復(fù)旦大學(xué)-直腸癌的MR術(shù)前分期與新輔助

1、檢測(cè)手段檢測(cè)手段: 超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡-EUS 計(jì)算機(jī)計(jì)算機(jī)X線斷層掃描線斷層掃描-CT 核磁共振成像核磁共振成像-MRI 正電子斷層掃描正電子斷層掃描-PET 超聲內(nèi)窺鏡檢查簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、價(jià)廉。超聲內(nèi)窺鏡檢查簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、價(jià)廉。 EUS的準(zhǔn)確性與操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)的準(zhǔn)確性與操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān) EUS預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)T3、4時(shí)較時(shí)較T1、2有更高的準(zhǔn)確率有更高的準(zhǔn)確率 T分期分期: EUS的敏感度的敏感度90-94%；特異性；特異性8086% N分期：分期：EUS的敏感度的敏感度6070%；特異性；特異性75% 臨床醫(yī)生對(duì)臨床醫(yī)生對(duì)EUS圖像識(shí)別困難圖像識(shí)別困難 MRI術(shù)前分期是國(guó)際上最常用的方法術(shù)前分期是國(guó)際上最常用

2、的方法 檢查方法需專(zhuān)業(yè)技術(shù)，需要經(jīng)驗(yàn)檢查方法需專(zhuān)業(yè)技術(shù)，需要經(jīng)驗(yàn) MRI圖片清晰，臨床醫(yī)生可對(duì)照分析圖片清晰，臨床醫(yī)生可對(duì)照分析 黏膜層（黏膜層（mucosal layer）低信號(hào)）低信號(hào) 黏膜下層（黏膜下層（sub-mucosa）高信號(hào)）高信號(hào) 固有肌層（固有肌層（ muscularis propria ）低信號(hào)）低信號(hào) 環(huán)形?。ōh(huán)形?。╥nner circular layer） 縱形肌（縱形?。╫uter longitudinal layer）黏膜黏膜黏膜下層黏膜下層環(huán)形肌環(huán)形肌直腸系膜筋膜直腸系膜筋膜直腸后間隙直腸后間隙直腸系膜筋膜 膀胱上部向后延伸，與直腸前壁相連。膀胱上部向后延伸，與

3、直腸前壁相連。 連接點(diǎn)，為直腸上連接點(diǎn)，為直腸上2/3和下和下1/3段交界處段交界處（男性），（男性）， 在女性，變化較大。在在女性，變化較大。在MRI上表現(xiàn)為低信上表現(xiàn)為低信號(hào)，呈號(hào)，呈V型，型，“seagull” sign。腹膜返折腹膜返折腹膜返折腹膜返折直腸系膜筋膜直腸系膜筋膜腹膜返折腹膜返折內(nèi)括內(nèi)括約肌約肌外括約肌外括約肌直腸恥骨肌環(huán)齒狀線齒狀線肛提肌肛提肌肛門(mén)外肛門(mén)外括約肌括約肌直腸直腸肌層肌層Tumor Stage Imaging Criteria T1 Tumor signal intensity is confined to the submucosal layer. The

4、signal intensity is low compared with the high signal intensity of the adjacent submucosa. T2 Tumor signal intensity extends into the muscle layer, with loss of the interface between the submucosa and circular muscle layer. T3 Tumor signal intensity extends through the muscle layer into the perirect

5、al fat, with obliteration of the interface between muscle and perirectal fat. T4 Tumor signal intensity extends into an adjacent structure or viscus. T分期的準(zhǔn)確性為分期的準(zhǔn)確性為 55-100 MRI鑒別鑒別T2和和T3的準(zhǔn)確性在的準(zhǔn)確性在48100之間之間 距距CRM5mm為直腸系膜筋膜浸潤(rùn)的診斷為直腸系膜筋膜浸潤(rùn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)tumor肌層肌層直腸系膜筋膜直腸系膜筋膜tumor腫瘤浸潤(rùn)至直腸旁脂肪淋巴結(jié)血管 只有當(dāng)直腸旁脂肪內(nèi)的腫瘤信號(hào)以廣

