腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 支 持

1、腸腸 內(nèi)內(nèi) 營營 養(yǎng)養(yǎng) 支支 持持腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）If the gut works, use it.蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實用外科雜志。2003： EN 的歷史的歷史n1790年Hunter使用鼻胃管進行管飼;n1901年Einborn發(fā)明十二指腸管; n1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸;n1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)液;n1973年Delany介紹空腸造瘺;n1979年，Ponsky 和Gaudere

2、r首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)n近年來，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù)EN 的特點的特點n為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；n增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；n維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；n減少細菌和毒素易位；減少細菌和毒素易位；n符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少n預(yù)防肝

3、內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；n操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002腸粘膜屏障腸粘膜屏障n機械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進作用和機械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進作用和 腸粘膜表面的粘液；腸粘膜表面的粘液；n化學屏障：指腸腔內(nèi)的化學物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶化學屏障：指腸腔內(nèi)的化學物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgAIgA 等；等；n生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；n免疫屏障：包括

4、腸粘膜分泌的免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgAIgA、腸道相關(guān)的、腸道相關(guān)的 淋巴組織和淋巴組織和KufferKuffer 細胞等。細胞等。 蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002腸粘膜屏障腸粘膜屏障EN維護腸屏障功能的機制維護腸屏障功能的機制n維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)、細胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)、細胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機械屏障；機械屏障；n維持腸道固有菌群的正常生長，保持黏膜的生物屏障；維持腸道固有菌群的正常生長，保持黏膜的生物屏障； n有助于腸道細胞正常分泌有助于腸道細胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障；，保持黏膜的免疫屏障；

5、n刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學屏障。刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學屏障。n促進腸蠕動功能的恢復(fù)促進腸蠕動功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的促使胃腸道激素的分泌。分泌。n研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量只要提供不低于總熱量20 % 的腸內(nèi)營養(yǎng)就可避免腸道屏障功的腸內(nèi)營養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。能的破壞與腸道的菌群易位。 蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002EN與與PN的比較的比較nMoore 等的研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率( EN組為 17 % ，PN組為37 %)和重要感

6、染并發(fā)癥( EN組為3 % , PN組 為20 %)。nLewis 等證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時間。nBozzetti 發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時間,感染和非感染并發(fā)癥危險性分別降低40.8 %和26.6 %。n蔣朱明等120例的RCT結(jié)果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費用等方面優(yōu)于PN。 蔣朱明，曹金鐸，蔡東聯(lián)等。腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)對術(shù)后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費用比較。中國臨床營養(yǎng)雜志。蔣朱明，曹金鐸，蔡東聯(lián)等。腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)對術(shù)后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費用比較。中國臨床營養(yǎng)雜志。2

7、002，10（1）Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ , 2001 , 323 : 1.Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition

8、in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial J . Lancet , 2001 , 358 : 1487.我們的研究（我們的研究（RCT、老年患者、老年患者、PN:EN)差值：EN 0.012 0.011 PN 0.038 0.022 p 0.05乳果糖乳果糖/甘露醇比值甘露醇比值朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學雜志。2002，21（1）: 34-36 谷氨酰胺濃度谷氨酰胺濃度（umol/L）差值：EN -

9、19 49 PN -181 46 p 0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學雜志。2002，21（1）: 34-36 EN組組PN組組累計累計6 d氮平衡氮平衡 30.3 24.0 16.1 87.1 *感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥12消化道反應(yīng)消化道反應(yīng)40導(dǎo)管并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥00術(shù)后住院日術(shù)后住院日13.25.614.05.2營養(yǎng)藥費營養(yǎng)藥費682.088.71865.6275.5 * 氮平衡、預(yù)后和經(jīng)濟學指標氮平衡、預(yù)后和經(jīng)濟學指標* P0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)

