縮窄性心包炎PPT課件

1、病例報(bào)告病例報(bào)告 女，69歲。反復(fù)胸悶、氣短、浮腫1年，加重10天于2010-06-17入院。 主要表現(xiàn)為1年來(lái)逐漸出現(xiàn)上樓、上坡時(shí)胸悶、氣短，間斷出現(xiàn)下肢浮腫。間斷夜間不能平臥。第1頁(yè)/共44頁(yè)病例報(bào)告病例報(bào)告 先后2次于外院住院治療，診斷：缺血性心肌病，心功能3級(jí)；高血壓病3級(jí)（很高危）；房顫。 經(jīng)強(qiáng)心、利尿、降壓治療好轉(zhuǎn)出院，但很快復(fù)發(fā)。 第2頁(yè)/共44頁(yè)病例報(bào)告病例報(bào)告 入院查體：血壓150/110mmHg，半臥位，雙側(cè)頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音。心率112次/分，律不齊，無(wú)雜音。全身高度浮腫，腹膨隆，腰骶部、雙下肢重度浮腫。 第3頁(yè)/共44頁(yè)病例報(bào)告病例報(bào)告 心電

2、圖：快速房顫； 急查血常規(guī)、血電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、白蛋白正常，肌鈣蛋白陰性。血脂：低密度脂蛋白1.16mmol/L。 D-二聚體1mg/L。 血?dú)夥治觯篜H 7.422,PCO2 34.3mmHg,PO2 69mmHg,SO2 97%。 第4頁(yè)/共44頁(yè)病例報(bào)告病例報(bào)告 B超：下腔靜脈擴(kuò)張，膽囊結(jié)石，雙側(cè)胸腔積液。 BNP 108pg/ml。 外周靜脈壓25cm水柱。 胸片：肺淤血，左下肺感染，雙側(cè)胸腔積液。 穿刺證實(shí)胸腔積液為漏出液。第5頁(yè)/共44頁(yè)病例報(bào)告病例報(bào)告 心臟彩超：左心室舒張末39mm,室間隔9mm,左室后壁9mm，EF 58%。左、右心房擴(kuò)大，左室側(cè)壁、后壁、下壁搏幅減低，

3、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。 第6頁(yè)/共44頁(yè)病例特點(diǎn)病例特點(diǎn) 患者以“雙房大、雙室不大的正常EF的全心衰”為特點(diǎn)， “心力衰竭”以“右心衰”為重。 “右心衰”表現(xiàn)為全身高度浮腫，頸靜脈怒張、外周靜脈壓增高、腔靜脈擴(kuò)張、胸腔積液。第7頁(yè)/共44頁(yè)病例特殊性病例特殊性 一、EF正常，BNP正常。排除收縮功能不全性心力衰竭； 二、在無(wú)肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大基礎(chǔ)上卻出現(xiàn)嚴(yán)重的“右心衰”表現(xiàn)（高度浮腫，高靜脈壓）； 三、無(wú)腎功能不全和低蛋白血癥；第8頁(yè)/共44頁(yè)病例報(bào)告病例報(bào)告 雙房大、雙室不大的正常EF的心力衰竭可能原因： 考慮為心室舒張、充盈受限導(dǎo)致循環(huán)淤血。病因：限制型心肌?。捎尚募〉矸蹣幼儭⑹人嵝粤＜?xì)胞增多

4、癥等）、縮窄性心包炎等。 第9頁(yè)/共44頁(yè)病例報(bào)告病例報(bào)告 CT：雙側(cè)胸腔積液，以右側(cè)為著，右側(cè)中葉炎性病變并右下肺局限性膨脹不全。心影增大，心包鈣化。 明確診斷：縮窄性心包炎。 第10頁(yè)/共44頁(yè)病例報(bào)告病例報(bào)告 患者當(dāng)時(shí)拒絕手術(shù)，住院17天好轉(zhuǎn)出院。1個(gè)月內(nèi)再次浮腫加重，額部可見(jiàn)明顯擴(kuò)張的靜脈。 第11頁(yè)/共44頁(yè)病例報(bào)告病例報(bào)告 8月14日行心包剝脫術(shù)。術(shù)中見(jiàn)縱隔胸膜與心包廣泛粘連，臟、壁層心包廣泛粘連，心尖及左室疏松粘連，右室流出道及右室前壁下部粘連較重，心包增厚，較重處心包增厚約5-8mm。部分有鈣化，嵌入心肌。 測(cè)中心靜脈壓由手術(shù)前的17mmHg降至12mmHg。術(shù)后6天中心靜脈壓

