手術(shù)-肱骨近端骨折A12型切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

1、1、原則        因為大結(jié)節(jié)的顯著突出，會導(dǎo)致肩部的疼痛和撞擊，所以大于5mm的移位建議復(fù)位和固定。2、大結(jié)節(jié)的復(fù)位和臨時固定預(yù)置縫線： 穿過岡上肌肌腱插入預(yù)留的縫線，如果可能，也在岡下肌肌腱預(yù)留。（見上圖） 清理骨折斷端清理骨折斷端及血腫塊。通過有限的剝離或掀開骨膜，以顯示骨折線周圍2-3mm的范圍。（見上圖） 復(fù)位通過牽拉預(yù)留的縫線，來將大結(jié)節(jié)復(fù)位。小心不要用持骨鉗去夾結(jié)節(jié)的骨折碎片。 一旦大結(jié)節(jié)骨折塊在正確的高度，旋轉(zhuǎn)手臂，以使骨折塊正確復(fù)位。（見上圖） 臨時固定用1-2枚

2、克氏針臨時固定復(fù)位的骨折塊。 （見上圖） 3、固定總論固定大結(jié)節(jié)有幾種方法。選擇取決于：· 骨折塊的大小· 骨質(zhì)條件（骨質(zhì)疏松）· 骨折粉碎的程度方法包括：A)螺釘固定（空心螺釘或是普通螺釘；用或不用墊片），適用于單獨較大的骨折片，并且骨質(zhì)條件要好。B)張力帶縫合張力帶縫合對于骨質(zhì)疏松或粉碎骨折的患者更為安全，因為通過肌腱的縫線比通過骨質(zhì)的縫線要牢固。縫線的形式也可為粉碎性骨折提供更好的穩(wěn)定。張力帶遠(yuǎn)端的錨定，可以通過在肱骨干前后位上鉆孔（B1），或在外側(cè)皮質(zhì)置入螺釘或鉚釘（B2）。這些技術(shù)可以組合使用。 拉力螺釘置入一枚3.5mm拉

3、力螺釘或空心螺釘。螺釘應(yīng)到達關(guān)節(jié)面下方內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。備注：墊片有可能使螺釘頭更為突出，進而導(dǎo)致肩部撞擊。在遠(yuǎn)離肩峰的位置使用墊片，問題可能較少。在透視機下檢查復(fù)位的情況。（見上圖）  如果可能，要置入第二枚螺釘，以使其達到旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。 備注：置入第二枚螺釘時，應(yīng)盡量靠近近端，以避開腋神經(jīng)。拉力螺釘置入后，可以移除臨時固定的克氏針，和其他的縫線。（見上圖） 張力帶縫合，縫線最佳的位置是在腱骨聯(lián)合處。將縫線平行穿入肌腱，獲得最佳的把持力，比穿過骨質(zhì)更好，特別是在骨質(zhì)疏松患者。（見上圖） 遠(yuǎn)端錨定鉆孔可以通過水平鉆孔行遠(yuǎn)端錨定。用2.0mm鉆頭鉆孔，可利用

4、導(dǎo)針輔助穿入縫線。（見上圖）圖示為“8”字縫合，縫線穿過骨質(zhì)并系緊?？p線的形式也可為粉碎性骨折提供更好的穩(wěn)定。（見上圖）  遠(yuǎn)端錨定螺釘先置入螺釘和墊片，將縫線繞過墊片下方，再擰緊螺釘。備注：擰入螺釘時要小心腋神經(jīng)。（見上圖） 然后系緊縫線。在較小的空間，要利用螺釘纏繞縫線，作為遠(yuǎn)端固定點，而不在骨干上鉆孔穿過縫線。 （見上圖）  另一種方法：骨內(nèi)縫線縫線可以從肩袖傳入，圍繞一個小的結(jié)節(jié)的骨片。遠(yuǎn)端縫線穿過單側(cè)皮質(zhì)釘孔的位置如圖所示，穿過結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端骨塊的皮質(zhì)?？梢远啻┻^些縫線，以增加穩(wěn)定性。（見上圖）一旦穿好縫線，將結(jié)節(jié)的骨塊復(fù)位，并用克氏針固定

5、。（見上圖）  然后，系緊縫線，固定骨折塊。另一選擇：縫線類似于水平褥式縫合。注意縫線穿過遠(yuǎn)端下方的單皮質(zhì)釘孔。（見上圖）  張力帶近端縫合錨定尤其在粉碎的結(jié)節(jié)骨折，額外的鉚釘是會有幫助的。鉚釘應(yīng)在復(fù)位之前被置入。 鉚釘應(yīng)直接穿入骨折邊緣，盡可能近的靠近關(guān)節(jié)軟骨。 （見上圖） 縫線貼近腱骨聯(lián)合處，穿入岡上肌肌腱。 （見上圖）  大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位后，用1-2枚克氏針做臨時固定，牽拉并系緊縫線。 （見上圖） 如前所述，圖示為縫線在遠(yuǎn)端通過一枚螺釘進行鉚定。縫線繞過帶有墊片的螺釘。系緊縫線，維持結(jié)節(jié)和骨折塊的位置，并抵抗肩袖的牽拉。移除置入的克氏針。 （見上圖） 拉力螺釘內(nèi)固定結(jié)合張力帶縫合張力帶縫線結(jié)合拉力螺釘可以達到更好的效果。 （見上圖） 縫合肩袖用間斷縫合或是連續(xù)縫合，修復(fù)肩袖位于岡上肌和肩胛下肌之間的裂隙。任何明確的肩袖的撕裂也應(yīng)該修補。 （見上圖）  4、檢查復(fù)位情況利用透視機，在上肢的各個方位，仔細(xì)檢查準(zhǔn)確的復(fù)位以及內(nèi)固定（包括內(nèi)植物適當(dāng)?shù)奈恢煤烷L度）。要確認(rèn)螺釘沒有進