膿毒癥膿毒癥休克診治指南PPT課件

1、前前 言言u(píng) 1991年sepsis 1.0 2001年sepsis 2.0 2016 年sepsis 3.0u 2004年SSC 2008年SSC 2018年SSCu 中國(guó)2007年 中國(guó)2014年 中國(guó)2018年指南變更第1頁(yè)/共21頁(yè)前前 言言u(píng) 患病人數(shù) ：全球每年患病人數(shù)超過(guò)1900萬(wàn)；u 病死率：超過(guò)1/4；u 預(yù)后：存活的患者中約1/6人存在認(rèn)識(shí)障礙；u 早期：但是早期識(shí)別和恰當(dāng)處理可改善預(yù)后。為何不斷變更第2頁(yè)/共21頁(yè)定定 義義u 膿毒癥 ：指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的 危及生命的器官功能障礙；u 膿毒性休克：膿毒癥合并嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和 代謝紊亂，其死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純膿毒癥

2、更高；第3頁(yè)/共21頁(yè)定定 義義u 體溫；（36、38）u WBC;（4.0109/L、12109/L）u CRP;u PCT;（0.5ng/ml、2.0ng/ml、10ng/ml）u 標(biāo)本的常規(guī)及培養(yǎng)。有沒(méi)有感染？第4頁(yè)/共21頁(yè)診診 斷斷膿毒癥 = 感染 + SOFA2分第5頁(yè)/共21頁(yè)定定 義義u 心血管系統(tǒng)：NT-pro-BNP、心肌酶譜、心電圖及肌鈣蛋白; 此時(shí)我們?cè)趺慈プR(shí)別及處置？u 神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)（初期煩躁不安）； 鎮(zhèn)靜：三思而后行！SOAF評(píng)分第6頁(yè)/共21頁(yè)診診 斷斷至少符合兩項(xiàng)，進(jìn)一步行器官功能評(píng)分第7頁(yè)/共21頁(yè)診診 斷斷u 膿毒癥休克 ：在膿毒癥的基礎(chǔ)上；u 出現(xiàn)持

3、續(xù)性低血壓（SBP90mmHg，MAP70mmHg或者 成人SBP下降40mmHg）；u 在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來(lái)維持平均動(dòng)脈 壓MAP65mmHg以及血乳酸濃度2mmol/L。第8頁(yè)/共21頁(yè)診診 斷斷u 低血壓：患者的癥狀及體征（金標(biāo)準(zhǔn)）；u 組織器官灌注：毛細(xì)血管充盈時(shí)間、尿量及腦灌注；u 血乳酸濃度4mmol/L，乳酸的清除速率。第9頁(yè)/共21頁(yè)診診 斷斷第10頁(yè)/共21頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)u 1.微生物：第一時(shí)間留取微生物（血液、痰液等）；u 2.液體復(fù)蘇：3h內(nèi)30ml/kg的晶體液；u 3.補(bǔ)液指標(biāo)：脈壓變化、被動(dòng)抬腿、補(bǔ)液試驗(yàn)等；u 4.復(fù)蘇指標(biāo)：MAP60mmHg以及L

4、AC2mol/L第11頁(yè)/共21頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)u 5.液體性質(zhì)：初始選擇晶體；u 6.液體性質(zhì)：不推薦羥乙基淀粉；u 7.液體性質(zhì)：可以聯(lián)合白蛋白注射液；第12頁(yè)/共21頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)u 8.輸血治療：Hb7g/dL；u 9.輸血治療：不預(yù)防性輸血漿預(yù)防出血；u 10.輸血小板：計(jì)數(shù)以及出血或出血風(fēng)險(xiǎn)；第13頁(yè)/共21頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)u 11.抗感染：1h內(nèi)盡快使用抗菌藥物；u 12.抗感染：廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；u 13.抗感染：藥敏或臨床癥狀改善后降階梯治療；u 14.抗感染：優(yōu)化藥物劑量。第14頁(yè)/共21頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)u 15.抗感染：7-10d療程，由患者病情決定；u 1

5、6.抗感染：測(cè)定降鈣素原水平指導(dǎo)抗菌治療；u 17.抗感染：特定感染源的清除（手術(shù)、穿刺引流）。第15頁(yè)/共21頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)u 18.血管活性藥物：去甲腎首先，心動(dòng)過(guò)緩可聯(lián)用多巴胺；u 19.血管活性藥物：可聯(lián)合加用血管加壓素；u 20.血管活性藥物：不推薦多巴胺腎保護(hù)；u 21.血管活性藥物：聯(lián)合多巴酚丁胺；u 22.有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓。第16頁(yè)/共21頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)u 23.糖皮質(zhì)激素：氫化可的松200mg/d；u 24.抗凝藥物：結(jié)合患者出血風(fēng)險(xiǎn)選擇；第17頁(yè)/共21頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)u 25.器官支持、腎臟替代：CRRT；u 26.器官支持、腎臟替代：肌酐升高或者少尿，無(wú)其他指征；u 27.器官支持、機(jī)械通氣：潮氣量和平臺(tái)壓的選擇；u 28.器官支持、機(jī)械通氣：俯臥位通氣；u 29.器官支持、機(jī)械通氣：肌松時(shí)間。第18頁(yè)/共21頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)u 30.ARDS患者的液體復(fù)蘇；u