主動(dòng)脈氣囊反搏術(shù)-成都(顏紅兵)

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院北京市心肺血管疾病研究所北京市心肺血管疾病研究所顏紅兵顏紅兵主動(dòng)脈氣囊反搏術(shù)主動(dòng)脈氣囊反搏術(shù) 成熟治療方法 2003年美國(guó)PCI100萬(wàn)例 25的心臟科醫(yī)師可施行PCI 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者（如心衰和休克），進(jìn)行冠脈血管重建治療有很大風(fēng)險(xiǎn) IABP支持下，患者有可能耐受PCI，可使部分患者獲救冠狀動(dòng)脈介入治療冠狀動(dòng)脈介入治療在沒(méi)有心臟外科手術(shù)條件的醫(yī)院在沒(méi)有心臟外科手術(shù)條件的醫(yī)院開(kāi)展直接開(kāi)展直接PCI必須具備的基本條件必須具備的基本條件 術(shù)者應(yīng)該是有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師，在某個(gè)心臟病中心常規(guī)從事選擇性PCI，每年最少完成75例PCI。該導(dǎo)管室每

2、年最少完成36例直接PCI。 導(dǎo)管室的護(hù)理人員和技師有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)處理急癥患者，并可熟練操作介入設(shè)備。曾在心臟中心導(dǎo)管室進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)。參加365天24小時(shí)全天候的輪流值班。 導(dǎo)管室本身必須配備最佳的影像系統(tǒng)、搶救設(shè)備、IABP支持設(shè)備，并且有較大的空間合理安置這些介入設(shè)備。 心臟監(jiān)護(hù)室護(hù)士必須能熟練使用血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀和IABP設(shè)備。 醫(yī)院管理部門必須充分支持這項(xiàng)工作，保證上述制度的落實(shí)。 必須有成文的正式搶救治療方案，迅速有效地將患者轉(zhuǎn)診至最近的有心臟外科手術(shù)能力的醫(yī)院。這些搶救治療方案必須常規(guī)（每個(gè)季度）定期復(fù)習(xí)或檢查。 直接PCI應(yīng)成為大部分STEMI患者全天候的常規(guī)治療手段，確保綠色通道

3、通暢，提高救治能力。 應(yīng)嚴(yán)格把握直接PCI適應(yīng)證。 必須隨時(shí)對(duì)治療效果進(jìn)行分析并定期進(jìn)行病例回顧。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有36個(gè)月的籌備期，期間直接PCI的治療模式應(yīng)該制度化，包括建立制度、人員培訓(xùn)、建立后勤體系和醫(yī)療質(zhì)控體系。在沒(méi)有心臟外科手術(shù)條件的醫(yī)院，進(jìn)行直接在沒(méi)有心臟外科手術(shù)條件的醫(yī)院，進(jìn)行直接PCI和急診和急診CABG治療時(shí)患者的選擇治療時(shí)患者的選擇避免對(duì)下列血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者進(jìn)行介入治療：無(wú)保護(hù)的左主干嚴(yán)重狹窄性病變（60%），造影導(dǎo)管有可能導(dǎo)致左冠狀動(dòng)脈閉塞；彌漫性或成角的梗死相關(guān)動(dòng)脈病變，但TIMI血流可達(dá)3級(jí)；穩(wěn)定的3支病變，梗死相關(guān)血管血流達(dá)到TIMI 3級(jí)；梗死相關(guān)病變位于小血管或

4、次級(jí)血管；非梗塞相關(guān)血管影響血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重病變。需轉(zhuǎn)診行CABG治療的患者：閉塞病變直接PCI后，左主干或多支冠狀血管有嚴(yán)重殘存狹窄，伴有臨床和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定優(yōu)選使用IABP支持。M/53,STEMI,心源性休克心源性休克置入置入IABP后行冠脈造影后行冠脈造影DiverCE, Sprinter 2515置入置入Firebird 2523主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)intra-aortic balloon pump, IABP 一種輔助循環(huán)技術(shù)-機(jī)械性循環(huán)支持的最常見(jiàn)形式 利用主A內(nèi)氣囊泵，在LV舒張期向放置在降主A內(nèi)氣囊充氣使之充盈，提高舒張壓，推動(dòng)主A內(nèi)血液繼續(xù)前行，并增加冠脈

