面癱(面神經(jīng)炎)病歷模塊

1、 .入 院 記 錄姓名： XXX 職業(yè)：XXX性別：男 入院時(shí)間：XXXX年X月X日10:30 年齡：X歲 記錄時(shí)間：XXXX年X月X日10:30 民族：漢 發(fā)病節(jié)氣：立春前5天婚況：已婚 病史陳述者：患者本人出生地：廣東韶關(guān)主訴：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活動(dòng)不利X周。現(xiàn)病史：緣于X周前無(wú)明顯誘因下患者出現(xiàn)口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏風(fēng)，伴（右眼瞼/左眼瞼）閉合不全，（右面部/左面部）咀嚼無(wú)力，但無(wú)明顯的頭痛頭暈及肢體麻木，微笑及鼓腮時(shí)口角（左歪/右歪）明顯，咀嚼時(shí)（右面部/左面部）乏力，曾在我院門診理療、電針，經(jīng)治口角較前偏正，（右眼瞼/左眼瞼）閉合正常，但口角仍向（

2、左偏/右偏），且吃飯時(shí)（左頰部/右頰部）藏飯，為求進(jìn)一步治療而來我院，門診擬“面癱”收入院，入院癥見：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鳴，無(wú)頭痛頭暈，納眠一般，二便調(diào)。既往史：既往體健，否認(rèn)有高血壓病、糖尿病及冠心病史，無(wú)肺結(jié)核、肝炎等傳染病史。無(wú)輸血、手術(shù)及重大外傷史，否認(rèn)有藥物及食物過敏史。個(gè)人史：出生于韶關(guān)，在本市工作生活多年，居住環(huán)境好，無(wú)血吸蟲疫水接觸史，無(wú)不良生活習(xí)慣及嗜好。 婚育史：28歲結(jié)婚，育二女一子，配偶兒女身體健康。家族史：無(wú)家族遺傳病史。體 格 檢 查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66

3、 mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步態(tài)正常，表情自然，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面部情況見?？茩z查，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。頸軟無(wú)抵抗，甲狀腺無(wú)腫大?？诖綗o(wú)紫紺，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度一致，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)震顫，心率：90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。前后二陰未查，排泄物未見。生理反射正常，病理反射未引出，（舌質(zhì)紫紅，苔薄白，脈弦緩/舌紅，可見點(diǎn)刺，苔黃膩

4、，脈浮數(shù)/舌淡胖，苔白膩，脈弦或滑/舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)。）?？魄闆r：頭顱大小形態(tài)正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇溝變淺，（右側(cè)/左側(cè)）面肌癱瘓，肌力減退，（右眼瞼/左眼瞼）閉合正常，額紋變淺，（右耳/左耳）無(wú)壓痛，有耳鳴，未引出病理征。輔助檢查：無(wú)入院診斷：中醫(yī)診斷：面癱 風(fēng)寒襲絡(luò) 風(fēng)熱襲絡(luò) 風(fēng)痰阻絡(luò) 氣虛血瘀西醫(yī)診斷：（右側(cè)/左側(cè)）面神經(jīng)炎 主治醫(yī)師：陳來雄 科主任：歐陽(yáng)兆龍 首 次 病 程 記 錄XXXXXX 10：30 患者XXX，男性，X歲，因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活動(dòng)不利X周”由門診擬“面癱”收入院，于XXXX年X月X日10：30步行入院。病例特點(diǎn)1、緣于X周前無(wú)

5、明顯誘因下患者出現(xiàn)口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏風(fēng)，伴（右眼瞼/左眼瞼）閉合不全，（右面部/左面部）咀嚼無(wú)力，但無(wú)明顯的頭痛頭暈及肢體麻木，微笑及鼓腮時(shí)口角（左歪/右歪）明顯，咀嚼時(shí)（右面部/左面部）乏力，曾在我院門診理療、電針，經(jīng)治口角較前偏正，（右眼瞼/左眼瞼）閉合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃飯時(shí)（左頰部/右頰部）藏飯，為求進(jìn)一步治療而來我院，門診擬“面癱”收入院，入院癥見：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鳴，無(wú)頭痛頭暈，納眠一般，二便調(diào)。2、既往體健，否認(rèn)有高血壓病、糖尿病及冠心病史，無(wú)肺結(jié)核、肝炎等傳染病史。無(wú)輸血、手術(shù)及重大外

6、傷史，否認(rèn)有藥物及食物過敏史。3、T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg，頭顱大小形態(tài)正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇溝變淺，（右側(cè)/左側(cè)）面肌癱瘓，肌力減退，（右眼瞼/左眼瞼）閉合正常，額紋變淺，（右耳/左耳）無(wú)壓痛，有耳鳴，未引出病理征，(舌質(zhì)紫紅，苔薄白，脈弦緩/舌紅，可見點(diǎn)刺，苔黃膩，脈浮數(shù)/舌淡胖，苔白膩，脈弦或滑/舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)。)4、輔助檢查：無(wú)辨病辯證依據(jù)：風(fēng)寒襲絡(luò)證：患者老年男性，有面部受涼史，因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活動(dòng)不利X周”入院，蓋因風(fēng)、寒盛行，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，其性輕揚(yáng)，易行易竄，寒為陰邪，其性收

