腹腔鏡在泌尿外科應(yīng)用

1、單熾昌l開展時間：國外、國內(nèi)l 腎切除l 腎上腺切除l應(yīng)用的范圍 輸尿管上段及腎盂切開取石l 盆腔淋巴結(jié)清掃l 精索靜脈高位結(jié)扎 l優(yōu)點 ：損傷小、術(shù)后痛苦輕、恢復(fù)快 l手術(shù)進(jìn)路：有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜外間隙兩種 l適應(yīng)癥與禁忌癥基本與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同l腹腔鏡手術(shù)的最大不足之處是對出血處理較為困難 l精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)l一、病例選擇：一、病例選擇：l原發(fā)性精索靜脈曲張影響生育能力或有癥狀者l二、術(shù)前準(zhǔn)備：二、術(shù)前準(zhǔn)備：l手術(shù)日禁食，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，排空膀胱l三、手術(shù)方法：三、手術(shù)方法：l 1、麻醉：硬膜外麻l 2、體位：頭低腳高仰臥位l一、病例選擇一、病例選擇：l腹腔內(nèi)型隱睪l二、術(shù)前準(zhǔn)備：二、術(shù)前

2、準(zhǔn)備：l手術(shù)日禁食，術(shù)前留置導(dǎo)尿管排空膀胱l三、手術(shù)方法：三、手術(shù)方法：l 1、麻醉：硬膜外麻或全麻l 2、體位：頭低腳高仰臥位l3、手術(shù)要點：l （1）截口選擇：在臍部作觀察孔，先插入氣腹針注入CO2 氣體，再換插10mm套管插入觀察鏡觀察，在患側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)20mm作第二截口，在臍下正中50mm處作第三截口作操作通道，如雙側(cè)隱睪，可在對側(cè)髂前上棘內(nèi)20mm處作第四截口作操作通道。l （2）辨認(rèn)和解剖：腹腔內(nèi)隱睪多位于膀胱底兩側(cè)至內(nèi)環(huán)之間，在精索血管和輸精管未發(fā)育時，可診斷為無睪，如精索和輸精管存在應(yīng)分離精索向下尋找睪丸。l（3）睪丸切除：剪開腹膜，找到睪丸，分離周圍疏松組織，將睪丸及部分精

3、索游離，用鈦夾將精索鉗夾，一般上二個鈦夾鉗夾精索近端，一個鈦夾鉗夾遠(yuǎn)端，剪斷精索，將睪丸取出，放出腹腔內(nèi)CO2 氣體，退出套管，縫合截口。l四、術(shù)后處理：四、術(shù)后處理：應(yīng)用抗生素3天。 l一、病例選擇：一、病例選擇：l1、前列腺癌疑有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移l2、睪丸腫瘤疑有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移l二、術(shù)前準(zhǔn)備：二、術(shù)前準(zhǔn)備：l手術(shù)日禁食l術(shù)前留置導(dǎo)尿管排空膀胱l三、手術(shù)方法：三、手術(shù)方法：l 1、麻醉：氣管插管全麻或硬膜外麻醉l 2、體位：頭低腳高仰臥位，臀部墊起l 3、手術(shù)要點：l （1）截口選擇：在臍部用氣腹針穿針進(jìn)入腹腔后注入CO2 氣體，使氣腹建立，換插入10mm套管作觀察孔，在臍與左、右髂前上棘連線

4、中點，及臍與恥骨聯(lián)合連線中點分別作三個截口作手術(shù)操作通道。l （2）盆腔淋巴結(jié)切除：l 在膀胱與髂外動脈之間切開后腹膜；l 以髂外動脈為標(biāo)記，分離髂內(nèi)動脈及髂外動脈之間的脂肪組織及其中的淋巴結(jié)，切除范圍達(dá)閉孔部位。l l同法切除對側(cè)髂內(nèi)、外動脈間脂肪組織及其中淋巴結(jié)，送病理檢查。l四、術(shù)后處理：四、術(shù)后處理：l臥床2448小時，留置導(dǎo)尿管24小時，用抗菌素35天。l3、手術(shù)要點：l （1）戳口選擇：選臍部作觀察戳口，先用氣腹針在臍部插入腹腔內(nèi)注入CO2 氣體建立氣腹，拔除氣腹針后換插一直徑10mm套管，置入觀察鏡，觀察腹腔內(nèi)情況。在髂前上棘內(nèi)20mm左下腹做一直徑10mm的第一操作口，在臍與恥

