肺淋巴管肌瘤病PPT課件

1、概述淋巴管肌瘤?。↙ymphangioleiomyomatosis，LAM）是一種罕見(jiàn)疾病，是一種病因不明、持續(xù)發(fā)展的彌漫性肺間質(zhì)疾病，表現(xiàn)為不典型增生的平滑肌細(xì)胞侵襲肺組織，包括氣道、血管和淋巴管。 我國(guó)報(bào)道的病例數(shù)較少，約100100多例，其中63%63%為20012001年以后報(bào)告。幾乎所有的LAM LAM 病例均發(fā)生在女性，平均年齡30-40 30-40 歲。過(guò)去認(rèn)為主要為育齡期女性，但實(shí)際上，絕經(jīng)后女性也可以發(fā)病，這樣的情況并不少見(jiàn)。由于肺部常常出現(xiàn)特征性的薄壁囊性改變，通常又稱(chēng)為肺淋巴管肌瘤病。第1頁(yè)/共36頁(yè)病因及發(fā)病機(jī)制雌激素彈性蛋白酶/1-抗胰蛋白酶系統(tǒng)的不平衡LAM細(xì)胞可能

2、來(lái)源于淋巴管平滑肌脂肪瘤的轉(zhuǎn)移或前體細(xì)胞移位 近年來(lái)發(fā)現(xiàn)LAM患者的異常平滑肌細(xì)胞TSC2/TSC1基因異常，在平滑肌過(guò)度增殖中發(fā)揮作用第2頁(yè)/共36頁(yè)病理基本病理變化為淋巴管、小血管及小氣道壁及其周?chē)钠交〖?xì)胞增生，引起管腔的狹窄與阻塞。組織內(nèi)可見(jiàn)一定程度的含鐵血黃素。免疫組織化學(xué)染色顯示平滑肌標(biāo)記陽(yáng)性及特征性的HMB-45抗體陽(yáng)性，這對(duì)于標(biāo)本較小時(shí)尤其有診斷價(jià)值。由于經(jīng)支氣管鏡肺活檢獲得的標(biāo)本通常較小，HMB-45染色有助于LAM的確診。LAM細(xì)胞的細(xì)胞核雌激素受體常為陽(yáng)性。第3頁(yè)/共36頁(yè)臨床臨床 & 病理病理氣短：氣短：細(xì)支氣管壁平滑肌增生細(xì)支氣管壁平滑肌增生 氣道狹窄氣道狹

3、窄氣胸：胸膜下小氣囊腔破裂、反復(fù)多發(fā)氣胸：胸膜下小氣囊腔破裂、反復(fù)多發(fā)咯血：肺小靜脈阻塞、擴(kuò)張、破裂、出血咯血：肺小靜脈阻塞、擴(kuò)張、破裂、出血胸水：淋巴管或胸導(dǎo)管阻塞胸水：淋巴管或胸導(dǎo)管阻塞 + 破裂、乳糜性胸水破裂、乳糜性胸水肺外表現(xiàn)：腎血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及腹膜后淋肺外表現(xiàn)：腎血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大、腹部淋巴管肌瘤巴結(jié)腫大、腹部淋巴管肌瘤第4頁(yè)/共36頁(yè)1981-20091981-2009年中國(guó)年中國(guó)111111例例LAMLAM臨床資料分臨床資料分析析臨床癥狀 例數(shù) 發(fā)生率（%）女性 111 100.0呼吸困難 104 93.7氣胸 54 48.6咳嗽 45 45.7咯

