腦卒中外科治療策略PPT課件

1、背景資料 腦卒中是指供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生疾患所導(dǎo)致的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為猝然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺失乃至意識(shí)障礙，為當(dāng)今嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。 第1頁/共56頁背景資料 發(fā)病率不斷升高，居我國三大死因疾病次位。腦卒中可分為出血性卒中和缺血性卒中兩大類，前者主要由高血壓性腦出血、腦動(dòng)脈瘤和各種類型的顱內(nèi)血管畸形所致，在我國約占全部卒中的3540；后者又稱為腦梗塞，約占60左右。第2頁/共56頁背景資料 我國腦卒中年發(fā)病率為150/10萬人，死亡率為100/10萬人口， 全國每年至少有150萬例新發(fā)卒中病例，約100萬人死于本病。 目前累計(jì)存活病例超過600萬，其中重度致殘者約占1

2、/3， 每年造成經(jīng)濟(jì)損失在100億元人民幣以上。 從“卒中”（stroke）這一概念被提出后，本病曾一度被認(rèn)為是不可預(yù)防和治療的， 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展使應(yīng)用神經(jīng)外科手段治療腦卒中成為可能第3頁/共56頁缺血性腦卒中的外科治療 缺血性腦卒中死亡率在5%10之間 僅有30的病人可以部分或完全恢復(fù)工作。 因此，在早期對(duì)缺血性卒中的高危人群進(jìn)行篩選和預(yù)防性治療是防止完全性卒中發(fā)生，改善病人預(yù)后的關(guān)鍵。第4頁/共56頁缺血性腦卒中的外科治療 1.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：手術(shù)技術(shù)相對(duì)簡單，效果確切，已成為治療頸動(dòng)脈狹窄的常用方法，國外每年接受這一手術(shù)的病人數(shù)以萬計(jì)，本手術(shù)對(duì)無癥狀性和有癥狀性狹窄

3、的有效率分別高達(dá)60和70，明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。 2.其他手術(shù)方法：顱外一顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)第5頁/共56頁缺血性腦卒中的外科治療 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)最初由Eastcott在1954提出 1994年NASCET發(fā)表的研究報(bào)告表明：在患有頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄程度7090）的病人中，2年內(nèi)手術(shù)組僅有9的病人出現(xiàn)手術(shù)同側(cè)的腦卒中，而非手術(shù)組則高達(dá)26，術(shù)后3個(gè)月就可以看到顯著的手術(shù)效果。第6頁/共56頁缺血性腦卒中的外科治療 絕對(duì)適應(yīng)證為：1 存在頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)域的腦缺血癥狀，同時(shí)DSA發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過70。2、頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)域的腦缺血癥狀持續(xù)性加重，同時(shí)DSA發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過50。3、沒有

4、癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到5060，同時(shí)經(jīng)過術(shù)前評(píng)測病人的圍手術(shù)期腦卒中和死亡率低于3。 相對(duì)適應(yīng)癥：1、出現(xiàn)了半球缺血癥狀的頸動(dòng)脈狹窄。2、對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈已經(jīng)閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。3、潰瘍型斑塊使頸動(dòng)脈狹窄超過30者。第7頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 高血壓腦出血 我國高血壓性腦出血的急性期死亡率約為40%75 其余的病人遺留嚴(yán)重的并發(fā)癥。 顱內(nèi)出血不但直接造成原發(fā)性神經(jīng)損害，也導(dǎo)致其周圍區(qū)域內(nèi)的缺血性神經(jīng)元損傷，早期清除血腫局部減壓能改善繼發(fā)的缺血性損傷。第8頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 高血壓腦出血 手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)分為超早期（7h內(nèi)）、早期（48h內(nèi)）、延期手術(shù)（48h以上）