5、骨聯(lián)合連線中點作一直徑5mm第二操作口。l （2）辨認(rèn)和解剖精索靜脈：找到內(nèi)環(huán)在其近方尋找精索血管，精索靜脈在內(nèi)環(huán)向頭側(cè)走向，輸精管在內(nèi)環(huán)處離開精索分叉向內(nèi)下方，精索靜脈藍(lán)色無博動，精索動脈淺灰色、彈性好，可見博動，剪開該部腹膜，顯露精索血管，將精索內(nèi)靜脈與伴行的精索內(nèi)動脈分離，將其形態(tài)、分布、分支行程等顯露清楚，牽拉睪丸可見精索血管隨之活動。l l（3）結(jié)扎精索內(nèi)靜脈：對較粗大的精索內(nèi)靜脈在其近端及遠(yuǎn)端各用一鈦夾鉗夾后在兩鈦夾之間剪斷，再觀察清楚血管殘端是否需要補加鈦夾。對較細(xì)的精索內(nèi)靜脈僅用鈦夾鉗夾，不予切斷。觀察術(shù)野無滲血，放出CO2 氣體取出套管，縫合截口。l四、術(shù)后處理四、術(shù)后處理:

6、應(yīng)用抗菌素3天 經(jīng)腹膜后間隙手術(shù)治療泌尿系統(tǒng)疾病 l一、麻醉與體位一、麻醉與體位l 病人采用氣管插管全麻或硬膜外麻醉，與傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣患側(cè)向上側(cè)臥位，可升起腰橋，使肋下至髂脊距離增寬 l二、腹膜后腔的建立與戳口選擇二、腹膜后腔的建立與戳口選擇l 在腋中線肋下至髂脊連線中點作一10mm切口，鈍性分離肌肉層進(jìn)入腹膜后間隙，用小拉勾拉開肌肉，將球囊擴(kuò)張器置入腹膜后間隙，向球內(nèi)灌入生理鹽水800CC1000CC，以撐開腹膜后間隙疏松組織，形成腹膜后腔，此時從球囊擴(kuò)張器套管插入腹腔鏡觀察腹膜后間隙解剖情況，然后放出球囊內(nèi)液體，取出擴(kuò)張器。如果沒有專用的球囊擴(kuò)張器，可以用手術(shù)用手套的一個指套扎在F16號

7、普通導(dǎo)尿管代替，使用時將指套放入腹膜后間隙，從導(dǎo)尿管注入生理鹽水300CC，停留35分鐘后放出液體后取出，從切口置入直徑10mm套管，注入CO2 氣體，充氣流量22.5Liter/min，壓力1.22.0Kpa。l l操作戳口的選擇根據(jù)手術(shù)部位的不同選擇不同位置的戳口，如果是輸尿管、腎臟的手術(shù)，選以觀察鏡戳口為中心作“W”形排列的點中選擇24點作操作工作通道戳口。如腎上腺切除則以觀察戳口為最低點在肋下作“V”形排列的點中作工作通道戳口。l三、鏡下解剖分區(qū)：三、鏡下解剖分區(qū)：l 腹膜后腔間隙建立后，從鏡下觀察，經(jīng)腹膜前、后反折線分為三個區(qū)，即前腹壁肌區(qū)、中間區(qū)、后腰肌區(qū)。中間區(qū)頭端1/2為腎脂肪

