肺癌病例分析

1、整理ppt1肺癌病例分析昆明醫(yī)科大學(xué)昭通附屬醫(yī)院胸心外科住院醫(yī)師：馬丹 整理ppt2病例介紹v患者 韓某 男 62歲v患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息7年余，再發(fā)加重伴雙下肢水腫20天余”收住我院呼吸內(nèi)科。行肺部CT示：左肺上葉舌段軟組織占位，肺Ca不排外。行胸部增強(qiáng)CT后給予轉(zhuǎn)科治療。v既往史：COPD病史7年余，反復(fù)住院治療。整理ppt3病例介紹v入院查體：T37.7 P85次/分 R20次/分 BP130/80mmHg SP0 298%（未吸氧下）。v喘息貌，慢性病容，口唇稍發(fā)紺，頸靜脈充盈，桶狀胸，雙側(cè)胸部語音震顫減弱，雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音，心腹（-），雙下肢輕度凹陷性水腫。整理pp

2、t4輔助檢查vRA33:11(0-25RU/ml),CCP3(0-25RU/ml),RF-IgG321(0-110IU/ml) ,RF-IgA163(0-120IU/ml) , RF-IgM244(0-40IU/ml) vCRP43.0mg/L,ESR57mm/h v血?dú)夥治觯篜CO248mmHg、P0270mmHg、pH7.29、BE-4.10mmol/L、乳酸2.50mmol/L、CA+1.09mmol/L。v腫瘤標(biāo)記物：CEA, CA125 , CA199, CA15-3 , CYFRA21-1(非小細(xì)胞肺癌抗原21-1), NSE(神經(jīng)元特異性烯醇化酶)升高明顯。整理ppt5輔助檢查v

3、肺部增強(qiáng)CT示：1、慢支炎、肺氣腫征象；2、左肺上葉病灶多考慮周圍型肺癌。v肺功能：FEV11.27L、FEV1/FVC 79.50%、MVV 54.50L/min，結(jié)論：混合性通氣功能障礙，僅能耐受一個(gè)肺葉切除。整理ppt6整理ppt7整理ppt8整理ppt9手術(shù)經(jīng)過v手術(shù)過程：探查發(fā)現(xiàn)：左肺上葉后段有一約7*6.5*5cm包快，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，距肺門近，不能單獨(dú)切除包塊，游離出左肺上葉靜脈，打開葉間裂游離出葉間動(dòng)脈后，沿其走形分別游離出左肺上葉舌段動(dòng)脈、尖前動(dòng)脈、后段動(dòng)脈，給予按先靜脈后動(dòng)脈順序使用切割縫合器給予處理上述肺靜脈及動(dòng)脈，距左主支氣管1.5cm處使用切割縫合器切斷左肺

4、上葉肺氣管，將左上葉取出。將第4、5、6、10、11組腫大淋巴結(jié)清掃給予切除。整理ppt10術(shù)后情況v術(shù)后病理檢查報(bào)告：（左肺上葉）浸潤性腺癌，腺泡為主型（含有印戒細(xì)胞癌成份，約占30%）。建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步行分子生物學(xué)檢測(cè)?！爸夤軘喽恕蔽匆娔[瘤侵及?！暗?組淋巴結(jié)”1/2枚癌轉(zhuǎn)移，“第5組淋巴結(jié)”1/2枚癌轉(zhuǎn)移，“第11組淋巴結(jié)”1/3枚癌轉(zhuǎn)移，“第6、10組淋巴結(jié)”共4枚，未見枚癌轉(zhuǎn)移。整理ppt112017NCCN指南2017年第3版NCCN推薦轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌行基因（EGFR、ALK、ROS-1、MET、RET、HER2、BRAF、KRAS、PD-L1）檢測(cè)。整理ppt12v立即

