實習生氣管插管1

1、氣管插管及氣氣管插管及氣道管理道管理 麻醉科蘇漢銀麻醉科蘇漢銀氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。 概概 念念氣管內(nèi)插管1插管前準備及麻醉插管前準備及麻醉2插管徑路的主要解剖結(jié)構(gòu)3插管前檢查（患者情況）松動牙齒、乳齒、假牙通氣情況3、5前驅(qū)后傾左右旋轉(zhuǎn)Mallampati氣道分級咽喉部情況 頭后伸不足頭后伸不足80度；還應檢查度；還應檢查頦甲距離。正常應頦甲距離。正常應4cm(兩橫兩橫指指)以上。以上。急診患者是否有呼吸 Mallampati氣道分級I類 軟腭/咽峽弓/懸雍垂/扁桃體腺/咽后壁II類

2、:軟腭/咽峽弓/懸雍垂/ III類:軟腭/懸雍垂根部/ IV類:軟腭/氣管插管用具氣管插管用具所用物品氣管導管型號氣管導管型號氣管導管要根據(jù)年齡身高選擇7.0、7.5、或 8.0(ID)適用于大多數(shù)成年人 ；一般女7.5號，男8.0號；6歲以內(nèi)小兒：4歲/4。插管所需器材插管所需器材v喉鏡喉鏡MachintoshMachintosh 氏喉鏡氏喉鏡纖維支氣管喉鏡纖維支氣管喉鏡視頻喉鏡視頻喉鏡視可尼喉鏡視可尼喉鏡麻醉機或簡易呼吸器操作前務必檢查喉鏡是否明亮氣管插管前首先要通過導管口看視導管內(nèi)是否通暢，特氣管插管前首先要通過導管口看視導管內(nèi)是否通暢，特別應該注意細小的導管別應該注意細小的導管支氣管內(nèi)

3、插管支氣管內(nèi)插管1插管前準備及麻醉插管前準備及麻醉2插管徑路的主要解剖結(jié)構(gòu)3插管徑路插管徑路插管徑路呼呼吸吸道道肺肺上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道鼻鼻咽咽喉喉氣管氣管右主支氣管右主支氣管左主支氣管左主支氣管肺肺咽的位置及解剖（矢狀面）鼻咽鼻咽口咽口咽喉咽喉咽會厭上緣水平會厭上緣水平軟腭后緣水平軟腭后緣水平第1至第6頸椎前方會厭 喉室喉室舌舌口腔口腔鼻腔鼻腔氣管氣管食管食管咽的位置前庭襞聲襞喉室前庭裂聲門裂聲帶：會厭結(jié)節(jié)聲門由兩側(cè)聲襞及勺狀軟骨底和聲帶突間的裂隙，氣管插襞及勺狀軟骨底和聲帶突間的裂隙，氣管插 管的必經(jīng)之路管的必經(jīng)之路喉喉聲門喉頭入口前部較狹，后部較寬，且不在同一平面，由后向前傾

4、斜，是喉部最狹窄部位，插管時暴露不好有時易滑入食管，并容易損傷聲帶。氣管于胸骨角平面分為左、右主支氣管，分叉處稱氣管氣管杈杈。內(nèi)面的縱嵴稱氣管隆氣管隆嵴嵴左主支氣管右主支氣管氣管隆嵴氣管氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管1插管前準備及麻醉2插管徑路的主要解剖結(jié)構(gòu)3經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管 分 類 按按 經(jīng)經(jīng) 路路經(jīng)氣管切開插管經(jīng)氣管切開插管插管前準備插管前準備v面罩予患者至少3 分鐘以上的100純氧 。v插入喉鏡前，應先取下全部假牙 。v若患者呈昏迷或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，助手應用力壓迫環(huán)狀軟骨。這種方法（Sellick 方法）可以壓迫處于環(huán)狀軟骨和頸椎之間的食道，避免胃內(nèi)容物的反流。若氣道扭曲

5、，則應減少壓力以充分暴露聲門。基本原則基本原則v保持呼吸道通暢（置通氣道、面罩加壓給氧）。v選擇插管途徑及合適的氣管導管。v操作應輕柔、盡量避免組織粘膜損傷。v插管完成后需認真確認氣管導管的位置是否正確。經(jīng)口明視插管法左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進，直到會厭顯露。挑起會厭以顯露聲門。聲門聲門打開打開 聲門聲門聲門關(guān)閉聲門關(guān)閉氣管氣管以右手持筆式持住導管，由右口角進入口腔，雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導管前進方向，準確輕巧地將導管尖端插入聲門。借助管芯插管時，當導管尖端入聲門后，應拔出管芯后再將導管插入氣管內(nèi)。導管插入氣管內(nèi)的

6、深度成人為4-5cm，導管尖端至門齒的距離約18-22cm。（可視喉鏡）經(jīng)鼻插管法 經(jīng)鼻插管多用于口內(nèi)手術(shù)或有解剖畸形或上呼吸道有病不能直接窺喉的病人。由于清醒病人較易耐受鼻導管，咽喉分泌也少，所以術(shù)后需稍長時間機械通氣的病人也應選。經(jīng)鼻盲探插管法具體操作步驟如下 1經(jīng)鼻插管的準備 對鼻孔及氣管行表面麻醉。經(jīng)左鼻插管，導管尖端易接近聲門，容易插入氣管，常首選。由于經(jīng)鼻徑路較窄，成人導管宜選用ID 70或ID75導管，導管前13應涂潤滑劑。 2經(jīng)鼻盲探插入導管 插管時必須保留自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。 判斷是否正確進入氣管內(nèi)直視下導管進入聲門,出現(xiàn)嗆咳1壓胸部時，導管口

