腎臟病理生理完整PPT課件

1、第一節(jié) 概述 INTRODUCTION 腎臟的生理功能 排泄功能: 調(diào)節(jié)水電平衡: 調(diào)節(jié)酸堿平衡: 排泄廢物毒物: 內(nèi)分泌功能: 腎素(renin)、促紅素(EPO)、PGs、活性VitD等 調(diào)節(jié)血壓和紅細(xì)胞成熟 調(diào)節(jié)鈣磷代謝第1頁(yè)/共84頁(yè) 腎功能不全(renal insufficiency ) 各種原因引起的腎臟功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。 腎功能衰竭 (renal failure)第2頁(yè)/共84頁(yè)l腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球?yàn)V過功能障礙 腎小球?yàn)V過率下降 腎小球?yàn)V過膜通透性改變 腎小球?yàn)V過膜面積減

2、少腎小管功能障礙 重吸收障礙 尿液濃縮和稀釋障礙 酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙 腎素生成增多、RAAS代謝失衡 KKS系統(tǒng)障礙 EPO、1-羥化酶生成減少 第3頁(yè)/共84頁(yè)l腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acute renal failure慢性腎功能衰竭Chronic renal failure 尿毒癥Uremia第4頁(yè)/共84頁(yè)第二節(jié) 急 性 腎 功 能 衰 竭(acute renal failure, ARF)一、概念 各種原因?qū)е履I泌尿功能在短時(shí)間內(nèi)急劇減退，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂而造成的臨床綜合征，表現(xiàn)為少尿，氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。第5頁(yè)/共84頁(yè)二、原因與分類1、腎前性

3、ARF原因有效循環(huán)血量減少特點(diǎn)無腎實(shí)質(zhì)損害為功能性腎衰尿量減少、尿鈉40；去處病因，腎功能迅速恢復(fù)。第6頁(yè)/共84頁(yè)腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal acute renal failure)第7頁(yè)/共84頁(yè)二、原因與分類1、腎前性ARF2、腎后性ARF晚期腎嚴(yán)重?fù)p傷。第8頁(yè)/共84頁(yè)第9頁(yè)/共84頁(yè)二、原因與分類1、腎前性ARF2、腎后性ARF3、腎性ARF少尿型多見，尿比重低（低滲尿、等滲尿），尿鈉40mmol/L, 尿肌酐/血肌酐20，祛除病因，腎功能不能迅速恢復(fù)。第10頁(yè)/共84頁(yè)第11頁(yè)/共84頁(yè)原因與分類（pathogenesis and classification ）1 按

4、病因分類 腎前性ARF 腎性ARF 腎后性ARF 2 按腎損害性質(zhì)分類 功能性ARF器質(zhì)性ARF阻塞性ARF 3 按尿量變化分類： 少尿型ARF非少尿型ARF第12頁(yè)/共84頁(yè)（一）腎血流減少1、腎灌注壓降低 腎血流自身調(diào)節(jié) GFR不變BP 80160 mmHgGFR降低BP80 mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管收縮第13頁(yè)/共84頁(yè)腎缺血，灌注壓下降刺激球旁細(xì)胞分泌腎素；缺血、中毒腎小管受損原尿中Na+的重吸收障礙致密斑Na+濃度分泌腎素；從而激活RAS使AT入球動(dòng)脈收縮GFR入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈收縮收縮近球細(xì)胞近球細(xì)胞致密斑致密斑出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈舒張舒張第14頁(yè)/共84

5、頁(yè)3、腎缺血-再灌注損傷：腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹4、腎血管內(nèi)凝血5、腎內(nèi)血流重分布：腎皮質(zhì)缺血第15頁(yè)/共84頁(yè)三、發(fā)病機(jī)制（一）腎血流減少（二）腎小管阻塞管內(nèi)壓有效濾過壓GFR球囊壓見于異型輸血、擠壓綜合征、磺胺結(jié)晶等所致ATN 和壞死脫落的腎小管上皮細(xì)胞第16頁(yè)/共84頁(yè)三、發(fā)病機(jī)制（一）腎血流減少（二）腎小管阻塞（三）腎小管原尿返流第17頁(yè)/共84頁(yè)原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR少尿無尿第18頁(yè)/共84頁(yè)第19頁(yè)/共84頁(yè)第20頁(yè)/共84頁(yè)（1）腎小管細(xì)胞：壞死性損傷、凋亡性損傷 小管破裂損傷 腎毒性損傷 特點(diǎn)壞死、脫落 基底膜被破壞大片狀壞死基底膜完整 部位腎小管各段均可受累，

