腦卒中外科治療策略PPT課件

1、背景資料 腦卒中是指供應腦部血液的血管發(fā)生疾患所導致的一種神經系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為猝然發(fā)生的局灶性神經功能缺失乃至意識障礙，為當今嚴重威脅人類健康的疾病之一。 第1頁/共56頁背景資料 發(fā)病率不斷升高，居我國三大死因疾病次位。腦卒中可分為出血性卒中和缺血性卒中兩大類，前者主要由高血壓性腦出血、腦動脈瘤和各種類型的顱內血管畸形所致，在我國約占全部卒中的3540；后者又稱為腦梗塞，約占60左右。第2頁/共56頁背景資料 我國腦卒中年發(fā)病率為150/10萬人，死亡率為100/10萬人口， 全國每年至少有150萬例新發(fā)卒中病例，約100萬人死于本病。 目前累計存活病例超過600萬，其中重度致殘者約占1

2、/3， 每年造成經濟損失在100億元人民幣以上。 從“卒中”（stroke）這一概念被提出后，本病曾一度被認為是不可預防和治療的， 隨著現(xiàn)代醫(yī)學和生物學技術的不斷發(fā)展使應用神經外科手段治療腦卒中成為可能第3頁/共56頁缺血性腦卒中的外科治療 缺血性腦卒中死亡率在5%10之間 僅有30的病人可以部分或完全恢復工作。 因此，在早期對缺血性卒中的高危人群進行篩選和預防性治療是防止完全性卒中發(fā)生，改善病人預后的關鍵。第4頁/共56頁缺血性腦卒中的外科治療 1.頸動脈內膜切除術：手術技術相對簡單，效果確切，已成為治療頸動脈狹窄的常用方法，國外每年接受這一手術的病人數以萬計，本手術對無癥狀性和有癥狀性狹窄

3、的有效率分別高達60和70，明顯優(yōu)于內科治療。 2.其他手術方法：顱外一顱內動脈吻合術第5頁/共56頁缺血性腦卒中的外科治療 頸動脈內膜切除術最初由Eastcott在1954提出 1994年NASCET發(fā)表的研究報告表明：在患有頸動脈嚴重狹窄（狹窄程度7090）的病人中，2年內手術組僅有9的病人出現(xiàn)手術同側的腦卒中，而非手術組則高達26，術后3個月就可以看到顯著的手術效果。第6頁/共56頁缺血性腦卒中的外科治療 絕對適應證為：1 存在頸內動脈供血區(qū)域的腦缺血癥狀，同時DSA發(fā)現(xiàn)同側頸內動脈狹窄超過70。2、頸內動脈供血區(qū)域的腦缺血癥狀持續(xù)性加重，同時DSA發(fā)現(xiàn)同側頸內動脈狹窄超過50。3、沒有

4、癥狀的頸內動脈狹窄程度達到5060，同時經過術前評測病人的圍手術期腦卒中和死亡率低于3。 相對適應癥：1、出現(xiàn)了半球缺血癥狀的頸動脈狹窄。2、對側頸內動脈已經閉塞的頸內動脈狹窄。3、潰瘍型斑塊使頸動脈狹窄超過30者。第7頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 高血壓腦出血 我國高血壓性腦出血的急性期死亡率約為40%75 其余的病人遺留嚴重的并發(fā)癥。 顱內出血不但直接造成原發(fā)性神經損害，也導致其周圍區(qū)域內的缺血性神經元損傷，早期清除血腫局部減壓能改善繼發(fā)的缺血性損傷。第8頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 高血壓腦出血 手術時機：手術時機分為超早期（7h內）、早期（48h內）、延期手術（48h以上）

5、，早期手術可有助于減少繼發(fā)性損害。第9頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 高血壓腦出血 手術指征：、出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術，如皮層下、殼核及小腦出血。急性腦干出血手術很少成功。 、出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml，即有手術指征。 、病情的演變：出血后病情進展迅猛，短時內即陷入深昏迷，多不考慮手術。 、意識障礙：神智清醒多不需要手術，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙者，應積極進行手術。 其他：年齡不應作為考慮手術的因素。發(fā)病后血壓過高，26.6/16kPa（200/120mmHg）、眼底出血、病前有心、肺、腎等嚴重疾患者，多不適于手術