4、血 39 35.1乳糜胸 37 33.3胸痛 21 18.9 合并TSC 11 9.9胡曉文，朱建榮，徐凱峰. 1981年至2009年中國(guó)淋巴管肌瘤病文獻(xiàn)資料匯總分析J.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2010: 9(5); 508-511.第5頁(yè)/共36頁(yè)LAM與TSC的關(guān)系 結(jié)節(jié)性硬化癥(Tuberous Sclerosis Complex，TSC)是一種多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳病，兒童和成人均可受累，主要表現(xiàn)為癲癇、皮膚病變、良性腫瘤。 TSC和LAM均可發(fā)生TSC1或TSC2基因突變，所以TSC的女性患者有高達(dá)1/3在肺部有LAM表現(xiàn)。但一般認(rèn)為，LAM并非遺傳性疾病，基因突變?yōu)轶w細(xì)胞突變

5、。 有人認(rèn)為，LAM為T(mén)SC的頓挫型（不典型表現(xiàn)）。第6頁(yè)/共36頁(yè)診斷 育齡期年輕女性 原因不明的漸進(jìn)性呼吸困難、咯血 反復(fù)氣胸或乳糜胸液 CT顯示兩肺彌漫性分布的薄壁小囊狀陰影 出現(xiàn)上述情況應(yīng)高度疑診為L(zhǎng)AM第7頁(yè)/共36頁(yè)診斷 肺組織病理檢查：診斷困難時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡肺活檢、開(kāi)胸肺活檢或胸腔鏡肺活檢。鏡下如見(jiàn)到極具特點(diǎn)的平滑肌細(xì)胞侵襲肺小氣道、小血管和淋巴管即可確診。 HMB-45免疫組化染色陽(yáng)性可增加診斷的敏感性和特異性。第8頁(yè)/共36頁(yè)LAM的CT表現(xiàn)第9頁(yè)/共36頁(yè)雙肺多發(fā)囊腔 最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)，其出現(xiàn)率為100%。 雙肺廣泛分布的囊狀影，直徑在2-20mm之間，多數(shù)小于10m

6、m，囊壁多小于3mm，囊壁間組織相對(duì)正常，彌漫性分布，無(wú)分布規(guī)律。 血管位于囊腔周?chē)晃挥谥醒搿?隨著病程進(jìn)展，囊狀影有增大增多趨勢(shì)，部分融合為肺大泡。第10頁(yè)/共36頁(yè)囊腔形成機(jī)制囊腔形成機(jī)制 細(xì)支氣管壁平滑肌細(xì)胞增生細(xì)支氣管壁平滑肌細(xì)胞增生 小氣道狹窄小氣道狹窄 空氣潴留空氣潴留 肺泡擴(kuò)大呈囊狀，肺泡壁或小葉間肺泡擴(kuò)大呈囊狀，肺泡壁或小葉間 隔增厚隔增厚形成形成“薄壁囊腔薄壁囊腔” 平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生“彈性蛋白酶彈性蛋白酶”，破壞肺間質(zhì)，破壞肺間質(zhì) 膠原和彈力蛋白膠原和彈力蛋白 肺泡壁破壞融合成囊腔肺泡壁破壞融合成囊腔第11頁(yè)/共36頁(yè)LAM分度分度 輕度：輕度：囊腔范圍囊腔范

7、圍 60%第12頁(yè)/共36頁(yè)女，52歲，LAM患者第13頁(yè)/共36頁(yè) 女，36歲，LAM患者第14頁(yè)/共36頁(yè) 患者，女，34歲，急性呼吸困難第15頁(yè)/共36頁(yè)雙肺網(wǎng)格狀改變 由于小葉間隔增厚，淋巴管水腫，雙肺呈網(wǎng)格狀改變。 此征象多見(jiàn)于雙肺下葉基底段，肺尖報(bào)道少見(jiàn)。第16頁(yè)/共36頁(yè) 女，38歲，急性呼吸困難，LAM病史3年第17頁(yè)/共36頁(yè)雙肺斑片狀密度增高影 原因： 肺小靜脈狹窄阻塞 淤血、破裂、出血 含鐵血黃素沉積 表現(xiàn)： 雙肺斑片狀密度增高影，邊界欠清楚第18頁(yè)/共36頁(yè) 女，36歲，LAM患者，左肺移植術(shù)后10個(gè)月第19頁(yè)/共36頁(yè)乳糜性胸水 雙側(cè)或單側(cè)乳糜性胸腔積液在LAM的疾病