5、，早期手術(shù)可有助于減少繼發(fā)性損害。第9頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 高血壓腦出血 手術(shù)指征：、出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核及小腦出血。急性腦干出血手術(shù)很少成功。 、出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml，即有手術(shù)指征。 、病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)內(nèi)即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。 、意識(shí)障礙：神智清醒多不需要手術(shù)，發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時(shí)意識(shí)中度障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。 其他：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過高，26.6/16kPa（200/120mmHg）、眼底出血、病前有心、肺、腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)

6、。 第10頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 高血壓腦出血 術(shù)前準(zhǔn)備：需要了解基礎(chǔ)疾病、凝血功能、根據(jù)患者情況制定個(gè)體化麻醉方案，力爭平穩(wěn)控制血壓。 手術(shù)方案：標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、血腫穿刺第11頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 高血壓腦出血 術(shù)后注意事項(xiàng) 1、控制血壓 2、呼吸道通暢； 3、預(yù)防腦梗塞； 4、基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥的防治。第12頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于腦動(dòng)脈局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起。所以它并非真正的腫瘤。 動(dòng)脈瘤是位于腦血管意外的病人中的第三位，僅次于腦血栓形成及高血壓腦出血。普通人群每年因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂而導(dǎo)致蛛網(wǎng)

7、膜下腔出血（SAH）的發(fā)生率約為520/10萬，是自發(fā)性SAH的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道尸檢顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占0.2-4.5%。男女性別差異不大。 第13頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 主要見于中年人（3060歲）青年人少見。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）發(fā)生后早期的死亡率可達(dá)43，在2周內(nèi)容易再次出血，死亡率高達(dá)60，而存活者因腦血管痙攣等原因多有嚴(yán)重的后遺癥，如顱神經(jīng)麻痹、偏癱、失語、植物生存狀態(tài)等。第14頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 根據(jù)形態(tài)分類 1、囊狀動(dòng)脈瘤（球形、葫蘆形、漏斗形） 占動(dòng)脈瘤中的95 2、梭形動(dòng)脈瘤 占動(dòng)脈瘤中的4 3、壁間動(dòng)脈瘤 少見第15頁

8、/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 病理分型第16頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 尺寸分型 1、小動(dòng)脈瘤 直徑0.5cm 2、一般動(dòng)脈瘤 0.5cm直徑1.5cm 3、大動(dòng)脈瘤 1.5cm直徑2.5cm 4、巨大動(dòng)脈瘤 直徑2.5cm第17頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 病因分型 1、發(fā)育不良性動(dòng)脈瘤 2、動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤 3、血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤 4、感染性動(dòng)脈瘤 5、創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤 6、腫瘤性動(dòng)脈瘤 7、其它原因致動(dòng)脈瘤第18頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 多發(fā)部位第19頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 臨床表現(xiàn)：未破裂的動(dòng)

9、脈瘤無癥狀，因而很難被發(fā)現(xiàn)。破裂的動(dòng)脈瘤主要有3類癥狀、體征：出血癥狀、局灶體征、缺血癥狀。 第20頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 出血方式包括 1、SAH， 占85 2、顱內(nèi)血腫，占15 單純的SAH最常見，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的頭痛、劇烈嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇樣發(fā)作、腦膜刺激征等。位于willis動(dòng)脈環(huán)后半部分的動(dòng)脈瘤出血還可以出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、腦干癥狀。顱內(nèi)血腫形成后具有定位癥狀、顱內(nèi)壓增高癥狀。 第21頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 局 灶 癥狀、體征：直徑大于7mm的動(dòng)脈瘤有壓迫性局部體征； SAH患者約1/3有局灶性缺血癥狀，其中80是由于腦血管