10、學雜志。2002，21（1）: 34-36 Meta-分析分析 n江華等的研究江華等的研究檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和中檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和中國循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫國循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫, ,n標準：隨機對照研究標準：隨機對照研究(RCTs(RCTs), ), n納入納入3 3個高質(zhì)量研究個高質(zhì)量研究, ,共治療共治療302302例患者；例患者；n比較腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)比較腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)江華,羅斌. 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)對胃腸術(shù)后患者肝功能、腸屏障及治療費用影響的中文隨機對照試驗分析. 中國臨床營養(yǎng)雜志。2002，10（1）：1417分析結(jié)果分析結(jié)果n對患者肝功能的影響：對患者肝功能的影響：EN/P

11、NEN/PN的比值比的比值比(OR)(OR)為為0.230.23，95%CI0.0695%CI0.06，0.840.84，P=0.03P=0.03。n對腸粘膜通透性的影響：合并后的加權(quán)均數(shù)差值對腸粘膜通透性的影響：合并后的加權(quán)均數(shù)差值(WMD)(WMD)為為 -0.0192-0.0192， 95% CI -0.0234,0.015195% CI -0.0234,0.0151，P0.001P0.001。江華,羅斌. 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)對胃腸術(shù)后患者肝功能、腸屏障及治療費用影響的中文隨機對照試驗分析. 中國臨床營養(yǎng)雜志。2002，10（1）：1417分析結(jié)果分析結(jié)果n對治療費用的影響：對治療費用的影響

12、：ENEN營養(yǎng)治療費用低于營養(yǎng)治療費用低于PN(PN(研究研究存在異質(zhì)性，放棄存在異質(zhì)性，放棄Meta-Meta-分析結(jié)果分析結(jié)果) )，nEN/PNEN/PN的總住院治療費用的的總住院治療費用的WMDWMD值為值為 -3557.92-3557.92，95%CI-6242.79,-873.0595%CI-6242.79,-873.05，P=0.009P=0.009。江華,羅斌. 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)對胃腸術(shù)后患者肝功能、腸屏障及治療費用影響的中文隨機對照試驗分析. 中國臨床營養(yǎng)雜志。2002，10（1）：1417EN EN 適應(yīng)證適應(yīng)證 1 1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口

13、攝食者?？谇荒[瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。反射喪失而不能吞咽者。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002EN 適應(yīng)證適應(yīng)證2 2、胃腸道疾病。、胃腸道疾病。胃腸道瘺：胃腸道瘺：炎性腸道疾病炎性腸道疾病( (潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病););短腸綜

14、合征短腸綜合征; ;消化道憩室疾病。消化道憩室疾病。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002EN 適應(yīng)證適應(yīng)證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準備及手術(shù)前后營養(yǎng)補充、腸道檢查準備及手術(shù)前后營養(yǎng)補充;6、腫瘤患者輔助放、化療、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持； 蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002EN 適應(yīng)證適應(yīng)證9 9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)

15、兒( (應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑) )。1010、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的 營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良。1111、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。1212、肝腎功能衰竭；、肝腎功能衰竭；1313、先天性氨基酸代謝缺陷病。、先天性氨基酸代謝缺陷病。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002EN 禁忌證禁忌證 1、 小腸廣泛切除后早期小腸廣泛切除后早期(1 個月內(nèi)個月內(nèi)) 和空腸瘺；和空腸瘺；2、處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、

16、上消化道出血、處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；3、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢；、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡、年齡200ml，改變途徑（幽門下）消化道反應(yīng)n惡心、嘔吐；惡心、嘔吐； 10-2010-20n腹脹、腹痛；腹脹、腹痛；n導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉：發(fā)生率

17、為導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉：發(fā)生率為3030，ICUICU超過超過6060n藥物相關(guān)的腹瀉：藥物相關(guān)的腹瀉：H2受體阻斷劑、受體阻斷劑、 抗生素、抗生素、 抗心律失常藥物、抗心律失常藥物、代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥n電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多) )n糖代謝異常：高血糖多見（糖代謝異常：高血糖多見（ 1010-30-30 ）n再喂養(yǎng)綜合征再喂養(yǎng)綜合征 ：長期禁食的患者在開始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)：長期禁食的患者在開始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。循環(huán)和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。免疫腸內(nèi)營養(yǎng)免疫腸內(nèi)營養(yǎng)n定義：在原有標準營養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)