5、灌注 在LV收縮期氣囊去充盈，可減輕LV射血阻力 30多年歷史IABP反搏泵反搏泵 IABP反搏泵是一種電動(dòng)馬達(dá)，可驅(qū)動(dòng)鋼瓶中的氦氣，使放置于患者降主A內(nèi)的氣囊充盈和去充盈 氣囊充盈和去充盈時(shí)間受安裝于IABP的控制器控制常見(jiàn)充盈方式常見(jiàn)充盈方式 心電圖觸發(fā)：最常見(jiàn)的反搏方式。氣囊在心電圖T波（舒張期開(kāi)始）充盈；在R波上去充盈（舒張期結(jié)束，收縮期開(kāi)始） 動(dòng)脈壓力波觸發(fā)：如遇心電信號(hào)不穩(wěn)定（手術(shù)室外科電動(dòng)器械產(chǎn)生電干擾），可采用此種觸發(fā)方式。此時(shí)氣囊充盈設(shè)在動(dòng)脈壓力曲線的重搏波切跡，而去充盈則設(shè)在收縮壓上升支 固定頻率反搏：如無(wú)心電信號(hào)或機(jī)械活動(dòng)，不能用上述兩種方法觸發(fā)氣囊充盈和去充盈，只能設(shè)置

6、固定頻率反搏。在無(wú)血流搏動(dòng)的體外循環(huán)中，這種IABP觸發(fā)模式能在一定程度上提供搏動(dòng)血流 反搏和正常心搏的比例可以是1：1，也可是1：2，1：4 和1：8IABP氣囊導(dǎo)管氣囊導(dǎo)管 氣囊容積為30-50ml，為臘腸形 導(dǎo)管為7F，有一中心腔和通氣囊的腔 中心腔可使導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲系統(tǒng)推送，并在以后用于監(jiān)測(cè)主A壓力 通氣囊的腔用于給氣囊充盈和去充盈IABP氣囊插入技術(shù)氣囊插入技術(shù) 穿刺右或左股A，放置好7F動(dòng)脈鞘管插入反搏球囊導(dǎo)管，X線透視下，將導(dǎo)管推送至降主A胸段穿刺口局部固定，以防導(dǎo)管移位。抽凈球囊中氣體，導(dǎo)管尾部連接至床旁控制器，并連接好心電圖，啟動(dòng)反搏泵。將反搏泵調(diào)至1：2同步，確定充氣和排氣時(shí)

7、間。調(diào)好充氣和排氣時(shí)間后，改為1：1反搏反搏期間用肝素抗凝，劑量750IU/h，也可用低分子量肝素0.6ml, q12h。如在介入手術(shù)之中或之后使用反搏術(shù)，因?yàn)橐呀?jīng)使用了阿司匹林、氯比格雷和肝素，可不必額外給予抗凝劑IABP的拔除的拔除 當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)狀況逐漸改善，可將氣囊反搏輔助逐漸減少 反搏輔助減至1：4或1：8時(shí)，可安全拔管 拔管時(shí)停止向氣囊充氣，并抽氣使氣囊完全排空 將氣囊撤入至鞘管中，連同鞘管一起拔除 讓1-2個(gè)心搏的血從穿刺口噴出，以清除血管內(nèi)可能存在的血栓 局部壓迫止血后，加壓包扎6-8hIABP原理原理 生理意義在于增加舒張期冠狀A(yù)灌注和降低收縮期LV后負(fù)荷 通過(guò)舒張期氣囊充盈，