6、基只有當(dāng)直腸旁脂肪內(nèi)的腫瘤信號(hào)以廣基與直腸壁內(nèi)的腫瘤相連時(shí)，才能認(rèn)為是與直腸壁內(nèi)的腫瘤相連時(shí)，才能認(rèn)為是T3期期 直腸肌層短的不連續(xù)樣改變和肌層外緣直腸肌層短的不連續(xù)樣改變和肌層外緣不規(guī)則改變或毛刺樣改變均不能作為不規(guī)則改變或毛刺樣改變均不能作為T(mén)3期的診斷標(biāo)準(zhǔn)期的診斷標(biāo)準(zhǔn) 纖維成形性反應(yīng)也會(huì)強(qiáng)化纖維成形性反應(yīng)也會(huì)強(qiáng)化精囊腺受累直腸恥骨肌受累 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：直腸系膜淋巴結(jié)短徑大于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：直腸系膜淋巴結(jié)短徑大于8mm，或者短徑小于或者短徑小于8mm，但邊緣不規(guī)則或信號(hào)混雜；，但邊緣不規(guī)則或信號(hào)混雜；盆腔其余部位淋巴結(jié)短徑大于盆腔其余部位淋巴結(jié)短徑大于10mm。 超過(guò)半數(shù)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)小于超過(guò)半

7、數(shù)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)小于5mm ；以大于；以大于8mm為標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確性為標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確性84 ，特異性，特異性100 ，但，但敏感性敏感性45；以淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則或信號(hào)混雜為；以淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則或信號(hào)混雜為標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出的敏感性和特異性分別標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出的敏感性和特異性分別為為85和和97 。 判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性在63-87之間。之間。 檢測(cè)腫瘤的局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 17%的患者經(jīng)的患者經(jīng)PET檢測(cè)后改變了治療方法檢測(cè)后改變了治療方法 40%的患者修改了術(shù)前分期的患者修改了術(shù)前分期 評(píng)估腫瘤對(duì)治療的反映 評(píng)估腫瘤緩解評(píng)估腫瘤緩解PET優(yōu)于優(yōu)于CT 治療后治療后

8、PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解 可能作為長(zhǎng)期生存的預(yù)測(cè)指標(biāo)可能作為長(zhǎng)期生存的預(yù)測(cè)指標(biāo) CT在確定腫瘤和腫瘤與周?chē)P(guān)系方面有在確定腫瘤和腫瘤與周?chē)P(guān)系方面有一定臨床價(jià)值。一定臨床價(jià)值。 研究顯示：國(guó)際公認(rèn)研究顯示：國(guó)際公認(rèn)CT在直腸癌術(shù)前分在直腸癌術(shù)前分期方面價(jià)值不肯定期方面價(jià)值不肯定 術(shù)前分期是確定術(shù)前新輔助治療的依據(jù)術(shù)前分期是確定術(shù)前新輔助治療的依據(jù) 研究顯示：新輔助放化療對(duì)研究顯示：新輔助放化療對(duì)T3以上不能以上不能切除的直腸癌的治療有確定價(jià)值切除的直腸癌的治療有確定價(jià)值 術(shù)前常規(guī)術(shù)前常規(guī)MRI分期率成為判斷大腸癌中分期率成為判斷大腸癌中心的診治水平的重要指

9、標(biāo)心的診治水平的重要指標(biāo) 直腸癌的手術(shù)切除率為直腸癌的手術(shù)切除率為 直腸癌的根治性切除率為直腸癌的根治性切除率為 直腸癌的最佳年生存率在直腸癌的最佳年生存率在4 局部復(fù)發(fā)是直腸癌治療失敗的最常見(jiàn)原因 不同分期術(shù)后局部失敗的發(fā)生率（早期研究）T1-2 N0 M0：0.05 各組間沒(méi)有顯著差異各組間沒(méi)有顯著差異日本大腸癌協(xié)會(huì)日本大腸癌協(xié)會(huì)170余家醫(yī)院余家醫(yī)院結(jié)直腸癌術(shù)后結(jié)直腸癌術(shù)后5年生存率（）年生存率（） - 直腸癌(日本) 85.6 78.6 52.4 直腸癌(復(fù)旦) 94.25 84.46 62.90 77.6 外科仍然是最重要的腫瘤手段外科仍然是最重要的腫瘤手段 外科切除的技術(shù)和規(guī)范是療