7、有氣流2聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音3可見呼吸囊隨呼吸而張縮4吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化5能監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）6氣管導管的深度氣管導管的深度v導管尖端在氣管的中段，距離隆突約5cm。v男性：門齒22cm；v女性：21cm。v兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。v經(jīng)鼻增加3cm操作引起的并發(fā)癥1喉鏡用力太猛，插入太喉鏡用力太猛，插入太深，鏡片頂端可損傷會深，鏡片頂端可損傷會厭和聲帶，造成咽喉壁厭和聲帶，造成咽喉壁粘膜出血，喉頭水腫，粘膜出血，喉頭水腫，甚至將梨狀窩撕裂。甚至將梨狀窩撕裂。2經(jīng)鼻腔插管，不依據(jù)解經(jīng)鼻腔插管，不依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，全憑蠻力，尤剖結(jié)構(gòu)，全憑

8、蠻力，尤其是導管過粗時，可造其是導管過粗時，可造成大塊粘膜脫落，骨膜成大塊粘膜脫落，骨膜與骨質(zhì)分離，聲門區(qū)軟與骨質(zhì)分離，聲門區(qū)軟骨移位，鼻甲骨折，以骨移位，鼻甲骨折，以及大量鼻衄等危險。及大量鼻衄等危險。3喉鏡使用不當，將病喉鏡使用不當，將病人的口唇壓在牙齒與人的口唇壓在牙齒與鏡片之間，造成下唇鏡片之間，造成下唇傷出血或血腫形成，傷出血或血腫形成，或用喉鏡暴露聲門時，或用喉鏡暴露聲門時，以病人的門齒當喉鏡以病人的門齒當喉鏡片的支點，用杠桿的片的支點，用杠桿的作用力把病人門齒撬作用力把病人門齒撬掉或造成松動。掉或造成松動。4氣管囊充氣壓力過高，可把導氣管囊充氣壓力過高，可把導管壓癟，內(nèi)徑減??；套

9、囊的薄管壓癟，內(nèi)徑減小；套囊的薄膜厚度不勻，充氣后薄的部分膜厚度不勻，充氣后薄的部分膨脹過大，可把導管推向一側(cè)，膨脹過大，可把導管推向一側(cè)，使斜面開口與氣管粘膜貼緊不使斜面開口與氣管粘膜貼緊不通，亦可越過斜面開口堵住導通，亦可越過斜面開口堵住導管頂端。管頂端。5插管粗暴或在聲門暴露不佳的插管粗暴或在聲門暴露不佳的情況下插管，不僅可損傷聲帶情況下插管，不僅可損傷聲帶，引起發(fā)音嘶啞，如果在此基，引起發(fā)音嘶啞，如果在此基礎上再繼發(fā)感染，還可形成聲礎上再繼發(fā)感染，還可形成聲帶小結(jié)或肉芽腫，一般于插管帶小結(jié)或肉芽腫，一般于插管后后5 56 6天開始，癥狀逐漸加重天開始，癥狀逐漸加重。如使用較粗導管強行插

10、入聲。如使用較粗導管強行插入聲門，不僅可以損傷該區(qū)軟骨及門，不僅可以損傷該區(qū)軟骨及其骨膜，萬一引起杓狀軟骨脫其骨膜，萬一引起杓狀軟骨脫垂，會使發(fā)音聲調(diào)改變。垂，會使發(fā)音聲調(diào)改變。操作引起的并發(fā)癥氣管導管梗阻導管脫出導管誤入單側(cè)支氣管嗆咳動作氣道痙攣吸痰操作不當留置氣管內(nèi)導管期間并發(fā)癥留置氣管內(nèi)導管期間并發(fā)癥留置氣管內(nèi)導管期間并發(fā)癥困難氣道經(jīng)過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師管理下，患者發(fā)生面罩通氣或插管困難(ASA建議)面罩給予純氧和正壓通氣中出現(xiàn)通氣不足，麻醉前Spo290%者無法維持Spo290%常規(guī)喉鏡下插管時間大于10分鐘或嘗試3次以上插管失敗困難氣道目前普遍認可的診斷體征v 有無v 有無小下頜、v

11、 有無v 有無v 有無咽喉氣管軟組織異常咽喉氣管軟組織異常v 有無頜面缺陷頜面缺陷v 有無缺陷定義不準確、無統(tǒng)一的預測手段、無法統(tǒng)計真正發(fā)生率誘導前插管清醒or麻醉病人痛苦、心理創(chuàng)傷精神過度緊張無法合作加重原有疾病清醒麻醉呼吸道梗阻缺氧權(quán) 衡 利 弊誘導后氣管插管困難時v( 1) 引導管芯魚鉤狀、 S 形，當遇到阻力時左右邊轉(zhuǎn)動導管 。v( 2)壓迫環(huán)狀軟骨,向下向頭側(cè)推移，使喉部向右移動小于2cm.（如會厭卷曲、寬大）v( 3) 改變頭部位置, 三軸一線;v( 4) 長喉鏡片, 盡量上提, 緊貼近會厭下方進管, 感覺氣流, v( 5) 從左側(cè)置入喉鏡, 將舌體和舌根推向右側(cè), 以左上磨牙作支點。引導管引導再退出此引導管。拔管后易出現(xiàn)氣道梗阻的病人，也應先置此引導管再拔氣管導 管，拔去引導管還可供氧或高頻通氣。一旦出現(xiàn)氣道梗阻逆行引導管引導插管法插 管 工 具懸雍垂會厭會厭聲門會厭聲帶氣管氣道管理的其他手段氣道管理的其他手段面罩通氣面罩通氣氣道管理的其他手段氣道管理的其他手段口咽通氣道口咽通氣道氣道管理的其他手段氣道管理的其他手段鼻咽通氣