8、提高主A舒張壓和冠狀A(yù)灌注壓，幫助減輕心肌缺血 收縮期前氣囊去充盈，降低LV后負(fù)荷，幫助LV射血，提高每搏輸出量和心排血量 也能降低LA壓力，反射性減慢心率，進(jìn)一步改善氧平衡 通過(guò)增加舒張期供氧和降低收縮期耗氧來(lái)改善心肌缺血 在有嚴(yán)重冠狀A(yù)狹窄，反搏術(shù)雖然提高了主A舒張壓，但通過(guò)增加冠狀A(yù)灌注，改善心肌缺血的作用有限，此時(shí)，降低后負(fù)荷可能起主要作用IABP原理原理 為使反搏術(shù)獲得最大效益，避免對(duì)循環(huán)血流不良作用，需準(zhǔn)確確定氣囊充盈和去充盈時(shí)間 臨床使用時(shí)，常根據(jù)心電圖來(lái)觸發(fā)氣囊充盈和去充盈，但確定氣囊充盈和去充盈的最佳時(shí)機(jī)，常需參考主A壓力曲線 氣囊充盈應(yīng)在主A瓣關(guān)閉時(shí)，其標(biāo)志是主A壓力曲線上

9、的重搏波切跡 氣囊去充盈應(yīng)出現(xiàn)在主A瓣開(kāi)放前，即主A壓力曲線的上升支 適時(shí)氣囊充盈和去充盈，可提高平均舒張壓，降低收縮壓峰值和射血阻力 多數(shù)患者實(shí)施反搏術(shù)后，舒張壓增高超過(guò)收縮壓降低，結(jié)果平均A壓增加反搏比率1：2。氣囊在動(dòng)脈壓力曲線重搏波切跡處充盈（），使舒張壓升高，而在壓力曲線的上升支去充盈（），結(jié)果使壓力曲線在收縮期前低垂，并使后一個(gè)未反搏的收縮壓峰值降低IABP使動(dòng)脈波形發(fā)生特征性變化使動(dòng)脈波形發(fā)生特征性變化反搏時(shí)間不當(dāng)引起的問(wèn)題反搏時(shí)間不當(dāng)引起的問(wèn)題 早期充盈早期充盈(在重搏波切跡前充盈)可使主A收縮壓升高，LV后負(fù)荷增加，增高的主A收縮壓使主A瓣提前關(guān)閉，縮短了LV射血期，致使每搏

10、輸出量和心排血量減少反搏時(shí)間不當(dāng)引起的問(wèn)題反搏時(shí)間不當(dāng)引起的問(wèn)題 晚期充盈晚期充盈使得氣囊舒張期充盈時(shí)間縮短，舒張壓升高延遲，抵消了反搏增加冠脈灌注壓帶來(lái)的潛在益處反搏時(shí)間不當(dāng)引起的問(wèn)題反搏時(shí)間不當(dāng)引起的問(wèn)題早期去充盈早期去充盈也可使氣囊舒張期充盈時(shí)間縮短，舒張期A壓力降低，頭臂A和冠脈內(nèi)的血液甚至可反流入主A。去充盈過(guò)早還可使主A壓在收縮期前升高到原有水平，不再出現(xiàn)收縮期前低垂，因而不能降低LV的射血阻力（后負(fù)荷）反搏時(shí)間不當(dāng)引起的問(wèn)題反搏時(shí)間不當(dāng)引起的問(wèn)題 晚期去充盈晚期去充盈（LV射血前氣囊仍未去充盈）可使LV射血阻力（后負(fù)荷）增加，射血量因而減少，結(jié)果后一心博的峰收縮壓明顯降低 基本適