10、效的基礎(chǔ)外科切除的技術(shù)和規(guī)范是療效的基礎(chǔ) 側(cè)方清掃的價(jià)值側(cè)方清掃的價(jià)值 好的切除與清掃可使復(fù)發(fā)率在較低水平好的切除與清掃可使復(fù)發(fā)率在較低水平 放化療進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)放化療進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā) 放化療進(jìn)一步增加生存率放化療進(jìn)一步增加生存率 外科仍然是直腸癌治療的最主要最佳手外科仍然是直腸癌治療的最主要最佳手段段 僅靠外科技術(shù)進(jìn)一步提高生存率幾不可僅靠外科技術(shù)進(jìn)一步提高生存率幾不可能能 進(jìn)一步提高生存率要靠綜合治療進(jìn)一步提高生存率要靠綜合治療 1990 NCI 共識(shí)：共識(shí)： 對(duì)對(duì) T3以上或以上或 N+ 患者，患者， 術(shù)后放化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案術(shù)后放化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案 2002 ASCO 術(shù)后放

11、化療對(duì)術(shù)后放化療對(duì)T3N0 仍然是有爭(zhēng)議的仍然是有爭(zhēng)議的多個(gè)多個(gè)期臨床研究顯示：期臨床研究顯示：使用輔助放化療可以減少大約使用輔助放化療可以減少大約 50% 的局部復(fù)發(fā)率的局部復(fù)發(fā)率 Stage II/III 期直腸癌患者的輔助放療期直腸癌患者的輔助放療 局部復(fù)發(fā)率：局部復(fù)發(fā)率：15-22% 5 年生存率：年生存率：50-57% 放療劑量放療劑量 45Gy，1.8Gy/Fraction Boost 5-9GySeriesLocal failure(%) SurvivalGISTG71751154% (8-years)79-47-511453% (5-years)86-47-519-1160-7

12、0% (4-years)INT 01149-1378-80% (3-years)NSABP R-02862-65% (5-years) 生物學(xué)方面：生物學(xué)方面： 術(shù)中播散術(shù)中播散 放射敏感性放射敏感性 功能方面：功能方面： 保留括約肌的可能保留括約肌的可能 手術(shù)方面：手術(shù)方面： 切除率切除率 毒性反應(yīng)：毒性反應(yīng)： 急性毒性反應(yīng)急性毒性反應(yīng) 11個(gè)已發(fā)表的術(shù)前放療的個(gè)已發(fā)表的術(shù)前放療的III期試驗(yàn)期試驗(yàn) 均顯示有降低局部復(fù)發(fā)，其中均顯示有降低局部復(fù)發(fā)，其中5個(gè)達(dá)到個(gè)達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 只有只有Swedish 試驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的生存試驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的生存率提高率提高 是否與化療的聯(lián)合是否

13、與化療的聯(lián)合 短程短程/常規(guī)放療常規(guī)放療 對(duì)括約肌保留的作用對(duì)括約肌保留的作用 毒性反應(yīng)毒性反應(yīng) 回顧性分析提示回顧性分析提示: 術(shù)前聯(lián)合治療比單純放療有效術(shù)前聯(lián)合治療比單純放療有效 病理病理CR率率: 9-29% 局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率:0-5%術(shù)前治療的毒性比術(shù)后治療稍低術(shù)前治療的毒性比術(shù)后治療稍低 III 度：度：21-25% 可降低局部復(fù)發(fā)可降低局部復(fù)發(fā) 術(shù)后死亡率高術(shù)后死亡率高 （4% vs 1%） 降低分期？降低分期？Adequate to enhance SP？間隔時(shí)間間隔時(shí)間10天，無(wú)明顯降期天，無(wú)明顯降期（JCO 19（7）：）：1976-1984，2001） 與化療聯(lián)合？與化

