廣泛耐藥結(jié)核病診斷

1、編輯課件1MDR-TB的診斷編輯課件2內(nèi)容 臨床病史 危險因素 培養(yǎng) & 藥敏試驗 結(jié)核分枝桿菌的鑒定 藥敏試驗編輯課件3臨床病史 評價危險因素 填寫既往結(jié)果： - 培養(yǎng)結(jié)果- 藥敏試驗結(jié)果- 治療方案編輯課件4危險因素(1) 既往治療過活動性結(jié)核 新發(fā)結(jié)核病診斷： 在耐藥結(jié)核病高流行地區(qū)居住或者居住過 有與耐藥結(jié)核病患者的接觸史（在一起居住/工作） 當(dāng)結(jié)核病體征沒有被識別時接受過潛在結(jié)核病感染（LTBI）治療編輯課件5危險因素(2) 經(jīng)驗性一線抗結(jié)核治療失敗 治療過程中痰培養(yǎng)未陰轉(zhuǎn) 結(jié)核病癥狀未/部分好轉(zhuǎn) 結(jié)核病癥狀或者胸部X線進展 使用FQ治療社區(qū)獲得性肺炎的類似癥狀后證實為結(jié)核病

2、 在HIV高感染地區(qū)使用間歇性結(jié)核病治療方案，治療失敗。編輯課件6如果有結(jié)核病治療史，懷疑MDR 病灶廣泛（雙肺或者空洞）菌量大 依從性差，間斷服藥，或者服藥不規(guī)律 無DOT或者治療督導(dǎo)不夠 有治療方案不恰當(dāng)史： 單藥治療 有效藥物太少 藥物劑量不夠 編輯課件7發(fā)現(xiàn)耐藥風(fēng)險的重要性 避免無效治療 選擇最適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗治療方案 減少傳播 減低可能的藥物副反應(yīng) 預(yù)防進一步的耐藥發(fā)生編輯課件8培養(yǎng) & 藥敏 啟動治療的前提： 痰標(biāo)本 如果是痰涂片陰性肺結(jié)核：痰誘導(dǎo)，支氣管鏡檢查! 對患者操作過程中衛(wèi)生工作人員做好保護 肺外結(jié)核： 外科標(biāo)本/細針抽吸送涂片和組織病理學(xué)檢查 藥敏試驗（DST）：在可

3、信的參比實驗室開展編輯課件9結(jié)核分枝桿菌的鑒定編輯課件10鑒定結(jié)核分枝桿菌 LED熒光顯微鏡檢測： 減低視覺疲勞的風(fēng)險 延長燈的使用壽命 成本較低 不需要“暗室” 甚至可以使用電池來操作編輯課件11鑒定結(jié)核分枝桿菌 液體培養(yǎng)基: BACTEC MGIT 960 自動系統(tǒng)比固體培養(yǎng)基更快，敏感度更高 污染的風(fēng)險較高需要培訓(xùn)好的人員 固體培養(yǎng)基的優(yōu)點： 菌落形態(tài) 便宜 污染率較低編輯課件12鑒定結(jié)核分枝桿菌 基于分枝桿菌噬菌體的系統(tǒng) 2天后獲得結(jié)果 高特異度 83 100%低靈敏度 21 88% 核酸擴增試驗（NAAT） 靈敏度 91,7 100% 涂陽標(biāo)本靈敏度 65,5 92,9% 涂陰標(biāo)本編

4、輯課件13DST 標(biāo)準(zhǔn)技術(shù) 固體培養(yǎng)基比例法 4-6周后獲得結(jié)果 對新藥沒有臨界濃度編輯課件14DST 標(biāo)準(zhǔn)技術(shù) 液體培養(yǎng)基: MGIT 460TB 1-2周后獲得結(jié)果 除環(huán)絲氨酸外所有藥物 放射性物質(zhì) 廢棄物的處理! 2011年11月后不再使用 MGIT 960 1-2周后獲得結(jié)果 除環(huán)絲氨酸外所有藥物 基于氧氣消耗的檢測手段編輯課件15DST 新方法 表型的方法： MODS: 顯微鏡觀察藥物敏感性 硝酸還原酶法 (NRA) 基因法： 線性探針檢測 GeneXpert編輯課件16MODS 結(jié)核分枝桿菌在液體培養(yǎng)基中的生長情況 繩狀并雜亂分布（體態(tài)） 比在固體培養(yǎng)基中生長得快 治療的標(biāo)本在塑料