10、痙攣所致。動(dòng)脈瘤破裂出血或者形成血腫會(huì)出現(xiàn)局灶性癥狀，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、偏癱、失語等。 第22頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 缺 血 癥 狀：主要由于腦血管痙攣引起，多位于Willis動(dòng)脈環(huán)及其周圍。腦不同的部位缺血，癥狀不同，如偏癱、失語、感覺減退、精神癥狀、昏迷等，還可出血腦梗塞。 第23頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 臨床常常按照手術(shù)的危險(xiǎn)性用HuntHess分級(jí)制分為5級(jí)： 0 級(jí)、未破裂動(dòng)脈瘤 級(jí)、無癥狀或輕微頭痛或頸項(xiàng)強(qiáng)直 a級(jí)、有固定的神經(jīng)功能缺損而無急性腦膜/腦反應(yīng) 級(jí)、腦神經(jīng)麻痹，中到重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直 級(jí)、輕度局灶性神經(jīng)功能缺損，昏睡或精神紊亂

11、 級(jí)、無知覺，中到重度偏癱，早期去大腦強(qiáng)直 級(jí)、深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。 若有嚴(yán)重的全身疾病如高血壓、糖尿病、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、慢性肺病及腦血管造影有嚴(yán)重的血管痙攣要降一級(jí) 第24頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 未破裂的動(dòng)脈瘤多無癥狀，診斷困難，只有出現(xiàn)破裂出血或者有某些局灶癥狀時(shí)，作進(jìn)一步檢查可診斷。依據(jù)如下： 1、病史及臨床表現(xiàn) 2、頭部CT或MRI 3、數(shù)字減影血管造影（ DSA ）第25頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 破裂瞬間第26頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 CT表現(xiàn)第27頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 MRA第28

12、頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 DSA第29頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 治療方法： A、開顱手術(shù) B、經(jīng)血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤第30頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 開顱手術(shù) 1、動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù) 2、載瘤動(dòng)脈夾閉術(shù)及動(dòng)脈瘤孤立術(shù) 3、動(dòng)脈瘤包裹術(shù)第31頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 手術(shù)時(shí)機(jī)： SAH后72小時(shí)內(nèi)手術(shù)，為超早期手術(shù)。據(jù)目前臨床經(jīng)驗(yàn)，超早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：減少再出血的機(jī)率和減少遲發(fā)神經(jīng)功能缺損的發(fā)生；夾閉后可以應(yīng)用高血容量和高血壓治療腦血管痙攣。超早期手術(shù)的缺點(diǎn)：由于腦腫脹，在牽拉腦組織時(shí)，容易產(chǎn)生腦缺血性反應(yīng)；動(dòng)脈瘤

13、術(shù)中破裂的機(jī)率高；手術(shù)致殘率和死亡率高。超早期手術(shù)的禁忌：年齡大于65歲；巨大動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤部位手術(shù)困難；并發(fā)嚴(yán)重疾病；早期出現(xiàn)血管痙攣的病人。對(duì)于超早期手術(shù)，目前尚缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究。第32頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 患者術(shù)前的情況：根據(jù)動(dòng)脈瘤的分級(jí)評(píng)定，一般而論，屬、級(jí)的病例不需等待而盡早手術(shù)；級(jí)的病例應(yīng)稍等待至意識(shí)較清醒時(shí)手術(shù)為宜，多在出血后1周以后手術(shù)；、級(jí)病例，除有明顯的顱內(nèi)血腫或腦積水時(shí)應(yīng)先行手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)療法，直到患者好轉(zhuǎn)后再手術(shù)； 腦血管造影可見腦血管痙攣情況：盡管多數(shù)作者認(rèn)為有腦血管痙攣時(shí)，應(yīng)推遲手術(shù)至血管痙攣消失再

14、作；但Yasargil并不主張這樣；第33頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 顱內(nèi)壓增高的程度：顱內(nèi)壓增高對(duì)手術(shù)不利，予以相應(yīng)治療，待患者情況改善后再手術(shù)； 腦血供情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術(shù)最好推遲。但對(duì)年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識(shí)比較清醒，認(rèn)為仍可早期手術(shù)。對(duì)高齡、有高血壓、心臟病等，手術(shù)應(yīng)延遲進(jìn)行。腦掃描提示腦血流量低者，應(yīng)延遲手術(shù)。第34頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 手術(shù)方式： 分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類： 直接手術(shù)：指開顱暴露動(dòng)脈瘤并對(duì)它作各種手術(shù)的直接處理。如動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)及動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)，

