醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備1

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備申 請(qǐng) 報(bào) 告 申請(qǐng)單位： 設(shè)備名稱(chēng)： 填報(bào)日期： 山西省衛(wèi)生廳編印申請(qǐng)材料編制說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)配置乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備，報(bào)告材料應(yīng)含以下內(nèi)容：1醫(yī)療機(jī)構(gòu)向同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)配置請(qǐng)示文件；2醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表；3大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證復(fù)印件；4申請(qǐng)單位上年度會(huì)計(jì)決算報(bào)表復(fù)印件；5. 申請(qǐng)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件；6. 更新申請(qǐng)另附原有大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證正本復(fù)印件乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱(chēng)：醫(yī)院等級(jí)： 級(jí) 等醫(yī)院地址：郵政編碼：機(jī)構(gòu)類(lèi)別：經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：在職職工總數(shù)：衛(wèi)技人員數(shù)：法定代表人：聯(lián)系電話：設(shè)備科負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電

2、話：所在地區(qū)人口： （萬(wàn)人）配制設(shè)備使用專(zhuān)業(yè)注冊(cè)： 是 否 準(zhǔn)入： 是 否二、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)情況(近三年)項(xiàng)目年度20 年20 年20 年備注年門(mén)急診人次（人）出院人數(shù)（人）年住院手術(shù)例數(shù)（人次）門(mén)診手術(shù)例數(shù)（人次）編制床位（張）實(shí)際開(kāi)放床位（張）年住院床日（床日）年周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）病床使用率（%）年業(yè)務(wù)收入（萬(wàn)元）百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入（元）資產(chǎn)負(fù)債率（%）專(zhuān)用基金（萬(wàn)元） 三、申請(qǐng)配制設(shè)備所使用專(zhuān)業(yè)運(yùn)營(yíng)情況(近三年)項(xiàng)目年度20 年20 年20 年備注年門(mén)急診人次（人）出院人數(shù)（人）年住院手術(shù)例數(shù)（人次）門(mén)診手術(shù)例數(shù)（人次）編制床位（張）實(shí)際開(kāi)放床位（張）年住院床日（床日）年周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）病床使

3、用率（%）年業(yè)務(wù)收入（萬(wàn)元）四、裝備設(shè)備類(lèi)型、價(jià)格和經(jīng)費(fèi)來(lái)源：1裝備設(shè)備名稱(chēng)： 型號(hào)： 生產(chǎn)廠商： 主要性能：2設(shè)備購(gòu)置價(jià)格： （萬(wàn)元） 購(gòu)置時(shí)間：年 月 日3經(jīng)費(fèi)來(lái)源（請(qǐng)具體說(shuō)明經(jīng)費(fèi)來(lái)源渠道及金額） 五、醫(yī)院相關(guān)技術(shù)人員配備情況：1使用此類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)師 人；技師、物理師人數(shù)：人。2從事本專(zhuān)業(yè)人員取得上崗合格證書(shū)人數(shù)：人。3工作人員相關(guān)情況：技術(shù)職稱(chēng)姓名性別出生年月學(xué)歷是否取得上崗證書(shū)上崗證注冊(cè)服務(wù)單位備注六、乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)信息X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置（CT）醫(yī)用磁共振成像設(shè)備（MRI）常規(guī)X線裝備年代： 年常規(guī)X線裝備年代： 年普通超聲裝備年代： 年普通超聲裝備年代： 年X光年

4、攝片量： 張/年CT裝備年代： 年醫(yī)用電子直線加速器（LA）CT年檢查治療人次： 人次腫瘤科或放療科設(shè)立年代： 年CT年開(kāi)機(jī)率：腫瘤疾病年診療人次： 人次CT年陽(yáng)檢率：腫瘤疾病年出院人次： 人次800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（DSA）單光子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT）心血管內(nèi)、外科設(shè)立年代： 年核醫(yī)學(xué)科（同位素室）設(shè)立年代： 年心腦血管疾病年診療人次： 人次腫瘤科設(shè)立年代： 年心腦血管疾病年出院人次： 人次心腦血管科設(shè)立年代： 年腫瘤疾病、心腦血管疾病診療人次：腫瘤疾病、心腦血管疾病出院人次：七、大型醫(yī)用設(shè)備配置可行性論證報(bào)告、需求分析（可續(xù)頁(yè)）1主要內(nèi)容包括：申請(qǐng)配置的主要

5、理由；所申請(qǐng)?jiān)O(shè)備的技術(shù)發(fā)展前景；在臨床、科研中的作用；預(yù)期使用率。2經(jīng)濟(jì)效益分析：（1）使用年限： 年（2）每周使用機(jī)時(shí)： 樣品數(shù)：人次數(shù)： （3）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 元（4）年經(jīng)濟(jì)收入： 萬(wàn)元（5）年折舊費(fèi)用： 萬(wàn)元（6）年維修、消耗費(fèi)用估計(jì)：萬(wàn)元（7）科室直接人員費(fèi)用萬(wàn)元（8）醫(yī)院相關(guān)管理費(fèi)用萬(wàn)元（9）年收支結(jié)余率 %（10）成本回收期： 年（11）計(jì)劃啟用日期：3配套條件說(shuō)明：（1）房屋、水電等條件（2）有無(wú)零配件、消耗品來(lái)源，能否滿足要求（3）有無(wú)排污放射等問(wèn)題解決措施（4）其它4維修和保養(yǎng)八、申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部門(mén)意見(jiàn)醫(yī)務(wù)部門(mén)意見(jiàn)：簽章： 年 月 日設(shè)備部門(mén)意見(jiàn)：簽章： 年 月 日財(cái)務(wù)部門(mén)意見(jiàn)：簽章： 年