申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報(bào)告-深圳市設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)

1、申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報(bào)告申辦單位（章）申辦人（負(fù)責(zé)人）（章）居住地址電 話郵 編申扌艮口期年 月 口一、申辦單位（企事業(yè)單位、社團(tuán)）情況單位名稱電話地址郵編單位性質(zhì)聯(lián)系人法人代表身份證號(hào)單位規(guī)模經(jīng)營(yíng)范圍注冊(cè)資金執(zhí)照或政府批文備注說(shuō)明：1、此表由屮請(qǐng)辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團(tuán)填寫(xiě)，個(gè)體辦醫(yī)不填；2、“單位性質(zhì)”填：國(guó)營(yíng)、集體、私營(yíng)、外資、屮外合資、其他屮的一項(xiàng);3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)或政府批文號(hào)。（驗(yàn)證后交復(fù)印件）二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況姓名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間醫(yī)師資格級(jí)別類別醫(yī)師資格證書(shū)編碼戶口所在地身份證號(hào)居住地址簡(jiǎn)歷：提交證件：（驗(yàn)原件后交復(fù)

2、印件）1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱證；4、中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書(shū)及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）；三、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況名稱：電話：地址：郵編：所有制形式：（1）國(guó)營(yíng)（2）集體（3）私營(yíng)（4私人聯(lián)合（5）外資（6）中外合資（7）其他（）主管單位名稱或申請(qǐng)人姓名：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：門(mén)診急診住院家庭病床巡診其它診療時(shí)間：病床數(shù)：牙椅數(shù)：占地面積：建筑面積：建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積：資金總計(jì)：萬(wàn)元；固定資產(chǎn)：萬(wàn)元；流動(dòng)資金： 萬(wàn)元科室設(shè)置：備注:說(shuō)明：1、“所有制形式”在此（）中填選擇的號(hào)碼；2、“服務(wù)方式”在中劃v；3、“科室設(shè)置”：醫(yī)院以下規(guī)模按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)

3、表” 填寫(xiě)一級(jí)科目；醫(yī)院按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)表”說(shuō)明填 寫(xiě)（見(jiàn)后頁(yè)）代碼診療科目代碼診療科目oi.保健科30. e學(xué)檢驗(yàn)科02全科醫(yī)療科03內(nèi)科04外科05.0產(chǎn)科06.0女保健科07兒科08小兒外科09.jl童保健科10 眼科11 耳鼻咽喉科 12 口腔科13 皮膚科14 醫(yī)療美容科 15.1神科16 傳染科17 結(jié)核病科1&地方病科19腫瘤科20急診醫(yī)學(xué)科21 康復(fù)醫(yī)學(xué)科22 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科23.1業(yè)病科24臨終關(guān)懷科25 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科26麻解科27疼痛科31.i理科32 醫(yī)學(xué)影像科50中醫(yī)科50.01.內(nèi)科專業(yè)50.02外科專業(yè)50.03.0產(chǎn)科專業(yè)50.04兒科專業(yè)50

4、.05.皮膚科專業(yè)50.06眼科專業(yè)50.07耳鼻咽喉科50.08 口腔科專業(yè)50.09腫瘤科專業(yè)50.10骨傷科專業(yè)50.11肛腸科專業(yè)50.12老年病科專業(yè)50.13.針炙科專業(yè)50.14推拿科專業(yè)口50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)50.16急診科專業(yè)50.17預(yù)防保健科專業(yè)口50.18其它51 民族醫(yī)學(xué)科52 中西醫(yī)結(jié)合科五.人員情況總表職工總數(shù)其中衛(wèi)生技 術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)執(zhí)業(yè)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)生藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士人員護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員人員放射主任技師副主

5、任技師主管技師技師技士人員工程高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員人員研究研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員人員教學(xué)教授副教授講師助教人員財(cái)會(huì)高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員人員管理人員工人營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士其它人員六、儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大(1)伽瑪?shù)?10)卜照相機(jī)型(2)核磁共振成像儀(11)體外循環(huán)機(jī)儀(mri)器(3)全身ct(12)腹腔鏡(手術(shù)用)設(shè)(4)頭部ct(13)碎石機(jī)備(5)鉆60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)元以上)(7) 500 ma x 光機(jī)(16)血液透析機(jī)(8) 800 ma x 光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒

6、設(shè)備(9) 1000 ma以上x(chóng)光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)”逐項(xiàng)填寫(xiě)，如紙不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。七、選址依據(jù)、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布及醫(yī)療服務(wù)需求分析:說(shuō)明：門(mén)診部以下規(guī)模只填選址依據(jù)八、所在地區(qū)人口分布，人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)疾病患病率。說(shuō)明：門(mén)診部以下規(guī)模不填九、服務(wù)半徑及在此區(qū)域內(nèi)與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和可能造成的影響:十、污水污物處理方案:十一、通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施及消毒隔離設(shè)施情況:十二、資信證明（附原件）設(shè)置單位（人）地址資金總額：萬(wàn)元。其中：固定資金：萬(wàn)元；流動(dòng)資金：萬(wàn)元。固定資金來(lái)源構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來(lái)源和數(shù)額主管財(cái)務(wù) 單位證明經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同

7、意將固定資金萬(wàn)元和流動(dòng)資金萬(wàn)元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性 承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日（章）財(cái)政部門(mén)或其認(rèn)定部門(mén)意見(jiàn)審查意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽字年 月 日（章）附注流動(dòng)資金來(lái)源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目項(xiàng)目填寫(xiě)注：無(wú)上級(jí)主管部門(mén)的設(shè)置單位或者個(gè)人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資 信證明十三、資金來(lái)源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資金（資本）、投資預(yù)算:十四、選址建筑平面圖、科室設(shè)置平面圖（原件附后）:十五、聯(lián)合辦醫(yī)合同（開(kāi)辦聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，原件附后人行政許可告知事項(xiàng)（申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)）一、為降低申請(qǐng)人申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，減少申請(qǐng)人不必要的損失，醫(yī) 療機(jī)構(gòu)設(shè)置的行政許可事

8、項(xiàng)實(shí)行告知承諾制。二、申請(qǐng)人申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合行政許可條件。申請(qǐng)人應(yīng)保證所提交 的文件、證件等材料的真實(shí)性、有效性和合法性。如經(jīng)查實(shí)，申請(qǐng)人提供虛假材 料或者隱瞞有關(guān)情況的，行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)有權(quán)不予受理或不予行政許可或撤銷 已作出的行政許可決定。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址必須符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，其場(chǎng)所必須為合法建筑 或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應(yīng)提供相關(guān)的合法證明。四、申請(qǐng)人必須與行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)簽訂申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知承諾書(shū)，并 履行承諾書(shū)中確定的義務(wù)。申請(qǐng)人如不兌現(xiàn)承諾，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)依法不 予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。五、申請(qǐng)人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機(jī)關(guān)核發(fā)的設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建 批準(zhǔn)書(shū)后，方可開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建。未取得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)， 不得從事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建活動(dòng)（包括醫(yī)療用房的裝修、醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)買(mǎi)、醫(yī)務(wù)人 員的聘用及非法開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)等）。六、如要變更設(shè)置醫(yī)療