14、療聯(lián)合？ 7個(gè)試驗(yàn)報(bào)道個(gè)試驗(yàn)報(bào)道 -319例例 所有病例均經(jīng)臨床評(píng)估需接受所有病例均經(jīng)臨床評(píng)估需接受APR 術(shù)前治療為放療術(shù)前治療為放療45-50.4Gy 5-Fu 4-6周后手術(shù)周后手術(shù) 術(shù)前放療的一個(gè)主要目的是保留肛門(mén)括約肌術(shù)前放療的一個(gè)主要目的是保留肛門(mén)括約肌 常規(guī)分割放療常規(guī)分割放療45-50.4Gy，1.8Gy/次，次，4-6周后手術(shù)周后手術(shù) 急性反應(yīng)恢復(fù)急性反應(yīng)恢復(fù) 增加腫瘤退縮降期增加腫瘤退縮降期劑量手術(shù)時(shí)間25Gy 1周25Gy 推遲（4周）50Gy推遲（4周）隨機(jī)分組 較低的并發(fā)癥較低的并發(fā)癥 降低局部復(fù)發(fā)降低局部復(fù)發(fā) 增加保肛機(jī)會(huì)增加保肛機(jī)會(huì) 增加生存率增加生存率Sauer

15、 R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124 (German) ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反應(yīng)急性毒刑反應(yīng)54%15%18%27%完全有效完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率保肛率55%53%58%69%局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率8.7%8%-6%總生存率總生存率65%67%-74%Lisa M ASCO 2005 50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4NEJM，351：1731-1740，20045-yearPo

16、st-op （%）Pre-op（%） P valueLocal Recurrence1170.02Distant Meta34300.52DFS55590.23OS7378 0.53吻合口狹窄吻合口狹窄8.52.70.001保肛率保肛率19(16/83)39(41/105)0.004CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004小劑量短程放射治療小劑量短程放射治療5Gy X 5/25Gy（瑞士）（瑞士） 中劑量常規(guī)分割治療中劑量常規(guī)分割治療1.82Gy /45-50GY（德（德國(guó)）國(guó)） 短程小劑量：放療結(jié)束后短程小劑量：放療結(jié)束后710天手術(shù)天手術(shù) 腫瘤退縮不明顯

17、，手術(shù)困難，（時(shí)間經(jīng)濟(jì)效腫瘤退縮不明顯，手術(shù)困難，（時(shí)間經(jīng)濟(jì)效益）益）中劑量常規(guī)分割：放療中劑量常規(guī)分割：放療后后46周手術(shù)周手術(shù) 臨床研究顯示臨床研究顯示:較長(zhǎng)的時(shí)間間隔使組織水腫消較長(zhǎng)的時(shí)間間隔使組織水腫消退，腫瘤消退明顯，便于手術(shù)。退，腫瘤消退明顯，便于手術(shù)。 5FU 5FUMMC 希樂(lè)達(dá)希樂(lè)達(dá) XELOX mFOLFOX mFOLFIRI 化療化療+靶像治療藥物靶像治療藥物 劑量、用法、療程選擇劑量、用法、療程選擇 肛指檢查肛指檢查 MRI直腸檢查直腸檢查 PET檢查檢查 病理檢查病理檢查 多數(shù)研究手術(shù)并發(fā)癥有增加多數(shù)研究手術(shù)并發(fā)癥有增加 但手術(shù)死亡率不增加但手術(shù)死亡率不增加 并發(fā)癥增加主要怕吻合口瘺，國(guó)外多通并發(fā)癥增加主要怕吻合口瘺，國(guó)外多通過(guò)橫結(jié)腸預(yù)防性造瘺解決過(guò)橫結(jié)腸預(yù)防性造瘺解決 我院經(jīng)驗(yàn)我院經(jīng)驗(yàn) 吻合口瘺增加，是否預(yù)防性造瘺根據(jù)具體情況。吻合口瘺增加，是否預(yù)防性造瘺根據(jù)具體情況。 直腸直腸MILES術(shù)后傷口愈合影響不大術(shù)后傷口愈合影響不大大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為：根治性切除，爭(zhēng)取保肛大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為：根治性切除，爭(zhēng)取保肛 中劑量放化療很難完全消滅腫瘤，中劑量放化療很難完全消滅