修改版--穩(wěn)定型冠心病的治療策略及比較-張金霞

1、1、穩(wěn)定型冠心病的病理基礎(chǔ)及包含的病人群體2、穩(wěn)定型冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法3、穩(wěn)定型冠心病的各種治療方法概述4、穩(wěn)定型冠心病治療策略選擇及不同策略的比較 冠狀動(dòng)脈的固定性阻塞病變 至少有1支大冠狀動(dòng)脈的狹窄在50%以上，缺血血管的狹窄程度多在70%95%，固定狹窄超過90時(shí)均有良好的側(cè)支循環(huán)。在心肌耗氧增加時(shí)出現(xiàn)供需不平衡，從而導(dǎo)致心絞痛發(fā)生。 少部分無臨床癥狀的病人，其動(dòng)脈粥樣硬化病變穩(wěn)定后狹窄程度多低于50。 穩(wěn)定型胸痛綜合征和已知或可疑有缺血性心臟病者 有類似缺血癥狀的患者 既往有癥狀的患者 根據(jù)既往心肌梗死病史和心電圖表現(xiàn)、冠狀動(dòng)脈造影或無創(chuàng)檢查結(jié)果異常，對(duì)已知或擬診冠狀動(dòng)脈疾病的無癥狀

2、患者 對(duì)于藥物治療能夠滿意控制的新近不穩(wěn)定型心絞痛患者，MI發(fā)病后3O天的穩(wěn)定型胸痛綜合征患者 疼痛部位：胸骨后，范圍不是很局限，約有拳頭或者手掌大小。也可以偏左即表現(xiàn)在左胸區(qū)域。心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外 疼痛性質(zhì)：緊縮或壓迫樣疼痛 誘發(fā)因素：體力勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、腦力勞動(dòng)及情緒激動(dòng)等 持續(xù)時(shí)間：每次5分鐘左右，大都不超過15分鐘,口含硝酸甘油后5分鐘之內(nèi)緩解 疼痛部位：不是一片，而是一點(diǎn)，可以用一、二個(gè)手指指出疼痛的位置 疼痛性質(zhì)：短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾個(gè)小時(shí)或者幾天的悶痛 誘發(fā)、緩解因素：胸痛與呼吸或者其他影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān)；胸痛癥狀可以被其他因素轉(zhuǎn)移，如交談反而可以使胸痛減輕 持續(xù)時(shí)間：短

3、暫幾秒鐘，持續(xù)幾個(gè)小時(shí)或幾天，含服硝酸甘油10分鐘以后方能緩解或者不緩解級(jí)：一般體力活動(dòng)不引起心絞痛（快走、費(fèi)力、騎車誘發(fā)）級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限制（飽餐、情緒激動(dòng)、遇冷時(shí)）級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限（一般速度步行1公里或上1樓）級(jí)：不能無癥狀地進(jìn)行任何體力活動(dòng)，甚至休息時(shí)也有 常規(guī)：靜息心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，多排CT 負(fù)荷檢查：分層依據(jù)： 臨床危險(xiǎn)評(píng)估 心臟收縮功能 對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)反應(yīng) 冠狀動(dòng)脈病變程度 臨床癥狀、體征 既往病史 危險(xiǎn)因素（年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、代謝綜合征、吸煙） 實(shí)驗(yàn)室檢查 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是慢性穩(wěn)定型冠心病病人長(zhǎng)期存活的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素；LVEF低于35者

4、年死亡率大于3。 CASS登記注冊(cè)資料顯示12年生存率： LVEF50組7335LVEF49組54 LVEF240mgdl或甘油三脂200mgdlpHDL40mgdl(男性)和50mgdl(女性)預(yù)防心梗和死亡（改善預(yù)后）的藥物： 抗血小板藥物：阿司匹林（75325mg/每日）、氯吡格雷 受體阻滯劑 降血脂藥物 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 其他：其他能夠良好控制血壓與血糖的藥物抗血小板藥物：常規(guī)應(yīng)用于伴或不伴有明顯癥狀的急、慢性缺血性心臟病無阿司匹林禁忌癥患者每日75150mg的阿司匹林與每日160325mg相比血管事件的減少是相似，低于75mg則無益處氯吡格雷最好是作為對(duì)于不能服用阿

5、司匹林患者的保留藥物，而并不常規(guī)應(yīng)用于慢性穩(wěn)定型冠心病患者受體阻滯劑：心梗后患者二級(jí)預(yù)防時(shí)能夠減少心臟事件2430。對(duì)死亡率和患病率的潛在益處，機(jī)制：負(fù)性變力與變時(shí)作用降低心肌耗氧量，減少缺血事件發(fā)生；穩(wěn)定細(xì)胞膜，使心肌細(xì)胞電活動(dòng)趨于穩(wěn)定；降低交感神經(jīng)張力，減少其對(duì)心臟的激動(dòng)性慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)考慮作為起始治療藥物降血脂藥物:冠心病患者的建議血脂控制目標(biāo)為:總膽固醇(TC)為4.5 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為2.6 mmol/L,甘油三脂水平低于1.7 mmol/L 建議高危患者強(qiáng)化他汀治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：有心血管危險(xiǎn)因素的患者，或有心血管疾病的患