6、。 第10頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 高血壓腦出血 術前準備：需要了解基礎疾病、凝血功能、根據患者情況制定個體化麻醉方案，力爭平穩(wěn)控制血壓。 手術方案：標準去大骨瓣減壓術、小骨窗血腫清除術、血腫穿刺第11頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 高血壓腦出血 術后注意事項 1、控制血壓 2、呼吸道通暢； 3、預防腦梗塞； 4、基礎疾病及并發(fā)癥的防治。第12頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 顱內動脈瘤是由于腦動脈局部血管異常改變產生的腦血管瘤樣突起。所以它并非真正的腫瘤。 動脈瘤是位于腦血管意外的病人中的第三位，僅次于腦血栓形成及高血壓腦出血。普通人群每年因為動脈瘤破裂而導致蛛網

7、膜下腔出血（SAH）的發(fā)生率約為520/10萬，是自發(fā)性SAH的主要原因。文獻報道尸檢顱內動脈瘤占0.2-4.5%。男女性別差異不大。 第13頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 主要見于中年人（3060歲）青年人少見。 自發(fā)性蛛網膜下腔出血（SAH）發(fā)生后早期的死亡率可達43，在2周內容易再次出血，死亡率高達60，而存活者因腦血管痙攣等原因多有嚴重的后遺癥，如顱神經麻痹、偏癱、失語、植物生存狀態(tài)等。第14頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 根據形態(tài)分類 1、囊狀動脈瘤（球形、葫蘆形、漏斗形） 占動脈瘤中的95 2、梭形動脈瘤 占動脈瘤中的4 3、壁間動脈瘤 少見第15頁

8、/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 病理分型第16頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 尺寸分型 1、小動脈瘤 直徑0.5cm 2、一般動脈瘤 0.5cm直徑1.5cm 3、大動脈瘤 1.5cm直徑2.5cm 4、巨大動脈瘤 直徑2.5cm第17頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 病因分型 1、發(fā)育不良性動脈瘤 2、動脈硬化性動脈瘤 3、血流相關性動脈瘤 4、感染性動脈瘤 5、創(chuàng)傷性動脈瘤 6、腫瘤性動脈瘤 7、其它原因致動脈瘤第18頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 多發(fā)部位第19頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 臨床表現(xiàn)：未破裂的動

9、脈瘤無癥狀，因而很難被發(fā)現(xiàn)。破裂的動脈瘤主要有3類癥狀、體征：出血癥狀、局灶體征、缺血癥狀。 第20頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 出血方式包括 1、SAH， 占85 2、顱內血腫，占15 單純的SAH最常見，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的頭痛、劇烈嘔吐、意識障礙、癲癇樣發(fā)作、腦膜刺激征等。位于willis動脈環(huán)后半部分的動脈瘤出血還可以出現(xiàn)眩暈、復視、共濟運動失調、腦干癥狀。顱內血腫形成后具有定位癥狀、顱內壓增高癥狀。 第21頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 局 灶 癥狀、體征：直徑大于7mm的動脈瘤有壓迫性局部體征； SAH患者約1/3有局灶性缺血癥狀，其中80是由于腦血管

10、痙攣所致。動脈瘤破裂出血或者形成血腫會出現(xiàn)局灶性癥狀，如動眼神經麻痹、偏癱、失語等。 第22頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 缺 血 癥 狀：主要由于腦血管痙攣引起，多位于Willis動脈環(huán)及其周圍。腦不同的部位缺血，癥狀不同，如偏癱、失語、感覺減退、精神癥狀、昏迷等，還可出血腦梗塞。 第23頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 臨床常常按照手術的危險性用HuntHess分級制分為5級： 0 級、未破裂動脈瘤 級、無癥狀或輕微頭痛或頸項強直 a級、有固定的神經功能缺損而無急性腦膜/腦反應 級、腦神經麻痹，中到重度頭痛，頸項強直 級、輕度局灶性神經功能缺損，昏睡或精神紊亂

11、 級、無知覺，中到重度偏癱，早期去大腦強直 級、深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)。 若有嚴重的全身疾病如高血壓、糖尿病、嚴重動脈硬化、慢性肺病及腦血管造影有嚴重的血管痙攣要降一級 第24頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 未破裂的動脈瘤多無癥狀，診斷困難，只有出現(xiàn)破裂出血或者有某些局灶癥狀時，作進一步檢查可診斷。依據如下： 1、病史及臨床表現(xiàn) 2、頭部CT或MRI 3、數字減影血管造影（ DSA ）第25頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 破裂瞬間第26頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 CT表現(xiàn)第27頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 MRA第28