8、過(guò)程中可反復(fù)見(jiàn)到。通過(guò)胸水化驗(yàn)其蛋白含量明顯高于正常，可確診。在CT圖像上與其他類(lèi)型的胸水無(wú)法鑒別。第20頁(yè)/共36頁(yè)乳糜性胸水第21頁(yè)/共36頁(yè)肺外表現(xiàn) 肺內(nèi)病變?cè)絿?yán)重，合并腹部病變的可能性越大。 最多見(jiàn)于腹部，包括肝臟、腎臟的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大、腹膜后淋巴管肌瘤。第22頁(yè)/共36頁(yè)患者，女，患者，女，28歲歲第23頁(yè)/共36頁(yè)女，女，46歲，歲，LAM患者患者第24頁(yè)/共36頁(yè)鑒別診斷第25頁(yè)/共36頁(yè)結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC)結(jié)節(jié)性硬化是多系統(tǒng)累及的顯性基因遺傳性疾病。無(wú)性別差異。 有文獻(xiàn)報(bào)道男性病例多于女性。臨床表現(xiàn)主要為：智力發(fā)育障礙、癲癇及皮脂腺 瘤。約0.1-1

9、%（國(guó)外數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)為三分之一）的TSC的病人可以見(jiàn)到肺部呈LAM表現(xiàn)。第26頁(yè)/共36頁(yè)女，女，39歲，結(jié)節(jié)性硬化多系統(tǒng)累及歲，結(jié)節(jié)性硬化多系統(tǒng)累及第27頁(yè)/共36頁(yè)組織細(xì)胞增多癥 肺組織細(xì)胞增生癥是一種不明原因罕見(jiàn)的肉芽腫性疾病，可發(fā)生于任何器官，最常發(fā)生于肺、并累及單個(gè)器官。 90 %見(jiàn)于有規(guī)律吸煙者。CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞結(jié)節(jié)和厚壁囊腫, ,以?xún)缮戏螢樯? ,兩下肺病變相對(duì)輕。一定時(shí)間內(nèi)結(jié)節(jié)影逐漸出現(xiàn)空洞并向囊性病變進(jìn)展, ,有別于PLAM。 病變主要位于兩肺中上部。下肺及肋膈角區(qū)相對(duì)正常；囊壁厚薄不均，同時(shí)常伴有多發(fā)結(jié)節(jié)影；無(wú)乳糜胸水。第28頁(yè)/共36頁(yè)第29頁(yè)/共36頁(yè)肺間質(zhì)纖維化

10、末期可呈廣泛蜂窩狀影，但囊狀影呈厚壁，形狀不規(guī)則，囊狀影間纖維化明顯。病變分布不均勻，以?xún)上路涡啬は路植紴橹鳌?肺間質(zhì)纖維化第30頁(yè)/共36頁(yè)肺間質(zhì)纖維化 第31頁(yè)/共36頁(yè)肺氣腫 小葉中心性肺氣腫：呼吸性細(xì)支氣管的肺泡擴(kuò)張，周?chē)糠植皇芾?，病變位于小葉中心。 CT表現(xiàn)為小圓型含氣低密度區(qū)，但無(wú)明確的壁，分布不均勻，多見(jiàn)于上肺，囊一般較小，多介于5-10mm5-10mm之間，部分融合成團(tuán)。薄層CT上低密度區(qū)中可見(jiàn)小葉中央動(dòng)脈血管影。第32頁(yè)/共36頁(yè)小葉中心性肺氣腫小葉中心性肺氣腫第33頁(yè)/共36頁(yè)總結(jié)-肺部多囊性病變的鑒別診斷肺部囊性病變 分布 囊壁 囊的大小 囊的數(shù)量 血管 結(jié)節(jié)淋巴管肌瘤病 彌漫 薄而均一 較小 較多 顯示不清