霍亂流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表

1、-作者xxxx-日期xxxx霍亂流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表【精品文檔】霍亂流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口1. 一般情況姓名 ，若為14歲以下兒童，家長(zhǎng)姓名 性別 （1）男 （2）女口年齡（歲、月） 口口職業(yè) （1）幼托兒童 （2）散居兒童 （3）學(xué)生 （4）教師 （5）保育員及保姆 （6）餐飲食品業(yè) （7）商業(yè)服務(wù) （8）醫(yī)務(wù)人員 （9）工人 （10）民工 （11）農(nóng)民 （12）牧民 （13）漁（船）民 （14）干部職員 （15）離退人員 （16）家務(wù)及待業(yè) （17）其他 （注明） （18）不詳口口文化程度 （1）學(xué)齡前兒童 （2）文盲 （3）小學(xué) （4）初中 （5）高中 （6

2、）大學(xué)及以上 （7）不詳口1.6現(xiàn)住址 戶口地 工作（學(xué)習(xí)）單位 聯(lián)系人 ，聯(lián)系電話（或手機(jī)） 2. 發(fā)病情況發(fā)病日期 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口發(fā)病地點(diǎn) 首診時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口首診單位 診斷醫(yī)院 報(bào)告時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口住院時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口出院時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口出院依據(jù) （1）臨床癥狀消失 （2）兩次糞檢陰性 （3）自動(dòng)出院 （4）其他 口3. 臨床資料臨床癥狀感染類(lèi)型 （1）病人 （2）帶菌者口腹瀉 （1）有 （2）無(wú)口每天最多腹瀉次數(shù) 口口糞便性狀 （1）水樣 （2）米泔樣 （3）洗肉水樣 （4）大塊黏膜口腹瀉方

3、式 （1）里急后重 （2）通暢 （3）失禁 （4） 絞痛口嘔吐 （1）有 （2）無(wú)口嘔吐方式 （1）噴射狀 （2）先瀉后吐 （3）先吐后瀉 （4）其他口發(fā)熱 （1）有 （2）無(wú) 最高體溫 口腓腸肌疼痛 （1）有 （2）無(wú)口0失水情況 （1）重度 （2）中度 （3）輕度口臨床類(lèi)型 （1）重 （2）中 （3）輕口診斷依據(jù)感染者發(fā)現(xiàn)方式 （1）疫源檢索 （2）腹瀉病門(mén)診 （3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院 （4）個(gè)體診所 （5）其他（注明） 口確診依據(jù) （1）臨床 （2）病原學(xué)口采樣時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口送檢時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口送樣單位 （1）縣以上醫(yī)院 （2）縣（區(qū)）醫(yī)院 （3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

4、生院 （4）村衛(wèi)生室（5）個(gè)體開(kāi)業(yè)口3檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口檢驗(yàn)結(jié)果 （1）小川 （2）稻葉 （3）O139 口病人轉(zhuǎn)歸 （1）痊愈 （2）帶菌 （3）死亡口4. 流行病學(xué)調(diào)查傳染源和傳播途徑的追溯（病前5天內(nèi)）外出史 （1）有 （2）無(wú)口.1去過(guò)何地 在該地有無(wú)下列活動(dòng).2住宿 （1）有 （2）無(wú)口.3用餐 （1）有 （2）無(wú)口.4帶回食品 （1）有 （2）無(wú) 食品名稱(chēng) 口該地有無(wú)同樣疾病 （1）有 （2）無(wú)口外人來(lái)家 （1）有 （2）無(wú)口.1來(lái)自何地 .2該地同樣疾病 （1）有 （2）無(wú)口來(lái)后有無(wú)下列活動(dòng).3在家住宿 （1）有 （2）無(wú)口.4在家用餐 （1）有 （