5、聯(lián)系云南省腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步行分子生物學(xué)檢測(cè)，將我院病理切片送至云南省腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步檢測(cè)。分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果示：EGFR基因突變：檢測(cè)基因Exon（18、19、21）陽性（突變型）（圖）對(duì)EGFR-TKIs類藥物靶向治療敏感。整理ppt13NSCLC精準(zhǔn)方案選取精準(zhǔn)方案選取 19位外顯子缺失 21位外顯子突變（L858R，L861） 18位外顯子突變（G719X，G719） 20位外顯子點(diǎn)突變（S768I） 20位外顯子插入突變位外顯子插入突變-耐藥耐藥整理ppt14術(shù)后治療v吉非替尼250mg qd治療v術(shù)后患者恢復(fù)可。采用“培美曲塞+順鉑”方案化療，同時(shí)予對(duì)癥支持治療。整理ppt15JMIT研

6、究：新型治療模式探討，患者治療新希望Cheng Y, et al. 2015 WCLC ORAL 17.02口服吉非替尼口服吉非替尼 每日每日250 mg (n=65)口服吉非替尼口服吉非替尼 每日每日250 mg +培美曲塞培美曲塞 500 mg/m2 每每21天天周期的第周期的第1天靜脈輸注天靜脈輸注 (n=126) 標(biāo)準(zhǔn)葉酸和維生素標(biāo)準(zhǔn)葉酸和維生素B12 補(bǔ)充補(bǔ)充c直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展、不可耐受的毒性或其他允許研究藥物治療終止的原因隨隨機(jī)機(jī)化化 N=1912:1主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)：無進(jìn)展生存期（PFS）重要次要終點(diǎn)重要次要終點(diǎn): 總生存期（OS）, 總體緩解率, 疾病控制率 （DCR）, 緩解

7、持續(xù)時(shí)間（DoR）, 生活質(zhì)量評(píng)估 （QoL）, 安全性 入選標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18周歲（日本和臺(tái)灣為年齡20周歲）確診為晚期（IV期）或復(fù)發(fā)性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌a EGFR活化突變ECOG PS 1既往未接受過全身化療、免疫療法或生物療法計(jì)劃入選188例病人，145例PFS事件。對(duì)于檢測(cè)HR=0.79在單側(cè)0.2顯著性水平下的差異，具有70%的把握度收集腫瘤組織樣本用于生物標(biāo)志物分析在研究治療終止后大約每90天（14天）對(duì)患者進(jìn)行生存隨訪 入選時(shí)間：入選時(shí)間：2012年2月 2013年8月 數(shù)據(jù)截止日期：數(shù)據(jù)截止日期：2015年4月22日研究背景：研究已證明在研究背景：研究已證明在EGFR

8、 TKI和培美曲塞之間有協(xié)同效應(yīng)和培美曲塞之間有協(xié)同效應(yīng) 研究目標(biāo)：吉非替尼治療中增加培美曲塞，在初次治療的晚期非鱗狀非小細(xì)胞肺癌并攜帶活研究目標(biāo)：吉非替尼治療中增加培美曲塞，在初次治療的晚期非鱗狀非小細(xì)胞肺癌并攜帶活化化EGFR突變的東亞患者中是否能延長(zhǎng)突變的東亞患者中是否能延長(zhǎng)PFS？整理ppt16吉非替尼聯(lián)合培美曲塞組（吉非替尼聯(lián)合培美曲塞組（15.8個(gè)月個(gè)月）VS吉非替尼單藥組吉非替尼單藥組（10.9 個(gè)月）個(gè)月）顯著延長(zhǎng)了中位顯著延長(zhǎng)了中位PFS無進(jìn)展生存期 （月）生存概率CI=置信區(qū)間; HR=風(fēng)險(xiǎn)比; PFS=無進(jìn)展生存期中位中位PFS, 月月 (95% CI)吉非替尼+培美曲塞