15、其中動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動(dòng)脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動(dòng)脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是最理想的治療方法：第35頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 手術(shù)示意圖第36頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 術(shù)后造影：第37頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動(dòng)脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤或其它不能夾閉的巨大動(dòng)脈瘤或梭形動(dòng)脈瘤，結(jié)扎前必須做Matas試驗(yàn)與造影了解顱內(nèi)前后交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，造影證實(shí)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)良好時(shí)，方可結(jié)扎頸動(dòng)脈，否則會(huì)發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至

16、死亡。對(duì)不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈分流術(shù)，待其側(cè)支循環(huán)建立后，再考慮行頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）完全阻斷動(dòng)脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動(dòng)脈夾，如Selverstone夾，在較長時(shí)間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動(dòng)脈阻斷。第38頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 經(jīng)血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤 是在血管造影顯示動(dòng)脈瘤后，經(jīng)微導(dǎo)管利用可脫性材料（球囊），填塞在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，從而達(dá)到治療動(dòng)脈瘤的目的。第39頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 適應(yīng)癥： 手術(shù)探查夾閉失敗。 患者全身情況差，不能耐受麻醉或手術(shù)。 動(dòng)脈瘤破裂出血后，一般

17、情況差，手術(shù)危險(xiǎn)性大。 因動(dòng)脈瘤解剖部位特殊不能手術(shù)，如海綿竇段動(dòng)脈瘤；或解剖位置深，又在重要功能區(qū)，如基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤。 某些特殊的動(dòng)脈瘤，如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動(dòng)脈瘤、復(fù)雜動(dòng)脈瘤及手術(shù)夾閉后又增大的動(dòng)脈瘤。 患者不愿接受手術(shù)。第40頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 方法： 彈簧圈栓塞術(shù)，系將鎢或鉑金微彈簧圈，機(jī)械解脫鎢絲微彈簧圈（MDS）、電解鉑金微彈簧圈（GDC），經(jīng)微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)將動(dòng)脈瘤閉塞，其中以MDS、GDC為最好、安全可靠。 可脫性球囊栓塞術(shù)，系將帶標(biāo)記硅膠球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，在示蹤電視監(jiān)視下，先用每毫升含碘18

18、0mg的非離子造影劑充盈球囊，經(jīng)血管造影證實(shí)滿意閉塞動(dòng)脈瘤后，抽出造影劑再注入與造影劑等量的永久性栓塞劑球囊充填劑（HEMA）將動(dòng)脈瘤永久閉塞。對(duì)不能保留載瘤動(dòng)脈的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，如頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、基底動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤，經(jīng)血管造影證實(shí)顱內(nèi)前后交通動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)良好，患者又能耐受閉塞試驗(yàn)時(shí)，也可用可脫性球囊閉塞載瘤動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或基底動(dòng)脈。第41頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 腦血管畸形 腦血管畸形：顱內(nèi)血管畸形是一種先天性腦血管發(fā)生學(xué)上的異常.主要分為5種 1腦動(dòng)靜脈血管畸形（arteriovenous malformations，AVM） 2毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（telangiectasis） 3海

19、綿狀血管畸形（cavernous malformations） 4靜脈性血管畸形（venous malformation） 5血管曲張癥（varices）第42頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 腦血管畸形 腦AVM是一種先天性局部腦血管在發(fā)生學(xué)上的變異,在病變部位腦動(dòng)脈與腦靜脈之間沒有毛細(xì)血管,致使動(dòng)脈與靜脈直接相通,形成動(dòng)靜脈之間的短路,導(dǎo)致一系列腦血流動(dòng)力學(xué)上的紊亂。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)的顱內(nèi)出血、部分性或全身性癲癇發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作、及進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙等。本病是引起顱內(nèi)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血另一常見的原因，僅次于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤第43頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 腦血管畸形 分布： 9