6、并非所有腎單位都有近曲小管為主，可累及所有腎單位 病因 持續(xù)性腎缺血 腎中毒為主第21頁(yè)/共84頁(yè)損傷程度取決于：致病因素與腎內(nèi)因素共同作用腎內(nèi)因素：腎臟氧供特點(diǎn)髓袢升支粗段及降支粗段：對(duì)缺氧敏感內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子：腺苷、PGE2抑制髓袢升支粗段的重吸收 NO早期保護(hù)作用，后期加重?fù)p傷 血紅素氧化酶（HO）/CO有保護(hù)作用腎中毒和腎缺血相互作用（1）腎小管細(xì)胞：壞死性損傷、凋亡性損傷第22頁(yè)/共84頁(yè)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血管腔變窄，阻力增加內(nèi)皮細(xì)胞壞死局部DIC腎小球內(nèi)皮細(xì)胞窗變小影響超濾系數(shù)內(nèi)皮細(xì)胞損傷舒血管因子減少，縮血管因子增加（3）系膜細(xì)胞的損傷腎血管阻力增加濾過面積減少超濾系數(shù)（2）內(nèi)皮細(xì)胞的損

7、傷（1）腎小管細(xì)胞：壞死性損傷、凋亡性損傷第23頁(yè)/共84頁(yè)第24頁(yè)/共84頁(yè)ATP產(chǎn)生減少 原因：缺血缺氧及代謝底物缺乏; 線粒體功能障礙. 影響：腎小管主動(dòng)重吸收功能 Na+-K+ ATP酶活性，細(xì)胞水腫 Ca2+- ATP酶活性,細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 線粒體氧化磷酸化功能Na+-K+ ATP酶活性降低 原因：ADP增加、酸中毒的直接抑制作用 ATP的生成減少 腎毒物（氨基甙類抗生素）的直接影響 影響：加重細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留所致細(xì)胞水腫，妨礙細(xì)胞的代謝與功能，甚至死亡。第25頁(yè)/共84頁(yè)自由基 (free radical)的產(chǎn)生增多與清除減少GSH減少 GSH的作用：清除自由基；維持膜的正常功能，減

8、少時(shí)，磷脂酶激活引起細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞。磷脂酶活性增加 原因：Ca2+ 增加；GSH減少細(xì)胞骨架改變：細(xì)胞漿膜面積減少，腎小管上皮連續(xù)性破壞細(xì)胞凋亡第26頁(yè)/共84頁(yè)（1）缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)： 基因表達(dá)的調(diào)整，產(chǎn)物擴(kuò)張血管，清除毒物（2）應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活：HSP（3）生長(zhǎng)因子的作用： EGF、TGF、IGF、FGE、PDGF等（4）細(xì)胞骨架與小管結(jié)構(gòu)的重建第27頁(yè)/共84頁(yè)第二節(jié) 急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)一、概念二、原因與分類三、發(fā)病機(jī)制四、發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化 少尿型和非少尿型第28頁(yè)/共84頁(yè)四、發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化（一）少尿型ARF 少尿

9、期：持續(xù)時(shí)間為7-14天； 1.尿的變化： 少尿、無尿 少尿：尿量400ml/d,17ml/h 無尿：每日尿量在100ml以下 尿成分的變化第29頁(yè)/共84頁(yè)尿指標(biāo) 器質(zhì)性 功能性 尿比重 1.020尿滲透壓 500mmol/L尿鈉 40mmol/L 20mmol/L尿肌苷/血肌苷 40 尿常規(guī) 蛋白、細(xì)胞、 正常管型 甘露醇利尿 差 佳功能性與器質(zhì)性腎衰尿的鑒別第30頁(yè)/共84頁(yè)四、發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化（一）少尿型ARF 少尿期1.尿的變化 指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)的含量增加。以尿素（urea）為主，BUN增加提示腎功能已嚴(yán)重受損。原因：腎排泄功能障礙， 體內(nèi)蛋白分解增加第

10、31頁(yè)/共84頁(yè)四、發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化（一）少尿型ARF 少尿期1.尿的變化2.氮質(zhì)血癥原因： 腎排水； ADH分泌； 分解代謝 內(nèi)生水。影響： 細(xì)胞水腫、稀釋性低鈉血癥。第32頁(yè)/共84頁(yè)四、發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化（一）少尿型ARF 少尿期1.尿的變化2.氮質(zhì)血癥原因： 排鉀 組織分解引起鉀釋放 酸中毒 H+-K+交換 低血鈉原尿中鈉遠(yuǎn)曲小管K+-Na+交換 輸庫(kù)存血或食高鉀食物第33頁(yè)/共84頁(yè)四、發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化（一）少尿型ARF 少尿期1.尿的變化2.氮質(zhì)血癥“死亡三角”：酸中毒、低血鈉、，互為因果，形成惡性循環(huán)。第34頁(yè)/共84頁(yè)四、發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化（一）少尿型ARF