12、頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 DSA第29頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 治療方法： A、開顱手術 B、經血管內栓塞動脈瘤第30頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 開顱手術 1、動脈瘤頸夾閉或結扎術 2、載瘤動脈夾閉術及動脈瘤孤立術 3、動脈瘤包裹術第31頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 手術時機： SAH后72小時內手術，為超早期手術。據目前臨床經驗，超早期手術的優(yōu)點：減少再出血的機率和減少遲發(fā)神經功能缺損的發(fā)生；夾閉后可以應用高血容量和高血壓治療腦血管痙攣。超早期手術的缺點：由于腦腫脹，在牽拉腦組織時，容易產生腦缺血性反應；動脈瘤

13、術中破裂的機率高；手術致殘率和死亡率高。超早期手術的禁忌：年齡大于65歲；巨大動脈瘤；動脈瘤部位手術困難；并發(fā)嚴重疾?。辉缙诔霈F(xiàn)血管痙攣的病人。對于超早期手術，目前尚缺乏嚴格的隨機對照研究。第32頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 患者術前的情況：根據動脈瘤的分級評定，一般而論，屬、級的病例不需等待而盡早手術；級的病例應稍等待至意識較清醒時手術為宜，多在出血后1周以后手術；、級病例，除有明顯的顱內血腫或腦積水時應先行手術清除顱內血腫或腦脊液分流手術外，一般應行非手術療法，直到患者好轉后再手術； 腦血管造影可見腦血管痙攣情況：盡管多數作者認為有腦血管痙攣時，應推遲手術至血管痙攣消失再

14、作；但Yasargil并不主張這樣；第33頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 顱內壓增高的程度：顱內壓增高對手術不利，予以相應治療，待患者情況改善后再手術； 腦血供情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術最好推遲。但對年輕患者雖有偏癱等神經功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識比較清醒，認為仍可早期手術。對高齡、有高血壓、心臟病等，手術應延遲進行。腦掃描提示腦血流量低者，應延遲手術。第34頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 手術方式： 分直接手術與間接手術兩類： 直接手術：指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結扎術、動脈瘤孤立術及動脈瘤壁加固術，

15、其中動脈瘤頸夾閉或結扎術是最合理最有效治療動脈瘤的手術方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應，是最理想的治療方法：第35頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 手術示意圖第36頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 術后造影：第37頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 間接手術系指結扎頸部動脈的手術，本法適用于海綿竇內動脈瘤或其它不能夾閉的巨大動脈瘤或梭形動脈瘤，結扎前必須做Matas試驗與造影了解顱內前后交通動脈側支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內動脈閉塞，造影證實顱內側支循環(huán)良好時，方可結扎頸動脈，否則會發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至

16、死亡。對不能耐受結扎術者，可先行顱內外動脈分流術，待其側支循環(huán)建立后，再考慮行頸動脈結扎術。結扎分急性結扎與慢性結扎兩種，前者是指在短期內（數分鐘至數小時）完全阻斷動脈，后者是指采用特制的可調節(jié)的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內（數天至10余天）逐漸將動脈阻斷。第38頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 經血管內栓塞動脈瘤 是在血管造影顯示動脈瘤后，經微導管利用可脫性材料（球囊），填塞在動脈瘤腔內，從而達到治療動脈瘤的目的。第39頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 適應癥： 手術探查夾閉失敗。 患者全身情況差，不能耐受麻醉或手術。 動脈瘤破裂出血后，一般

17、情況差，手術危險性大。 因動脈瘤解剖部位特殊不能手術，如海綿竇段動脈瘤；或解剖位置深，又在重要功能區(qū)，如基底動脈分叉部動脈瘤。 某些特殊的動脈瘤，如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動脈瘤、復雜動脈瘤及手術夾閉后又增大的動脈瘤。 患者不愿接受手術。第40頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 顱內動脈瘤 方法： 彈簧圈栓塞術，系將鎢或鉑金微彈簧圈，機械解脫鎢絲微彈簧圈（MDS）、電解鉑金微彈簧圈（GDC），經微導管送入動脈瘤內將動脈瘤閉塞，其中以MDS、GDC為最好、安全可靠。 可脫性球囊栓塞術，系將帶標記硅膠球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微導管送入動脈瘤內，在示蹤電視監(jiān)視下，先用每毫升含碘18

