職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

1、附錄1職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位名稱（公章）： 填表日期： 年 月 日 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱申請(qǐng)單位地址電話傳真郵政編碼電子郵件法定代表人職務(wù)和職稱（項(xiàng)目名稱后）申請(qǐng)?jiān)\斷項(xiàng)目1.塵肺 （）2.職業(yè)性放射性疾病 （）3.職業(yè)中毒 （）4.物理因素所致職業(yè)病 （）5.生物因素所致職業(yè)?。ǎ?.職業(yè)性皮膚病 （） 7.職業(yè)性眼病 （）8.職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病（）9.職業(yè)性腫瘤 （）10.其他職業(yè)病 （）所附資料清單1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及副本（復(fù)印件）； 2.與職業(yè)病診斷相關(guān)的技術(shù)人員情況；3.與職業(yè)病診斷相關(guān)的儀器、設(shè)備清單；4.職業(yè)病診斷質(zhì)量保證管理制度；5

2、.其他有關(guān)資料（詳細(xì)列出）：真實(shí)性聲明本單位保證申報(bào)的全部資料屬實(shí)。申請(qǐng)單位法定代表人： （簽章）申請(qǐng)單位： （公章） 年 月 日職業(yè)病診斷主要技術(shù)人員情況表姓 名性別出生年月職稱/職務(wù)所在科室從事專業(yè)工作年限取得職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證書日期職業(yè)病診斷儀器設(shè)備清單序號(hào)儀器設(shè)備名稱型號(hào)數(shù)量用途工作狀態(tài)購(gòu)置日期備注附錄2職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)證書證書編號(hào)：（ ）衛(wèi)職診字（ 20 ） 第（ ）號(hào)機(jī)構(gòu)名稱：法定代表人：地址：批準(zhǔn)的職業(yè)病診斷項(xiàng)目： 頒發(fā)日期： 年 月 日有效期： 年 月 日至 年 月 日衛(wèi)生行政部門（公章）附錄3職業(yè)病診斷登記表編號(hào)：勞動(dòng)者姓名性別聯(lián)系電話身份證號(hào)碼用人單位單位聯(lián)系人聯(lián)系電話

3、單位地址郵政編碼勞動(dòng)者既往病史勞動(dòng)者職業(yè)史起止時(shí)間工作單位工種/崗位每天工作時(shí)間接觸的危害因素防護(hù)情況 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月如有以下資料，請(qǐng)一并提供（打“”部分）：（一）勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史（包括工種、工作崗位、在崗時(shí)間、接觸的職業(yè)病危害因素名稱等）等有關(guān)證明材料；（）（二）勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件；（）（三）勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果； （）（四）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等。（）本人已提交以上的第（ ）項(xiàng)共（ ）項(xiàng)資料，本人對(duì)所提供資料的客觀性、真實(shí)性負(fù)責(zé)。同時(shí)，本人申明近期沒有在其他職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。當(dāng)事人：（簽章）日期： 年 月 日代

4、理人姓名 與當(dāng)事人關(guān)系身份證號(hào)碼聯(lián)系方式代理人簽名： 日期： 年 月 日注：1.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提交身份證復(fù)印件和勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明材料等，并在復(fù)印件上簽名確認(rèn)；委托代理的，還應(yīng)當(dāng)提交當(dāng)事人委托書和代理人身份證復(fù)印件。 2.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在所提交的資料首頁(yè)上簽名，并注明頁(yè)數(shù)。3.如果提供的材料是復(fù)印件，應(yīng)注明“此件與原件相符”并簽名，個(gè)人加捺指紋，單位加蓋公章。4.當(dāng)事人在職業(yè)病診斷中所提交的所有材料一概不予退還，請(qǐng)自留備份。附錄4關(guān)于提供職業(yè)病診斷與鑒定有關(guān)材料的函 編號(hào)： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：貴局轄區(qū)內(nèi) （單位）的 （先生/女士）的職業(yè)病診斷/鑒定，我單位已接受/受理。根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法的

5、規(guī)定，因職業(yè)病診斷/鑒定工作需要，請(qǐng)貴局協(xié)助完成以下工作（打“”部分）： 1監(jiān)督檢查和督促用人單位提供職業(yè)病診斷/鑒定有關(guān)資料（ ）2提供該用人單位的 （起始日期）日常監(jiān)督檢查信息（ ） 3 10日內(nèi)組織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，及時(shí)反饋調(diào)查結(jié)果資料 （ ） 4勞動(dòng)者對(duì)用人單位提供的工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料有異議，請(qǐng)?jiān)?0日內(nèi)對(duì)異議作出判定 （ ） 5勞動(dòng)者的用人單位解散、破產(chǎn)，無用人單位提供工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料，請(qǐng)?jiān)?0日內(nèi)對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素情況作出判定 （ ） 特此致函,請(qǐng)復(fù)。本單位地址： ；郵政編碼： ；聯(lián)系電話： ；傳真： 。（蓋章） 年 月 日抄送：（用人單位、勞動(dòng)

6、者）。附錄5關(guān)于提供職業(yè)病診斷與鑒定有關(guān)材料的函 編號(hào)： （用人單位）：你單位的 （先生/女士）的職業(yè)病診斷/鑒定，我單位已接受/受理。根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法的規(guī)定，因職業(yè)病診斷/鑒定工作需要，請(qǐng)你單位在10個(gè)工作日內(nèi)協(xié)助提供以下資料（打“”部分）： 1勞動(dòng)者的職業(yè)史（ ）2勞動(dòng)者的職業(yè)病危害接觸史 （ ） 3勞動(dòng)者的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案 （ ）4 本單位工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果 （ ）如果提供的材料是復(fù)印件，請(qǐng)注明“此件與原件相符”并加蓋公章。如果你單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)不提供上述有關(guān)資料，將依法承擔(dān)不利后果。本單位地址： ；郵政編碼： ；聯(lián)系電話： ；傳真： 。 （蓋章） 年 月 日抄送：（用人單位所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、勞動(dòng)者）。附錄6職業(yè)病診斷證明書 編號(hào)：姓名性別身份證號(hào)碼用人單位名稱職業(yè)病危害接觸史診斷結(jié)論：處理意見： 診斷醫(yī)師： 診斷機(jī)構(gòu)：（簽名） （公章） 年 月 日 年 月 日注：如對(duì)本診斷結(jié)論有異議，可以在接到本證明書三十日內(nèi)向 市衛(wèi)生局申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定。（ 市衛(wèi)生局職業(yè)病診斷鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址： ，郵政編碼： ，聯(lián)系電話： ）附錄7職業(yè)病診斷鑒定書 編號(hào)：姓名性別 身份證號(hào)碼用人單位名稱職業(yè)病危害接觸史申請(qǐng)鑒定主要理由：依據(jù)：鑒定結(jié)論：鑒定專家： 職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)（簽名） （公章） 年 月 日 年 月 日注：1.根據(jù)職業(yè)病防治法的