6、者，ACEI顯著減少心源性死亡、心梗和中風(fēng) ACEI同樣具有血管保護(hù)作用。而且對(duì)冠心病和糖尿病患者使用ACEI二級(jí)預(yù)防非常有益 I類 無用藥禁忌者口服阿司匹林 所有穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL- C2%)接受他汀類藥物治療LDL-C2.07mmol/dl(A)IIb類 糖尿病或代謝綜合征合并HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（B) 減輕癥狀、改善缺血的藥物： 硝酸酯制劑 鈣拮抗劑 -受體阻滯劑 其他藥物：曲美他嗪、尼可地爾硝酸酯制劑： 基本藥理作用是使平滑肌松弛，動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，靜脈擴(kuò)張較動(dòng)脈擴(kuò)張明顯，心臟前、后負(fù)荷減輕，心肌氧耗量降低。冠狀靜脈擴(kuò)張后，冠

7、脈流量增加，心肌氧的供求得以平衡。對(duì)心外膜冠脈的擴(kuò)張強(qiáng)于腔內(nèi)小動(dòng)脈的擴(kuò)張，從而避免了缺血區(qū)的“竊血”現(xiàn)象的發(fā)生 硝酸酯是最早最多用于治療心絞痛的藥物，目前已發(fā)展為多種劑型與種類可供選擇鈣拮抗劑：擴(kuò)血管作用能較好地改善心肌供血，減低心肌耗氧量，增加冠脈灌注，調(diào)整心肌氧的供需失衡；抗冠脈痙攣?zhàn)饔茫瑢?duì)變異型心絞痛能取得更為突出的效果，對(duì)并有高血壓或發(fā)作時(shí)伴有緩慢性心律失常者，應(yīng)首選硝苯地平；改善由微血管病變所致心絞痛，對(duì)大小冠脈及微血管均有擴(kuò)張作用。-受體阻滯劑：阻滯心臟受體，拮抗兒茶酚胺，使心肌收縮力減弱，減緩左室內(nèi)壓力升高速率，減低心肌耗氧量其次是通過心率減慢，延長(zhǎng)心臟舒張時(shí)間，有利心臟血液灌注

8、并可達(dá)到血流的重新分布，改善心肌的缺血 I類 1.使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（A） 2.應(yīng)用受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血 3.當(dāng)不能耐受受體阻滯劑或受體阻滯劑作為初始治療效果不滿意時(shí)，可使用鈣離子拮抗劑（A)、長(zhǎng)效硝酸酯類（C)或尼可地爾（C)作為減輕癥狀的治療藥物 4.當(dāng)受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯類（B） 5.合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始藥物治療（B） IIa類 當(dāng)使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯

9、類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生 （C）IIb類 可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療（B）研究入選2,287例嚴(yán)重但穩(wěn)定的冠心病患者，均有心絞痛癥狀和心肌缺血的客觀證據(jù)，冠狀動(dòng)脈造影顯示在冠狀動(dòng)脈至少70%的狹窄?；颊呔邮芾硐氲乃幬镏委?，包括他汀類藥物、抗血小板治療（阿司匹林81325mg，若不耐受阿司匹林應(yīng)用氯吡格雷75mg/d，PCI治療組為阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑（ACEI/ARB）阻滯劑 患者被隨機(jī)分組，接受（n=1,149）或不接受PCI（n=1,138）治療。隨訪2.57年，隨

10、訪中位數(shù)時(shí)間4.6年 結(jié)果：兩組患者的主要終點(diǎn)（死亡或心肌梗死）沒有差別，藥物加PCI組為211例次（19%），單獨(dú)藥物組200例次（18.5%）；次要終點(diǎn)也沒有差別（死亡、心肌梗死、腦卒中或因ACS住院） 一般慢性穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病可首先采取藥物治療。 當(dāng)冠狀動(dòng)脈造影提示冠脈嚴(yán)重狹窄;藥物治療失敗,不能滿意控制癥狀;無創(chuàng)檢查顯示有大量的危險(xiǎn)心肌;成功的可能性很大,死亡及并發(fā)癥危險(xiǎn)可接受時(shí)，可以考慮進(jìn)行血運(yùn)重建。 對(duì)于低危慢性穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病患者:- CABG與藥物治療相比并沒有表現(xiàn)出能夠改善預(yù)后 對(duì)于高危慢性穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病患者:- Duke的數(shù)據(jù)顯示CABG與藥物治療相比可以改善預(yù)后 CABG手術(shù)的總死亡率在14 開胸手術(shù)的巨大創(chuàng)傷以及二次搭橋面臨著巨大的困難 CABG手術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血癥狀的可能性為35%，此后每年有48%，10年時(shí)則高達(dá)63% 學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短 有經(jīng)驗(yàn)術(shù)