5、2）無(wú)口.5帶來(lái)食品 （1）有 （2）無(wú) 食品名稱(chēng) 口接觸過(guò)同祥病人 （1）有 （2）無(wú)口.1接觸時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口.2接觸地點(diǎn) 接觸方式 .3 同吃 （1）有 （2）無(wú)口.4 同住 （1）有 （2）無(wú)口4.5 護(hù)理 （1）有 （2）無(wú)口.6 其他 （1）有 （2）無(wú)口飲食情況（病前5天內(nèi)）飲生水 （1）有 （2）無(wú)口水源類(lèi)型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自來(lái)水 （5）其他口吃生冷食品 （1）有 （2）無(wú)口生冷食品名稱(chēng) ，購(gòu)買(mǎi)地點(diǎn) .5熟食冷吃 （1）有 （2）無(wú)口熟食品名稱(chēng) ，購(gòu)買(mǎi)地點(diǎn) 其他可疑食品名稱(chēng) ，購(gòu)買(mǎi)地點(diǎn) 在外就餐史 （1）有 （2）無(wú)口就餐地點(diǎn) （

6、1）排檔 （2）個(gè)體餐館 （3）賓館餐廳 （4）其他口就餐地點(diǎn)名稱(chēng) 0同餐人數(shù)口口口同餐日期 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口5.疫點(diǎn)疫區(qū)處理防疫站接到報(bào)告時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口防疫站到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口疫點(diǎn) 個(gè)口口范圍 戶 個(gè)口口口口解除時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口5.6終末消毒時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口5.7病人隔離 （1）是 （2）否口隔離地點(diǎn) （1）住院 （2）在家口解除隔離時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口0病人糞檢情況第一次第二次第三次第四次第五次時(shí)間結(jié)果6. 小結(jié) 調(diào)查者單位 調(diào)查者 審查者 調(diào)查日期 霍亂個(gè)案基本信息表 發(fā)

7、?。?）訂正（2）出院（3）死亡（4） 地區(qū)編碼： 戶籍：常住（01）、暫住（02） 流動(dòng)：地市內(nèi)（92）、省內(nèi)（94）、省際（96）、境外（98） 門(mén)診號(hào)： 病案號(hào)： 卡片號(hào)： 患者姓名： 性別；男（1）、女（2）出生日期： 年 月 日發(fā)病地點(diǎn)：本地（1）（家庭、單位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不詳（5） 戶口地址：（詳填）： 省 縣（市） 現(xiàn)住址：（詳填）： 省 縣（市） 區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）患者單位： 聯(lián)系電話： 患者職業(yè)：托幼兒童（1）、散居兒童（2）、學(xué)生（3）、教師（4）、保育員及保姆（5）、炊飲食品人員（6）、公共場(chǎng)所服務(wù)員（7）、其他商業(yè)人員（8）、醫(yī)務(wù)人員（9）、工人（10）

8、、民工（11）、農(nóng)民（12）、牧民（13）、漁（船）民（14）、購(gòu)銷(xiāo)員（15）、駕駛員（16）、干部職員（17）、離退休人員（18）、家務(wù)及待業(yè)（19）、其它（20）、不詳（21） 發(fā)病日期： 年 月 日 初診日期： 年 月 日 確診日期： 年 月 日 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 死亡日期： 年 月 日 2.主要臨床表現(xiàn)及診斷：腹瀉 天，每天 次，有嘔吐（1）、無(wú)嘔吐（2） 發(fā)熱：有（1）、無(wú)（2） 失水情況：重度（1）、中度（2）、輕度（3） 臨床分型：重（1）、中（2）、輕（3） 傳染源和傳播途徑的追溯：病前5天內(nèi)外出史：有（1）、無(wú)（2） 病前5天內(nèi)外出就餐史：有（1）、無(wú)（2） 參加聚餐：有（1）、無(wú)（2） 聚餐人數(shù) 人，共同聚餐者中：發(fā)病 人，帶菌者 人診斷依據(jù)：可疑流行病學(xué)史（1）、臨床表現(xiàn)典型（2）、霍亂弧菌檢驗(yàn)陽(yáng)性（3） 診斷結(jié)論：霍亂確診病人（1）、臨床診斷病例（2）、帶菌者（3） 病原分型：小川型（1）、稻葉型（2）、O139群（3）、顏島型（4）、未分型（5） 報(bào)告單位： 報(bào)告科室： 報(bào)告人