7、引，風(fēng)寒之邪襲面，阻滯筋絡(luò)，致氣血運(yùn)行不暢，筋絡(luò)及肌肉失于濡養(yǎng)，弛緩不收，舌質(zhì)紫紅，苔薄白，脈弦緩，故見口角左歪，右面部咀嚼乏力，四診合參，本病當(dāng)屬中醫(yī)“面癱”范疇，證屬風(fēng)寒襲絡(luò)，治宜祛風(fēng)散寒，活血通絡(luò)，本病病位在面，病性屬實(shí)。風(fēng)熱襲絡(luò)證：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活動(dòng)不利X周”入院，緣患者平常飲食不慎，過食辛辣、易上火食物引起的熱毒內(nèi)蘊(yùn)于體內(nèi)，并不慎感受風(fēng)邪，直中經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)氣血閉阻，絡(luò)脈不通，筋失所養(yǎng)，故見（右口眼/左口眼）歪斜，口角（左歪/右歪）等癥，舌紅，可見點(diǎn)刺，苔黃膩，脈浮數(shù)，四診合參，本病當(dāng)屬中醫(yī)“面癱”范疇，證屬“風(fēng)熱襲絡(luò)”，均為風(fēng)熱襲絡(luò)之證，治宜祛

8、風(fēng)清熱，活血通絡(luò)，本病病位在面目經(jīng)絡(luò)，病性屬實(shí)。風(fēng)痰阻絡(luò)證：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活動(dòng)不利X周”入院，緣患者平常飲食不慎，過食肥膩，痰濁內(nèi)生，并不慎感受風(fēng)邪，風(fēng)邪挾痰阻于頭面經(jīng)絡(luò)，足陽(yáng)明之脈挾口環(huán)唇，足太陽(yáng)之脈起于目?jī)?nèi)眥，風(fēng)痰循經(jīng)阻于頭面經(jīng)絡(luò)，則經(jīng)隧不利，筋肉失養(yǎng)，故不用而緩；無(wú)邪之處，氣血運(yùn)行通暢，筋肉相對(duì)而急，緩者為急者牽引，故見口角（左歪/右歪）及（右面部/左面部）活動(dòng)不利等癥，舌淡胖，苔白膩，脈弦或滑，四診合參，本病當(dāng)屬中醫(yī)“面癱”范疇，證屬“風(fēng)痰阻絡(luò)”，治宜祛風(fēng)化痰，通絡(luò)止痙，本病病位在面目經(jīng)絡(luò)，病性屬實(shí)。氣虛血瘀證：患者老年男性,因“口角（左歪/右

9、歪）伴（右面部/左面部）活動(dòng)不利X周”入院，緣患者素體虛弱，加之久病體虛，正氣虛弱，不能行血，以致脈絡(luò)瘀阻，面部筋脈肌肉失養(yǎng)，故見口角（左歪/右歪）及（右面部/左面部）活動(dòng)不利等癥，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)，四診合參，本病當(dāng)屬中醫(yī)“面癱”范疇，證屬“氣虛血瘀”，治宜益氣活血，通絡(luò)止痙。本病病位在面目經(jīng)絡(luò)，病性屬虛。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、老年男性，有面部受涼史。2、口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鳴，無(wú)頭痛頭暈，納眠一般，二便調(diào)。3、體查：頭顱大小形態(tài)正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇溝變淺，（右側(cè)/左側(cè)）面肌癱瘓，肌力減退，（右眼瞼/左眼瞼）閉合正常，額紋變淺，

10、（右耳/左耳）無(wú)壓痛，有耳鳴，未引出病理征。4、輔助檢查：無(wú)鑒別診斷：本病應(yīng)與腦血管病變相鑒別，二者均可有口角左歪及眼瞼閉合不全，但后者一般還有肢體癱瘓及感覺障礙，并可引出病理征，通過體查及頭顱CT可鑒別。初步診斷：中醫(yī)診斷：面癱 風(fēng)寒襲絡(luò) 風(fēng)熱襲絡(luò) 風(fēng)痰阻絡(luò) 氣虛血瘀西醫(yī)診斷：（右側(cè)/左側(cè)）面神經(jīng)炎診療計(jì)劃1、按面癱護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理。2、完善相關(guān)檢查：如三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂、心肌酶、風(fēng)濕六項(xiàng)、血糖及心電圖、胸片、頭顱CT等。3、予針灸治療、傳統(tǒng)推拿手法治療、低頻脈沖電治療、微波治療、拔罐治療、中藥熏藥治療。4、風(fēng)寒襲絡(luò)證：予紅花針20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中靜滴活血

11、通絡(luò)風(fēng)熱襲絡(luò)證：予銀杏達(dá)莫針20ml或葛根素粉針0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中靜滴活血通絡(luò)風(fēng)痰阻絡(luò)證：偏寒者予紅花針20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中靜滴活血通絡(luò)，偏熱者予銀杏達(dá)莫針20ml或葛根素粉針0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中靜滴活血通絡(luò)氣虛血瘀證：予參麥針100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中靜滴益氣養(yǎng)陰，或予參芎葡萄糖注射液200ml靜滴活血通絡(luò)。5、風(fēng)寒襲絡(luò)證：中藥以祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)為法，方用防風(fēng)葛根湯加減：防風(fēng)15荊芥10干葛15升麻15陳皮15 白芷10 甘草6飲片X劑，每日一劑，溫服（X/X-X/X）風(fēng)熱襲絡(luò)證：中藥以祛風(fēng)清熱，活血通絡(luò)為法，方用大秦艽加減：秦艽15 甘草12 川芎15 當(dāng)歸10 白芍10 細(xì)辛3 羌活15 防風(fēng)15黃芩15 石膏10 白芷10 白術(shù)15生地黃10 茯苓15 獨(dú)活10飲片X劑，每日一劑，溫服（X/X-X/X）風(fēng)痰阻絡(luò)證：中藥以祛風(fēng)化痰，通絡(luò)止痙為法，方用牽