護(hù)理不良事件原因分析報告

1、襖2016年上半年度護(hù)理不良事件案例成因分析報告衿科室艿護(hù)理不良事件襖例數(shù)羄護(hù)理不良事件芀例數(shù)蚇新生兒科羇液體外滲肄2蟻血標(biāo)本凝固葿1膄皮膚劃痕肂2祎靜脈炎蒄1蒂皮疹薈2蕆芄蕿莀 造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、 違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護(hù)等而發(fā)生的。芆一、發(fā)生不良事件的原因莄1、巡視病房不及時，未能按照級別護(hù)理要求巡視病房，個別護(hù)士在值班，夜班如無新入院病人，則減少巡視次 數(shù)，或巡視時走馬觀花，未仔細(xì)檢查病人的生命體征；羀2、個人專業(yè)技能不到位，特別是在為患者進(jìn)行操作治療時，違反操作規(guī)程，個人防護(hù)意識

2、不強(qiáng)，簡化流程，存 在懶惰心理，工作隨意性太強(qiáng)。螈3、護(hù)士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點病人的管理。肅二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施蒃1、護(hù)士長認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強(qiáng)重點時段、 重點環(huán)節(jié)、重點病人的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)、才可能正確的執(zhí)行。莁2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護(hù)理巡視病房，對高?；颊哌M(jìn)行評估，采取安全 防護(hù)措施，必要時懸掛安全警示標(biāo)識。蒀3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意， 就有可能造成不良事件的發(fā)生。襖4、護(hù)士

3、長加強(qiáng)監(jiān)管力度，對有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之 間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。薃5、對發(fā)生的不良事件，進(jìn)行分析討論，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件的發(fā)生率降低最低新生兒科2016年7月蚆俎HI存券鳥盒尢心入橡朿洛俯無寵敕兒 屋州k寒冷挖鋰門音判丈驚 甬火并門不因然，防止妙uu閩 燃滋潟褸更倉加門速升鶴 邇先言黑£龍丸，浸謖耘速缸 能出皿忙丸遇時大襦速醴; 純苣火丈扶產(chǎn)主，芟化財幀俊詢1 丈文綱毛佝丄打，溫翔拎*決風(fēng)行;J 魏慚品胡良巳史塵東斛晰鷺 文嗨i界昧'変£地你醪丿|探

4、用很直上溥從.幺： W “沖是憂歡杲左 J|討&於嘻,誡如統(tǒng)價砒二-2*吏苦我兩吏九A 戍環(huán)占思內(nèi) 劇豹M豺賃-片席慮紂范評扌 、電椅遵咀匕.衛(wèi)裸於電Z加收箱 1 孔氷帆豆出Jk0冷誡陌是應(yīng)對爍兄的方法/了> (槻當(dāng)用級利.擬卅燉起<¥ 腆伽你d2廚土莎f*.邊蠱刖敝爭撈怎逛V 純z利&地您.g3犧玲制曲扛母紈W二空揪用謖憾住u.(?CX違如g d沖僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den per

5、s?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to員bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMUCnO 員 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxue 貝 ex.僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to員bko gA.nr