11、 少尿期 多尿期特點(diǎn)：尿量增加， 400ml/天 35L/天； 水、電解質(zhì)平衡紊亂，大量失水失 鈉，低血壓、休克、低鉀。 持續(xù)約2周左右。 意義：尿量的進(jìn)行性增加是腎功能逐漸恢復(fù) 的信號(hào)，但仍然有內(nèi)環(huán)境紊亂 。第35頁(yè)/共84頁(yè)四、發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化（一）少尿型ARF 少尿期 多尿期多尿的機(jī)制1.腎小球?yàn)V過逐漸恢復(fù)2.腎小管阻塞解除3.新生腎小管功能低4.滲透性利尿第36頁(yè)/共84頁(yè)四、發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化（一）少尿型ARF 少尿期 多尿期 恢復(fù)期特點(diǎn)：持續(xù)約6月1.5年； 與多尿期間無明顯界限； 少尿期越長(zhǎng)，腎功能恢復(fù)需時(shí)越長(zhǎng)。 ARF, 可逆的病理過程第37頁(yè)/共84頁(yè)四、發(fā)病過程與

12、機(jī)能代謝變化（一）少尿型ARF（二）非少尿型ARF 第38頁(yè)/共84頁(yè)五、防治原則 病因?qū)W治療 ARF的治療 少尿期 1.控制輸液量 2.控制高血鉀 3.糾正酸中毒 4.控制氮質(zhì)血癥 5.透析療法第39頁(yè)/共84頁(yè) 防治原則 病因?qū)W治療 ARF的治療 少尿期 多尿期 第40頁(yè)/共84頁(yè)第三節(jié) 慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)一、概念 慢性腎病腎單位進(jìn)行性破壞 殘存腎單位不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定出現(xiàn)的內(nèi)環(huán)境紊亂及多種機(jī)能和代謝障礙。第41頁(yè)/共84頁(yè)二、病因 慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡高血壓性腎小動(dòng)脈、硬化結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎 腫瘤、前列腺肥大、尿路

13、結(jié)石 慢性腎盂腎炎、尿酸性腎病、多囊腎、腎結(jié)核、放射性腎炎 慢性腎病：1.包括腎或全身性疾??； 2.病程緩慢：數(shù)月、數(shù)年或更長(zhǎng)。第42頁(yè)/共84頁(yè)第43頁(yè)/共84頁(yè)三、發(fā)展過程尿肌酐每分鐘尿量血漿肌酐濃度 肌酐清除率=第44頁(yè)/共84頁(yè)25 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期第45頁(yè)/共84頁(yè)四、發(fā)病機(jī)制（一）健存腎單位學(xué)說 慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intact nephron)。第46頁(yè)/共84頁(yè)四、發(fā)病機(jī)制（一）健存腎單位學(xué)說第47頁(yè)/共84頁(yè)（二）腎小球過度濾過學(xué)說健存腎單位進(jìn)行性減少?健存腎單

14、位長(zhǎng)期過度濾過(代償性肥大或功能增強(qiáng))腎小球纖維化和硬化腎功能衰竭機(jī)制：系膜細(xì)胞過度生長(zhǎng) 細(xì)胞外基質(zhì)蛋白過分積累第48頁(yè)/共84頁(yè)（三）矯枉失衡學(xué)說GFR血中某物質(zhì)(P)(矯枉)濃度正常某因子(PTH)機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)第49頁(yè)/共84頁(yè)腎功能不全期GFR排磷血磷血鈣繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTH 抑制磷的重吸收尿磷排出 血磷維持正常第50頁(yè)/共84頁(yè)第51頁(yè)/共84頁(yè)腎功能衰竭期GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松, 轉(zhuǎn)移性鈣化等)第52頁(yè)/共84頁(yè)（四）腎小管-腎間質(zhì)損害假說 腎小管和腎間質(zhì)損害，在CRF的病程進(jìn)展中起一定

15、作用。尿蛋白炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子補(bǔ)體血管活性物質(zhì)趨化因子生長(zhǎng)因子細(xì)胞因子 腎小管肥大萎縮間質(zhì)炎癥纖維化腎小管管腔堵塞第53頁(yè)/共84頁(yè)五、機(jī)能代謝變化（一）泌尿功能障礙 尿量的變化夜尿多尿：2000ml/d1.殘存腎單位過度濾過2.滲透性利尿3.腎濃縮功能障礙第54頁(yè)/共84頁(yè)慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流原尿溶質(zhì)滲透性利尿原尿流速重吸收多尿CRF多尿的機(jī)制第55頁(yè)/共84頁(yè)五、機(jī)能代謝變化（一）泌尿功能障礙 尿量的變化夜尿多尿少尿T腎單位及GFR極度減少第56頁(yè)/共84頁(yè)五、機(jī)能代謝變化（一）泌尿功能障礙 尿量的變化 尿比重和滲透壓的變化只能達(dá)到1.020 (正常

