期間由病區(qū)護理部保管；除醫(yī)務(wù)人員外 無關(guān)人員禁止翻閱病歷，但患者可就有關(guān)問題向主管醫(yī)師、護士 咨詢。3 、病人各種檢查、化驗結(jié)論應(yīng)在出報告后24 小時內(nèi)歸入病歷。4、住院病歷應(yīng)在病人出院當天整理完畢，科級質(zhì)控應(yīng)在三天 內(nèi)完成，每月 5 日

6、將上月病歷由主任、護士長審核并送達病案管 理（人員）部門，兩者須有移交記錄。5、院級質(zhì)控應(yīng)在一周內(nèi)完成，并整理歸檔。6 、住院病歷因醫(yī)療活動等離開病區(qū)時， 應(yīng)由本院工作人員攜 帶和保管。7、任何機構(gòu)、個人要求復印、復制、查閱病歷必須由醫(yī)務(wù)科 批準，管理人員按規(guī)定完成復印等。8、本院工作人員查閱病案，不得將病案帶出病案室。9、存放病案庫房保持適當?shù)臏囟?、濕度，要有防火、防曬?防腐、防害和防污染等安全措施。病歷查閱及復制制度1、住院病歷查閱及復制由申請人提出，醫(yī)務(wù)科（醫(yī)生兼職） 受理。2、申請人應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定中第十二、十三 條的規(guī)定。3、病歷的復印、復制應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷

7、后進 行。4 、復印、復制病歷時， 由本院工作人員將病歷送達指定地點， 申請人在場的情況下完成。5、復印、復制內(nèi)容：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各類報告 單、各類同意書、手術(shù)及麻醉單記錄、護理記錄、出院記錄，除 此之外其它項目不予復制。6、申請人進行相關(guān)登記確認后，復制件加蓋醫(yī)院公章交申請 人。7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，在規(guī)定完成病歷的時限后雙方在場 共同封存病歷。8、病案管理部門應(yīng)設(shè)立病歷交接記錄本、病歷復制記錄本。9、復印復制病歷按規(guī)定收取工本費。病案管理獎懲制度一、差錯：玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。無借條或批準手續(xù)， 擅自出借病案。處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。病案責任性丟 失，粘污，挖補，涂抹，

8、水浸，雨淋等。二、缺點：寫錯或計算機錄錯病案號。掛號明顯掛錯科別。 病案資料項目未按規(guī)定填寫或錄入計算機。漢語拼音拼錯、 寫錯。 建重號病案。 歸檔病案排錯、 插措。 報告單歸檔 （粘 貼）錯。報告單處理未按規(guī)定。病案整理不合格?！敖栝?病案”未按時催還或注銷。不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、 借病案。發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。（15 ）醫(yī)療文書書寫未按規(guī)定時間完成。（ 16 ）出院病歷未按規(guī) 定時間移交病案管理部門。（ 17 ）借出病歷未按時歸還。三、出現(xiàn)上述差錯之一者， 根據(jù)情節(jié)輕重， 一例罰款 100-500 元； 出現(xiàn)上述缺點之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，予以警告仍未整改，則

9、一 例罰款 10-50 元，責任落實到具體個人。四、病案質(zhì)量評估成績優(yōu)秀者，參照年底評估獎勵方案。病案質(zhì)控標準1、住院病歷評分標準（附表）2、護理質(zhì)量評分標準（附表）3、門診病歷評分標準（附表）精選病案工作流程圖由本院醫(yī)務(wù)人員陪同進行復印 （禁復印內(nèi)容做好登記， 核實無誤后加蓋公章，收取工本費（ A4 紙 0.5醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 （ 2013 年版） 第一章 總則第一條 為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全， 維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、 符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 （急 ）診病歷和住院 病歷。病歷歸檔以后形

10、成病案。第三條 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。第四條 按照病歷記錄形式不同， 可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子 病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全病歷管理制度， 設(shè)置病案管 理部門或者配備專 （兼 ）職人員，負責病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī) 療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負責病歷的質(zhì)量管理。第六條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格保護患者隱私， 禁 止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。第二章 病歷的建立第七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立門 （急 ）診病歷和住院病歷編號制 度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機 構(gòu)，應(yīng)當

11、將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當標注頁碼或者電子頁碼。第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī) 病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī) 電子病歷基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷。第九條 住院病歷應(yīng)當按照以下順序排序： 體溫單、 醫(yī)囑單、 入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、 麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記 錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危） 患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特 殊檢查（特殊治療）同意書、會診記

12、錄、病危（重）通知書、病 理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。病案應(yīng)當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、 病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前 訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù) 記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、 死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療） 同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報 告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者 護理記錄。第三章 病歷的保管第十條 門（急 ）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建 有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急

13、）診電子病歷的，經(jīng) 患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu) 負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。第十一條 門 （急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將檢 查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。第十二條 門 （急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當 在收到檢查檢驗結(jié)果后 24 小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入 門 （急）診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。 因醫(yī)療活動或者工作需要 ,須將住院病歷帶離病區(qū)時 ,應(yīng)當由病區(qū) 指定的專門人員負責攜帶和保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后 2

14、4 小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉?， 住院病歷由病案管理部門或者專 （兼）職人員統(tǒng)一 保存、管理。第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理， 任何人不得隨意涂 改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第四章 病歷的借閱與復制第十五條 除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生 計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管 理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自 查閱患者病歷。第十六條 其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學需要查 閱、借閱病歷的 ,應(yīng)當向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦 理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當立即歸還，借閱病歷 應(yīng)當在 3

15、個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī) 療機構(gòu)。第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復制或者查閱 病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當指定部門或者專（兼）職人員負責 受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當要求申請人提供有 關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的 有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授 權(quán)委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當提供患

16、者死亡 證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼 承人關(guān)系的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當提供患 者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明， 死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承 人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。第十九條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制門（急）診病歷和住 院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、 麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、 出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、 病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病 歷資料。第

17、二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、 醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或 者復制病歷資料要求的 ,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu) 可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷 :（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù) 鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機 關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制 病歷資料要求的 ,還應(yīng)當提供保險合同復印件、患者本人或者其代

18、理人同意的法定證明材料 ;患者死亡的， 應(yīng)當提供保險合同復印件、 死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或 者法律另有規(guī)定的除外。第二十一條 按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫 基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以 對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對 新完成部分進行復制。第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)受理復制病歷資料申請后，由指定部 門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在 規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在 場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認 無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工 本費。第五章 病歷的封存與啟封第二十四條 依法需要封存病歷時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)或者其 委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行 確認，簽封病歷復制件。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當告知患者或者其代 理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施 病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進 行確認，由公證機構(gòu)簽封