8、囊，內(nèi)有腎臟及腎上腺。足端1/2有結(jié)腸及輸尿管位于其中 。l 一、病例選擇：一、病例選擇：l 單純性腎囊腫，直徑大于5cm或多發(fā)性腎囊腫 l二、術(shù)前準(zhǔn)備：二、術(shù)前準(zhǔn)備：l 手術(shù)日禁食，術(shù)前一日用輕瀉劑排空大便。l 三、手術(shù)方法：三、手術(shù)方法：l 1、 麻醉和體位l 2、手術(shù)要點：l （1）建立腹膜后腔l（2）顯露腎囊腫：根據(jù)術(shù)前檢查腎囊腫的位置，打開腎脂肪囊，顯露腎臟鈍性分離，腎臟周圍脂肪組織，找到腎囊腫，并分離囊腫表面組織，將其完全暴露。l（3）囊腫去頂：在囊腫表面用電灼器將其戳穿，擴(kuò)大戳口，用吸引器將囊內(nèi)液體吸凈，在距腎實質(zhì)約5mm左右用帶電凝剪，將囊壁組織剪除，拉出體外。創(chuàng)緣有滲血再次電

9、凝止血，或上鈦夾鉗夾止血、殘留囊壁用碘酒及酒精紗塊涂抹，以減少術(shù)后的分泌，放置膠管引流及放出CO2 氣體，取出套管，縫合戳口。l四、術(shù)后處理：四、術(shù)后處理：l引流管術(shù)后2448小時拔除，用抗生素57天.1l 一、病例選擇：一、病例選擇：l 1、較大之輸尿管上段結(jié)石嵌頓伴明顯腎積水。l 2、ESWL治療失敗，輸尿管迂曲行輸尿管鏡術(shù)困難者。l二、術(shù)前準(zhǔn)備：二、術(shù)前準(zhǔn)備：l手術(shù)日禁食，術(shù)前一日用輕瀉劑排空大便l必要時術(shù)前行膀胱鏡輸尿管插導(dǎo)管l三、手術(shù)方法：三、手術(shù)方法：l 1、麻醉及體位l 2、手術(shù)要點l（1）輸尿管結(jié)石部位的辨認(rèn)與固定：建立起腹膜后腔，一般能在中間區(qū)找到輸尿管，沿輸尿管找到結(jié)石部位

10、，如結(jié)石位于腎盂輸尿管連接部，要分離開腎脂肪囊，找到腎下極，再找出輸尿管，在結(jié)石以上的輸尿管因積水而增粗，結(jié)石以下的輸尿管較細(xì)，在輸尿管粗大與細(xì)小之間為結(jié)石的部位。顯露出結(jié)石段輸尿管可用闌尾鉗將其鉗夾固定。亦可將其游離后用針型腹腔鏡套管另穿刺導(dǎo)入硬膜外麻醉用導(dǎo)管將輸尿管吊起固定。 l（2）輸尿管切開取石與縫合：固定結(jié)石段輸尿管后，伸入特制的腹腔鏡手術(shù)刀在結(jié)石表面縱行切開輸尿管，用分離鉗將結(jié)石剝離后，從輸尿管取出，并連套管拉出體外。再插入套管伸入吸引器將流出的尿液吸凈。放置輸尿管支架，用4/0可吸收線縫合輸尿管切口，用生理鹽水沖洗干凈術(shù)野，置入膠管引流，退出套管縫合戳口。l輸尿管支架的放置可術(shù)前

11、用膀胱鏡逆行插入輸尿管導(dǎo)管，取石后將輸尿管導(dǎo)管向上拉，超越輸尿管切口插向腎盂方向。亦可術(shù)中取石后，從輸尿管切口插入輸尿管導(dǎo)管作內(nèi)支架引流。l四、術(shù)后處理：四、術(shù)后處理：l1、應(yīng)用抗生素57天；l2、膠管引流放置至每24小時引流量少于10CC取出；l3、輸尿管支架管可在術(shù)后13周后取出。l l一、病例選擇：一、病例選擇：l1、腎性高血壓所致的腎萎縮或其它各種原因所致的無功能腎臟；l2、腎盂腫瘤、腎癌。l二、術(shù)前準(zhǔn)備：二、術(shù)前準(zhǔn)備：l手術(shù)日禁食，術(shù)前一日用口服輕瀉劑l三、手術(shù)方法：三、手術(shù)方法：l 1、麻醉及體位l 2、手術(shù)要點l （1）建立腹膜后腔l （2）游離腎臟及顯露腎蒂：剪開腎脂肪囊，在腎