18、物質(zhì),以促進機體免疫功能。n添加物質(zhì)：谷氨酰胺、 精氨酸、 -3不飽和脂肪酸、 核酸 膳食纖維等。 免疫免疫ENnBraga 等發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期免疫營養(yǎng)支持能夠明顯抑制機體免疫功能的降低,控制炎癥反應(yīng),促進短期蛋白的合成。nRiso 等研究結(jié)果表明免疫營養(yǎng)支持并不能給營養(yǎng)正常的患者帶來益處,但免疫營養(yǎng)支持能夠降低營養(yǎng)不良患者的感染和傷口并發(fā)癥發(fā)生率。BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal. Early postoperative enteral nutrition improves gutoxyge nation and reduces costs compared wi

19、th total parenteral nutrition. Crit Care Med，001，29（2）：）：242-248免疫免疫ENn對于消化道腫瘤患者強化對于消化道腫瘤患者強化GLN 的的EN能夠提高患者免疫能夠提高患者免疫學和機體營養(yǎng)測定指標及血漿蛋白。學和機體營養(yǎng)測定指標及血漿蛋白。n國內(nèi)的研究也證實含精氨酸、谷氨酰胺及國內(nèi)的研究也證實含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的脂肪酸的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對圍手術(shù)期患者可減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后機腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對圍手術(shù)期患者可減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后機體炎癥反應(yīng)，改善機體免疫功能。體炎癥反應(yīng)，改善機體免疫功能。蔣小華，李寧， 朱維銘等.腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對手術(shù)創(chuàng)傷后

20、機體免疫、炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響. 中國實用外科雜志. 2004,24(1):43-47免疫腸內(nèi)營養(yǎng)免疫腸內(nèi)營養(yǎng)nMETAMETA分析表明：因腫瘤接受手術(shù)的患者在圍手術(shù)期接分析表明：因腫瘤接受手術(shù)的患者在圍手術(shù)期接受含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸，受含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸，-3-3脂肪酸和核苷酸）脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)后的影響尚未達成共識。的腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)后的影響尚未達成共識。n對于有全身性感染、危重癥患者，含有精氨酸的對于有全身性感染、危重癥患者，含有精氨酸的“免免疫腸內(nèi)營養(yǎng)疫腸內(nèi)營養(yǎng)”可能導(dǎo)致死亡率增加?？赡軐?dǎo)致死亡率增加。江華,蔣朱明,羅斌等.免疫腸內(nèi)營養(yǎng)臨床有效性的證據(jù)：中英文文獻的系

21、統(tǒng)評價. 中國醫(yī)學科學院學報. 2002, 24(6): 6-13腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測n腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測：代謝、營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測：代謝、營養(yǎng)n每周監(jiān)測每周監(jiān)測2 2次左右次左右n腸內(nèi)營養(yǎng)已給至全量、病人耐受良好后腸內(nèi)營養(yǎng)已給至全量、病人耐受良好后, ,可每周監(jiān)測可每周監(jiān)測1 1 次。次。n監(jiān)測指標包括血電解質(zhì)、尿素氮和血糖等。監(jiān)測指標包括血電解質(zhì)、尿素氮和血糖等。n如患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受如患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受, ,則應(yīng)密切監(jiān)測。則應(yīng)密切監(jiān)測。EN and PNn目前尚無聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的對照研究結(jié)果，目前尚無聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的對照研究結(jié)果，n對于有營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無對于有營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求（法滿足能量需求（60%的熱量需要）時，多數(shù)專家認的熱量需要）時，多數(shù)專家認為可以考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。為可以考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。CSPEN 推薦意見推薦意見 n對于胃腸道功能正常的圍手術(shù)期患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是首對于胃腸道功能正常的圍手術(shù)期患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的營養(yǎng)支持手段（選的營養(yǎng)支持手段（A）；）；n無胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前無胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推