11、應(yīng)癥基本適應(yīng)癥 心臟手術(shù)后，或AMI后難治性心源性休克（包括原發(fā)性泵衰竭及急性二尖瓣關(guān)閉不全或梗死后VSD等造成的機(jī)械性泵衰竭）基本適應(yīng)癥基本適應(yīng)癥 AMI并發(fā)心源性休克，經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)效者，經(jīng)IABP治療，75%可有顯著的血流動(dòng)力學(xué)改善 如能抓住時(shí)機(jī)進(jìn)行PCI或CABG可有高達(dá)93%的早期生存率基本適應(yīng)癥基本適應(yīng)癥 IABP可減少M(fèi)I后VSD者的左向右分流，和減少乳頭肌斷裂者的二尖瓣反流，并降低肺A楔嵌壓基本適應(yīng)癥基本適應(yīng)癥 心臟移植術(shù)前，因未獲得供體，血液動(dòng)力學(xué)失代償者，可用IABP術(shù)維持全身灌注和保持主要臟器的功能 基本適應(yīng)癥基本適應(yīng)癥 PCI術(shù)前或術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)狀況不穩(wěn)定者，或預(yù)期P

12、CI術(shù)高?；颊?，給予IABP支持，可提高PCI安全性，改善預(yù)后 基本適應(yīng)癥基本適應(yīng)癥 對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者（靜息心絞痛和惡化勞累性心絞痛），給予IABP治療有益 經(jīng)治療，患者心絞痛可明顯減輕，并為后續(xù)PCI或CABG做好準(zhǔn)備基本適應(yīng)癥基本適應(yīng)癥 對(duì)與缺血有關(guān)的室性心動(dòng)過(guò)速，給予IABP可增加缺血區(qū)心肌灌注，減少缺血區(qū)形成異位激動(dòng)，減少室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生基本適應(yīng)癥基本適應(yīng)癥 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的冠脈左主干狹窄或嚴(yán)重左心功能異常的患者，或接受普通手術(shù)的高?；颊?，圍手術(shù)期行IABP的作用尚難確定M,45歲,EF:26%LVEDV 68mmIABP支持下的支持下的PCI絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不

13、全 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 經(jīng)股動(dòng)脈插入IABP導(dǎo)管的禁忌癥-腹主動(dòng)脈瘤或嚴(yán)重髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈狹窄-近期行腹股溝手術(shù)-擬穿刺部位皮下組織受損者并發(fā)癥并發(fā)癥 發(fā)生率為6%-46% 血管損傷最常見(jiàn)，發(fā)生率6%-24% 通常與插入操作有關(guān)，而非氣囊導(dǎo)管在血管中所致 近年氣囊導(dǎo)管直徑明顯縮小，大大降低了血管并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥并發(fā)癥-下肢缺血 最常見(jiàn)，發(fā)生率5%-19% 表現(xiàn)插管側(cè)下肢A搏動(dòng)消失，皮膚蒼白、發(fā)涼，多由導(dǎo)管影響下肢A血流，或?qū)Ч芤鸸葾血栓形成所致 應(yīng)撤出氣囊導(dǎo)管，如仍有持續(xù)性下肢缺血，應(yīng)行緊急股A探查術(shù)、血栓切除術(shù)和縫補(bǔ)損傷的血管 如仍需行IABP，可在對(duì)側(cè)股A進(jìn)行并發(fā)癥并發(fā)癥-主動(dòng)脈夾層 發(fā)生

14、率5% 多由氣囊導(dǎo)管插入時(shí)損傷主A內(nèi)膜所致 一旦發(fā)生，應(yīng)停止反搏術(shù) 在透視下插管，動(dòng)作輕柔，可減少這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生 一項(xiàng)前瞻性注冊(cè)登記22,663例IABP患者的資料顯示，其中5,495例有AMI 在AMI患者置入IABP的主要原因是心源性休克、高危外科手術(shù)前進(jìn)行心導(dǎo)管檢查和（或）PCI時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)、MI的機(jī)械性并發(fā)癥或MI后嚴(yán)重不穩(wěn)定型心絞痛 IABP置入成功率為97.7% 平均使用3天期間嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率2.7%Stone GW. Contemporary utilization and outcomes of intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction: the benchmark registry JACC 2003;41:1940 1945 抗缺血治療抗缺血治療IABP可應(yīng)用于下列UA/NSTEMI患者 -強(qiáng)化藥物治療后仍有嚴(yán)重頻發(fā)或復(fù)發(fā)缺血-冠狀動(dòng)脈造影前或后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 -有心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥I I IIIaI