12、臟表面分離腎臟與周圍脂肪組織，充分游離腎臟，將腎臟推向背側(cè)，在腹側(cè)顯露腎蒂血管，惡性腫瘤的病例可在脂肪囊外用超聲刀分離至充分顯露腎蒂血管。l （3）腎蒂血管的結(jié)扎：顯露腎蒂后，將腎動脈、靜脈及其分枝分離，分別用多個鈦夾鉗夾及剪斷，亦可用Endo-GIA將其切斷結(jié)扎。l（4）輸尿管處理：如良性腎臟病變，將輸尿管用鈦夾鉗夾后剪斷；如腎盂腫瘤要將輸尿管分離至盡可能近膀胱處再用鈦夾鉗夾剪斷。另作輸尿管下段及膀胱壁部分切除。l（5）取出腎臟：萎縮性腎臟，腎臟較細(xì)小，可擴(kuò)大戳口將其拉出，如腎臟較大，將其放入組織袋后剪碎，分次取出體外。l用生理鹽水沖洗干凈術(shù)野后吸凈，放置膠管引流，放出CO2氣體，退出套管，

13、縫合戳口。l四、術(shù)后處理：四、術(shù)后處理：l 應(yīng)用抗生素7天，嚴(yán)密觀察引流管引出液及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)性出血。引流管4872小時拔除。l 腎盂旁囊腫是指靠近腎盂的腎實質(zhì)單純性囊腫，常向腎門內(nèi)伸展，據(jù)文獻(xiàn)報告，腎盂旁囊腫占腎囊腫的5，其發(fā)病原因尚不清楚。l 一、診斷一、診斷l(xiāng) 1、本病早期無特殊癥狀，隨著囊腫增大壓迫腎臟，可出現(xiàn)腰痛、血尿或并發(fā)結(jié)石。l 2、輔助檢查：腎區(qū)B超、IVU及CT檢查為其診斷的主要依據(jù)，其中CT檢查確診率達(dá)100。l 二、治療原則二、治療原則l 一般認(rèn)為，腎盂旁囊腫小，未引起腎盂積水者，可隨診觀察，如囊腫較大引起腎盂、腎盞積水或合并結(jié)石，則需手術(shù)治療。l 三、后腹腔鏡腎盂旁囊

14、腫揭蓋術(shù)三、后腹腔鏡腎盂旁囊腫揭蓋術(shù)l 1、麻醉 氣管插管全身麻醉l 2、體位 先截石位施行膀胱鏡逆行插管停留輸尿管導(dǎo)管后，改健側(cè)臥位。l 3、操作通道及腹膜后腔的建立 腰下三角處作10mm橫切口，食指鈍性分離腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，插入 10mm套管，連接氣腹機，注入CO2氣體，放入腹腔鏡，觀察證實已進(jìn)入腹膜后間隙后，退出腹腔鏡，置入水囊導(dǎo)管，注水 300-500ml，擴(kuò)張壓迫 5min 以建立腹膜后腔操作空間，然后吸出水囊液體，撥出氣囊導(dǎo)管。重新放入腹腔鏡，充CO2氣體，氣壓達(dá)1.6-2.0Kpa，在窺鏡監(jiān)視下于十二肋緣下分別于腋前、后線處用尖刀切開皮膚及皮下組織，置入5mm套管為操作通道