5、器皿中的分布： 抗生素 如果通過（反轉(zhuǎn)）光顯微鏡鏡檢觀察到生長則耐藥編輯課件17MODS編輯課件18硝基還原酶法(NRA) 結(jié)核分枝桿菌種植在LJ 培養(yǎng)基上加入抗生素檢測硝基還原為亞硝酸的能力編輯課件19線性探針檢測線性探針檢測(INNO-Lipa 利福平結(jié)核檢測)培養(yǎng)菌株利福平耐藥靈敏度&特異度均較高，直接使用臨床標(biāo)本的效果不是很好編輯課件20線性探針檢測基因型 MTB耐藥+檢測 (Hain 生命科學(xué))即使直接使用臨床標(biāo)本，利福平耐藥的特異度和靈敏度非常好。編輯課件21線性探針檢測基因型 MTB耐藥二線藥試驗 (Hain生命科學(xué))編輯課件22GenXpert Boehme, NEJM

6、, 20101.使用2:1的標(biāo)本試劑對痰菌液化并滅活 2. 將2ml的處理后的標(biāo)本導(dǎo)入檢測盒3.將檢測盒插入MTB-RIF檢測平臺（完成手工操作）4. 標(biāo)本自動過濾和清洗5. 超聲溶解過濾捕獲的微生物來釋放DNA6. DNA分子與干PCR試劑混合7.在一體式反應(yīng)試管中進行半巢式實時擴增和檢測8. 可打印的檢測結(jié)果檢測結(jié)果檢測結(jié)果105分鐘后獲得分鐘后獲得編輯課件23GeneXpert 敏感結(jié)核Migliori, ERS-online course, 2011患者發(fā)現(xiàn)的比例天液體培養(yǎng)固體培養(yǎng)涂片編輯課件24地區(qū)和試驗標(biāo)本數(shù)量地區(qū)靈敏度特異度所有培陽涂陽培陽涂陰培陽非結(jié)核校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總

7、數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)試驗標(biāo)本數(shù)量3標(biāo)本2標(biāo)本1標(biāo)本表2. 根據(jù)每個患者檢測標(biāo)本的數(shù)量與三個涂片和四個培養(yǎng)比較MTB/RIF試驗的靈敏度和特異度編輯課件25GenXpertMigliori, ERS-online course, 2011痰涂片-痰涂片+培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性聯(lián) 合 X p e r t MTB/RIF檢測出MTB7030275PPV 99.1%未檢測出MTB71710NPV 96.1%靈敏度特異度98.0%98.3%涂陽培陽的靈敏度為100%，涂陰培陽的靈敏度為91%DST 利福平耐藥DST 敏感聯(lián)合Xpert

8、MTB/RIF利福平耐藥584PPV 93.6%利福平不耐藥2280NPV 99.3%靈敏度特異度96.7%98.6%利福平耐藥檢測準(zhǔn)確率高。有差異結(jié)果的測序數(shù)據(jù)顯示Xpert是正確的。編輯課件26GenXpert 在低發(fā)病率環(huán)境的作用?疾病合計存在不存在檢測結(jié)果陽性9799196PPV = 97/196 = 49%陰性398019804合計100990010.000頻率 = 100/10.000 = 1%靈敏度 = 97/100 = 97%特異度 = 9801/9900 = 99%疾病合計存在不存在檢測結(jié)果陽性1940802020PPV = 1940/2020 = 96%陰性60792079

9、80合計2000800010.000頻率= 2000/10.000 = 20%靈敏度 = 1940/2000 = 97%特異度= 7920/8000 = 99%編輯課件27GeneXpert 檢測結(jié)核的時間Migliori, ERS-online course, 2011均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)涂片（503）液體培養(yǎng)（946）固體培養(yǎng)（539）編輯課件28GeneXpert 檢測利福平耐藥的時間Migliori, ERS-online course, 2011均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)分子生物學(xué)DST（19）傳統(tǒng)DST（110）編輯課件29GeneXpert 優(yōu)點： 簡單，容易培訓(xùn) 沒有污染的風(fēng)險 生物安全二級實驗室 固體/液體培養(yǎng): 三級 缺點： 需要確定利福平耐藥水平 只能檢測一種藥的耐藥情況 需要其他技術(shù)來確定治療方案編輯課件30基因法 缺點： 成本高 發(fā)現(xiàn)利福平 異煙肼耐藥沒有其他藥品的耐藥信息（除了Hain+試驗，但是二線藥的靈敏度較低） 在感染控制/治療監(jiān)測方面沒有作用 (關(guān)