16、尿相對(duì)密度為1.0011.035)固定在1.0081.012尿濃縮功能障礙，稀釋功能正常尿濃縮、稀釋功能均喪失第57頁(yè)/共84頁(yè)五、機(jī)能代謝變化（一）泌尿功能障礙 尿量的變化 尿比重和滲透壓的變化 尿成分的改變血尿： 鏡下血尿 新鮮尿沉渣光鏡下3個(gè)RBC/HP或10萬/小時(shí)尿 肉眼血尿 外觀呈洗肉水樣、血樣、醬油樣或有血凝塊。第58頁(yè)/共84頁(yè)五、機(jī)能代謝變化（一）泌尿功能障礙（二）內(nèi)環(huán)境紊亂 血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)第59頁(yè)/共84頁(yè)第60頁(yè)/共84頁(yè) BUN的濃度與GFR的變化相關(guān)，但并非反映腎功能的敏

17、感指標(biāo)。 GFR60%, BUN略升高，但仍在正常范圍； GFR80%, BUN200mg/dl. 與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系第61頁(yè)/共84頁(yè)第62頁(yè)/共84頁(yè) 與蛋白質(zhì)的攝入量無關(guān)，但早期也是一個(gè)不敏感的指標(biāo)。 在臨床上常計(jì)算肌酐清除率（creatinine clearance rate）來反映腎小球?yàn)V過率。能反映腎臟功能，尤其是仍具功能的腎單位的數(shù)目。 肌酐清除率=（尿肌酐每分鐘尿量）/ 血漿肌酐濃度 第63頁(yè)/共84頁(yè) GFR BUN Pcr 120ml/min 810mg% 1.0mg% 60 1520 1.5 30 3040 4.0 15 6080 8.0 5 210 24.0第64頁(yè)

18、/共84頁(yè)五、機(jī)能代謝變化（一）泌尿功能障礙（二）內(nèi)環(huán)境紊亂1、氮質(zhì)血癥2、代謝性酸中毒早期 1. HPO42-, SO42-等尚不發(fā)生滁留 2. 腎小管泌NH3、H+障礙，NaHCO3重吸收減 少，同時(shí)伴有NaCl滯留，引起高氯性代酸。 晚期 固定酸排出減少引起正常血氯型或混合型代酸。 第65頁(yè)/共84頁(yè)五、機(jī)能代謝變化（一）泌尿功能障礙（二）內(nèi)環(huán)境紊亂1、氮質(zhì)血癥2、代謝性酸中毒3、水、電解質(zhì)紊亂第66頁(yè)/共84頁(yè)（1）水代謝失調(diào) 進(jìn)水水中毒 進(jìn)水脫水（2）鈉代謝失調(diào) 攝入鈉潴留 攝入低鈉血癥原因過多限鈉多尿腎小管重吸收功能障礙滲透性利尿 殘存腎單位溶質(zhì)性利尿（尿素）；殘存腎單位尿流快,妨

19、礙重吸收甲基胍的蓄積 抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收第67頁(yè)/共84頁(yè)（3）鉀代謝失調(diào) 早期:正常 晚期:低鉀血癥，高鉀血癥晚期: 少尿 嚴(yán)重酸中毒 并發(fā)感染 鉀鹽應(yīng)用過多 鉀的攝入過多 鉀的攝入過少 腹瀉等高鉀血癥低鉀血癥第68頁(yè)/共84頁(yè)五、機(jī)能代謝變化（一）泌尿功能障礙（二）內(nèi)環(huán)境紊亂（三）鈣磷代謝障礙與腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良第69頁(yè)/共84頁(yè)原因 高血磷， 血磷從腸道排出增加，與食物中鈣結(jié)合， 妨礙鈣的吸收； VitD代謝障礙； 高血磷刺激甲狀旁腺C細(xì)胞釋放降鈣素， 抑制腸道吸收，引起血鈣降低； 體內(nèi)毒素聚集損害腸粘膜影響腸道吸收功能。影響 手足搐搦 *避免快速糾正酸中毒，以免引起搐搦。第70頁(yè)/共84頁(yè)3、骨營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制磷 是指CRF時(shí)，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂病；成人骨軟化、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和骨硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。第71頁(yè)/共84頁(yè)GFR1