15、。l 4、囊腫揭蓋 以腰大肌為標(biāo)志，電灼切開腎周筋膜，充分分離腎背面脂肪囊，在腎中部與下極之間內(nèi)側(cè)緣找出輸尿管并往上分離達(dá)腎盂，清楚地顯露腎竇內(nèi)囊腫，若囊腫與擴(kuò)張的腎盂難以區(qū)別，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入美藍(lán)后，在腹腔鏡指引下，穿刺抽出淡黃色液體證實為囊腫。用剪刀將囊腫壁電灼“十”字切開，切除部分囊壁后注入少許無水酒精于剩余囊腔內(nèi)燒灼后立即用生理鹽水沖洗吸盡，由腋后線套管處置入一根引流管，用手輕壓腹部，把腹膜后間隙CO2氣體盡量排出后，退出各穿刺套管，關(guān)閉切口 。l一、適應(yīng)癥一、適應(yīng)癥l1、腎上腺良性腫瘤，且腫瘤最大直徑小于6cm者。l2、腎上腺良性增生。l二、經(jīng)腹膜后間隙手術(shù)二、經(jīng)腹膜后間隙手術(shù)l1、

16、麻醉 氣管插管全身麻醉l2、體位 健側(cè)臥位l3、操作通道及腹膜后腔的建立 腰下三角處作10mm橫切口，食指鈍性分離腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，插入 10mm套管，連接氣腹機，注入CO2氣體，放入腹腔鏡，觀察證實已進(jìn)入腹膜后間隙后，退出腹腔鏡，置入水囊導(dǎo)管，注水 300-500ml，擴(kuò)張壓迫 5min 以建立腹膜后腔操作空間，然后吸出水囊液體，撥出氣囊導(dǎo)管。重新放入腹腔鏡，充CO2氣體，氣壓達(dá)1.6-2.0Kpa，在窺鏡監(jiān)視下于十二肋緣下分別于腋前，后線處用尖刀切開皮膚及皮下組織，置入5mm和10mm套管為操作通道。 l4. 切除腎上腺或腫瘤 沿腰大肌向頭端分離并打開腎周筋膜，游離腎上部及內(nèi)側(cè)緣，顯

17、露腎上腺區(qū)。找到腎上腺后采用主動電凝剝離法先分離腎上腺上角并用無損傷抓鉗輕柔提起腎上腺作牽引，小心剝離其腎上腺周圍脂肪組織，單純腫瘤切除或腎上腺次全切除可予基底上鈦夾后橫斷切除。腎上腺全切除，小心游離暴露腎上腺中央靜脈后上三道鈦夾，近心端留二道鈦夾,用剪刀切斷腎上腺中央靜脈,把腎上腺完整游離并摘除，將標(biāo)本放入塑料袋內(nèi)從腋后線處通道取出，若腫瘤較大可略擴(kuò)大通道或切碎后分次取出。然后將腹膜后腔內(nèi)氣壓降至0.7Kpa ,檢查手術(shù)創(chuàng)面，證實無活動性出血后, 于腋后線處通道置入引流管，放盡CO2氣體,退出各穿刺套管，關(guān)閉切口。l三、經(jīng)腹腔手術(shù)三、經(jīng)腹腔手術(shù)l1、麻醉 全麻l2、體位 向健側(cè)450斜臥位l

18、3、操作通道及氣腹的建立 兩把巾鉗提起腹壁，肚臍下緣作10mm切口直達(dá)腹腔，插入10mm套管，連接氣腹機，注CO2氣體，置入腹腔鏡，窺鏡直視下分別在鎖骨中線肋緣下和臍上2cm 處置入10mm和5mm套管，腋前線十二肋緣下置5mm套管。l4、切除腎上腺或腫瘤 無損傷鉗提起結(jié)腸向中線牽引，切開游離結(jié)腸肝曲或脾曲，將結(jié)腸向下牽引，打開腎周筋膜，游離腎上極及腎上腺區(qū)，找出腎上腺，注意腎上腺與下腔靜脈（或腹主動脈）和腎門血管關(guān)系，小心分離腎上腺中央靜脈并上三道鈦夾，切斷腎上腺中央靜脈（近心端留二道鈦夾）后用無損傷抓鉗提起腎上腺周邊組織，電凝剝離法把腎上腺切除并從套管通道取出，檢查無活動性出血后，將結(jié)腸恢復(fù)原來位置，排除腹