9、 15.8 (12.6, 18.3)吉非替尼10.9 (9.7, 13.9)校正 HR 0.68 (0.48, 0.96)校正 P值單側(cè)=.014; 雙側(cè)=.02960.5%44.9%25.1%14.4%*p=.043*p=.097* 雙側(cè)p值新型治療模式探討，患者治療新希望Cheng Y, et al. 2015 WCLC ORAL 17.02整理ppt17 不同不同EGFR突變類型的人群均觀察到了吉非替尼聯(lián)合培美曲塞有突變類型的人群均觀察到了吉非替尼聯(lián)合培美曲塞有PFS獲益獲益PFS：外顯子：外顯子19 缺失缺失PFS：外顯子：外顯子21點(diǎn)突變（點(diǎn)突變（L858R）中位中位PFS, 月月

10、(95% CI)吉非替尼+培美曲塞17.1 (13.3, 21.7)吉非替尼11.1 (9.0, 16.8)HR0.67 (0.43, 1.05)P值單側(cè)=.039; 雙側(cè)=.078中位中位PFS, 月月 (95% CI)吉非替尼+培美曲塞12.6 (8.5, 21.2)吉非替尼10.9 (8.2, 12.5)HR0.58 (0.33, 1.01)P值單側(cè)=.027; 雙側(cè)=.054CI=置信區(qū)間; EGFR=表皮生長(zhǎng)因子受體; HR=風(fēng)險(xiǎn)比; PFS=無進(jìn)展生存期生存概率生存概率無進(jìn)展生存期 （月）無進(jìn)展生存期 （月）新型治療模式探討，患者治療新希望Cheng Y, et al. 2015

11、WCLC ORAL 17.02中國單中心數(shù)據(jù)-TKI與化療交替：研究設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn):1.簽署知情同意書2.患者年齡=18 3.晚期 (復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移)3B/IV 期肺腺癌4. 19缺失或L858R外顯子點(diǎn)突變排除標(biāo)準(zhǔn):1.有癥狀或未經(jīng)治療的腦轉(zhuǎn)移患者2.接受過系統(tǒng)性治療3.懷孕或泌乳期婦女4.免疫缺陷.5.可能影響結(jié)果的其他疾病 N = 121培美曲塞+卡鉑+吉非替尼 (n = 40)培美曲塞 (500 mg/m2, d1) + 卡鉑(AUC 5, d1) +吉非替尼(250 mg/d, d5-21) 四周為一個(gè)周期最多六個(gè)周期, 然后繼續(xù)接受培美曲塞聯(lián)合吉非替尼每4周的方案吉非替尼(n = 41)

12、吉非替尼 250 mg/天培美曲塞+卡鉑(n = 40)培美曲塞(500 mg/m2, d1) +卡鉑(AUC 5, d1) 四周為一個(gè)周期最多六個(gè)周期, 然后繼續(xù)接受培美曲塞每4周的方案開放性研究在ITT人群中進(jìn)行有效性分析1:1:1隨機(jī)主要終點(diǎn):PFS次要終點(diǎn):OSAEsBaohui Han presented at 2016 ELCC 131O.最佳治療療效緩解率AC+GACGn=40 (%)n=40 (%)n=41 (%)完全緩解率(CR), n(%)1 (2.5)1 (2.5)0 (0.0)部分緩解率 (PR), n(%)32 (80.0)12 (30.0)27 (65.9)疾病穩(wěn)定

13、(SD),n(%)7 (17.5)20 (50.0)13 (31.7)疾病進(jìn)展(PD), n(%)0 (0.0)7 (17.5)1 (2.4)客觀緩解率客觀緩解率(ORR)*, %82.532.565.9Baohui Han presented at 2016 ELCC 131O.PFSAC + gefitinib vs AC: HR = 0.11, 95%CI, 0.06-0.22, P 0.001AC + gefitinib vs gefitinib: HR = 0.49, 95%CI, 0.27-0.88, P = 0.017Baohui Han presented at 2016 ELCC 131O.不同EGFR突變類型的PFSAC + gefitinib vs AC: HR = 0.03, 95%CI, 0.01-0.14, P 0.001AC + gefitinib vs gefitinib : HR = 0.49, 95%CI, 1.11, P = 0.089AC + gefitinib vs AC: HR = 0.22, 95%CI, 0.09-0.49, P 7cm;N1:轉(zhuǎn)