18、0mg的非離子造影劑充盈球囊，經血管造影證實滿意閉塞動脈瘤后，抽出造影劑再注入與造影劑等量的永久性栓塞劑球囊充填劑（HEMA）將動脈瘤永久閉塞。對不能保留載瘤動脈的顱內動脈瘤，如頸內動脈海綿竇段、基底動脈主干動脈瘤，經血管造影證實顱內前后交通動脈側枝循環(huán)良好，患者又能耐受閉塞試驗時，也可用可脫性球囊閉塞載瘤動脈、頸內動脈或基底動脈。第41頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 腦血管畸形 腦血管畸形：顱內血管畸形是一種先天性腦血管發(fā)生學上的異常.主要分為5種 1腦動靜脈血管畸形（arteriovenous malformations，AVM） 2毛細血管擴張癥（telangiectasis） 3海

19、綿狀血管畸形（cavernous malformations） 4靜脈性血管畸形（venous malformation） 5血管曲張癥（varices）第42頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 腦血管畸形 腦AVM是一種先天性局部腦血管在發(fā)生學上的變異,在病變部位腦動脈與腦靜脈之間沒有毛細血管,致使動脈與靜脈直接相通,形成動靜脈之間的短路,導致一系列腦血流動力學上的紊亂。臨床上表現(xiàn)為反復的顱內出血、部分性或全身性癲癇發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作、及進行性神經功能障礙等。本病是引起顱內自發(fā)性蛛網膜下腔出血另一常見的原因，僅次于顱內動脈瘤第43頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 腦血管畸形 分布： 9

20、0%以上的AVM位于幕上，位于幕下者不到10%。幕上的AVM大多數涉及大腦皮質，深部結構受累者(腦室及基底核)約占10%15%。胼胝體及其他中線結構受累者約4%5%。病變多局限于一側，左、右側發(fā)病基本相等。大腦皮質上的分布以頂葉最多，約占30%，其次是顳葉22%，額葉21%，枕葉10% 。第44頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 腦血管畸形 臨床表現(xiàn) 1出血 一般多發(fā)生于年齡較小的病例，可表現(xiàn)為SAH、腦內出血或硬腦膜下出血。 2癲癇發(fā)作 約40%50%的病例有癲癇發(fā)作，其中約半數為首發(fā)癥狀。 3頭痛 60%以上的病人有長期頭痛史，可能與腦血管擴張有關。常局限于一側，類似偏頭痛。 4進行性神經

21、功能障礙 主要表現(xiàn)為運動或感覺性癱瘓，約見于40%的病例，其中有10%左右為AVM的首發(fā)癥狀。 第45頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 腦血管畸形 5.智力減退 見于巨大型AVM中，由于“腦盜血”的程度嚴重，導致腦的彌漫性缺血及腦發(fā)育障礙。 6.顱內雜音 。 7.眼球突出 幕下AVM的臨床表現(xiàn)較幕上者為隱蔽，除了有自發(fā)性SAH以外，較少有其他癥狀。有的可完全無癥狀，而突然出血引起呼吸驟停。也有以雙眼視力進行性減退為唯一癥狀。少數可表現(xiàn)出顱后窩的癥狀，如橋小腦角綜合征，后組顱神經麻痹或小腦性共濟失調等。 第46頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 腦血管畸形第47頁/共56頁出血性腦卒中的外科治

22、療 腦血管畸形 手術治療：目的在于杜絕病變破裂出血的危險，減少或消除“腦盜血”現(xiàn)象，以改善腦部血供。常用的手術方法有：AVM全切除術，AVM的供血動脈結扎術，人工栓塞術或用帶有可脫離球囊導管作堵塞術等。 間接手術包括結扎頸部的腦供血動脈如頸總動脈、頸外動脈及頸內靜脈，旨在減少AVM的血供。（術后并發(fā)癥較多，已被棄用）第48頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 腦血管畸形 1、手術切除 AVM全切除術是在AVM的治療中應作為首選方法來考慮。 史氏分級1至3級的AVM均適應作此手術。 4級的AVM由于切除的危險性太大，就不宜采用。 介于3級與4級之間的病例，則應根據具體情況作個別考慮。第49頁/共56頁出血性腦卒中的外科治療 腦血管畸形 (1)術前須有一份清晰的腦血管造影，必須是雙側的造影， (2)手術切口需大，以能暴露病變的所有主要供應動脈為度。 (3)進入顱腔后首先應確定主要供應動脈的位置。在最接近的部位作小的腦皮質切口，將動脈分出后用臨時動脈小夾控制。 (4)如AVM周圍有腦軟化灶，應從此處切入。 (5)腦部的操作應遵循先切斷動脈，再小靜脈，最后大、主要引流靜脈的程序。 (6)每切斷一支血管