20、0%以上的AVM位于幕上，位于幕下者不到10%。幕上的AVM大多數(shù)涉及大腦皮質(zhì)，深部結(jié)構(gòu)受累者(腦室及基底核)約占10%15%。胼胝體及其他中線結(jié)構(gòu)受累者約4%5%。病變多局限于一側(cè)，左、右側(cè)發(fā)病基本相等。大腦皮質(zhì)上的分布以頂葉最多，約占30%，其次是顳葉22%，額葉21%，枕葉10% 。第44頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 腦血管畸形 臨床表現(xiàn) 1出血 一般多發(fā)生于年齡較小的病例，可表現(xiàn)為SAH、腦內(nèi)出血或硬腦膜下出血。 2癲癇發(fā)作 約40%50%的病例有癲癇發(fā)作，其中約半數(shù)為首發(fā)癥狀。 3頭痛 60%以上的病人有長期頭痛史，可能與腦血管擴(kuò)張有關(guān)。常局限于一側(cè)，類似偏頭痛。 4進(jìn)行性神經(jīng)

21、功能障礙 主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或感覺性癱瘓，約見于40%的病例，其中有10%左右為AVM的首發(fā)癥狀。 第45頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 腦血管畸形 5.智力減退 見于巨大型AVM中，由于“腦盜血”的程度嚴(yán)重，導(dǎo)致腦的彌漫性缺血及腦發(fā)育障礙。 6.顱內(nèi)雜音 。 7.眼球突出 幕下AVM的臨床表現(xiàn)較幕上者為隱蔽，除了有自發(fā)性SAH以外，較少有其他癥狀。有的可完全無癥狀，而突然出血引起呼吸驟停。也有以雙眼視力進(jìn)行性減退為唯一癥狀。少數(shù)可表現(xiàn)出顱后窩的癥狀，如橋小腦角綜合征，后組顱神經(jīng)麻痹或小腦性共濟(jì)失調(diào)等。 第46頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 腦血管畸形第47頁/共56頁出血性腦卒中的外科治

22、療 腦血管畸形 手術(shù)治療：目的在于杜絕病變破裂出血的危險(xiǎn)，減少或消除“腦盜血”現(xiàn)象，以改善腦部血供。常用的手術(shù)方法有：AVM全切除術(shù)，AVM的供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)，人工栓塞術(shù)或用帶有可脫離球囊導(dǎo)管作堵塞術(shù)等。 間接手術(shù)包括結(jié)扎頸部的腦供血?jiǎng)用}如頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈，旨在減少AVM的血供。（術(shù)后并發(fā)癥較多，已被棄用）第48頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 腦血管畸形 1、手術(shù)切除 AVM全切除術(shù)是在AVM的治療中應(yīng)作為首選方法來考慮。 史氏分級(jí)1至3級(jí)的AVM均適應(yīng)作此手術(shù)。 4級(jí)的AVM由于切除的危險(xiǎn)性太大，就不宜采用。 介于3級(jí)與4級(jí)之間的病例，則應(yīng)根據(jù)具體情況作個(gè)別考慮。第49頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 腦血管畸形 (1)術(shù)前須有一份清晰的腦血管造影，必須是雙側(cè)的造影， (2)手術(shù)切口需大，以能暴露病變的所有主要供應(yīng)動(dòng)脈為度。 (3)進(jìn)入顱腔后首先應(yīng)確定主要供應(yīng)動(dòng)脈的位置。在最接近的部位作小的腦皮質(zhì)切口，將動(dòng)脈分出后用臨時(shí)動(dòng)脈小夾控制。 (4)如AVM周圍有腦軟化灶，應(yīng)從此處切入。 (5)腦部的操作應(yīng)遵循先切斷動(dòng)脈，再小靜脈，最后大、主要引流靜脈的程序。 (6)每切斷一支血管