5、20cm水柱，浮腫明顯消退。 第12頁(yè)/共44頁(yè)心包心包 心包由臟層和壁層組成，二者之間為心包腔心包由臟層和壁層組成，二者之間為心包腔 心包腔內(nèi)含少量（心包腔內(nèi)含少量（50ml）液體）液體第13頁(yè)/共44頁(yè) 縮窄性心包炎縮窄性心包炎（constrictive pericarditis）縮窄性心包炎縮窄性心包炎： 指心臟被致密厚實(shí)的纖維化心包所包圍，使心臟舒張期充盈受限而產(chǎn)生指心臟被致密厚實(shí)的纖維化心包所包圍，使心臟舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的臨床病征；一系列循環(huán)障礙的臨床病征； 協(xié)和醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院90-200490-2004年手術(shù)確診年手術(shù)確診8383例。例。第14頁(yè)/共44頁(yè)縮窄性心包

6、炎第15頁(yè)/共44頁(yè)心包縮窄、鈣化心包縮窄、鈣化第16頁(yè)/共44頁(yè)CTCT心心包包鈣鈣化化第17頁(yè)/共44頁(yè)病因病因 縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎 病因以病因以結(jié)核性結(jié)核性占首位，其次為化膿性、創(chuàng)傷性占首位，其次為化膿性、創(chuàng)傷性 少數(shù)與心包腫瘤、急性非特異性、放射性心包炎等有關(guān)少數(shù)與心包腫瘤、急性非特異性、放射性心包炎等有關(guān)第18頁(yè)/共44頁(yè)病理病理 心包增厚粘連、臟壁層融合鈣化心包增厚粘連、臟壁層融合鈣化 有時(shí)被纖維組織完全填塞成為一個(gè)纖維疤痕組織外殼有時(shí)被纖維組織完全填塞成為一個(gè)纖維疤痕組織外殼 心臟大小正常，偶有縮小，心肌可萎縮心臟大小正常，偶有縮小，心肌可萎

7、縮 心包透明樣變性心包透明樣變性-非特異性非特異性 結(jié)核性肉芽組織或干酪樣病變結(jié)核性肉芽組織或干酪樣病變-結(jié)核性結(jié)核性第19頁(yè)/共44頁(yè)病理生理病理生理 心室充盈異常，靜脈壓升高，心排量下降心室充盈異常，靜脈壓升高，心排量下降 臨床表現(xiàn)：肺循環(huán)淤血；體循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)：肺循環(huán)淤血；體循環(huán)淤血 Kussmaul征：吸氣時(shí)頸靜脈更明顯擴(kuò)張征：吸氣時(shí)頸靜脈更明顯擴(kuò)張第20頁(yè)/共44頁(yè)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性縮窄，一年以內(nèi)發(fā)生縮窄者急性縮窄，一年以內(nèi)發(fā)生縮窄者 慢性縮窄，一年以上發(fā)生縮窄者慢性縮窄，一年以上發(fā)生縮窄者癥狀癥狀 早期表現(xiàn)為心慌、勞力性呼吸困難早期表現(xiàn)為心慌、勞力性呼吸困難 后期表現(xiàn)為肝腫大

8、、下肢浮腫、腹水和胸水后期表現(xiàn)為肝腫大、下肢浮腫、腹水和胸水第21頁(yè)/共44頁(yè)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 Kusmauls征，肝臟腫大、腹水及下肢水腫、脈壓變小征，肝臟腫大、腹水及下肢水腫、脈壓變小 心濁音界正?；蛏栽龃笮臐嵋艚缯；蛏栽龃?心包叩擊音心包叩擊音 心率較快、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)心率較快、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)第22頁(yè)/共44頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 心導(dǎo)管檢查特征性表現(xiàn)：肺毛細(xì)血管壓力、肺動(dòng)脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力均升高并心導(dǎo)管檢查特征性表現(xiàn)：肺毛細(xì)血管壓力、肺動(dòng)脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力均升高并在同一高水平。在同一高水平。 右心室壓力曲線

9、呈現(xiàn)收縮壓輕度升高，舒張?jiān)缙谙孪莺褪鎻埡笃诘母咴撮_(kāi)方根號(hào)曲線。右心室壓力曲線呈現(xiàn)收縮壓輕度升高，舒張?jiān)缙谙孪莺褪鎻埡笃诘母咴撮_(kāi)方根號(hào)曲線。第23頁(yè)/共44頁(yè)X線： 1. 1/2心影不大或1/4輕度增大，右心房增大； 2. 心緣變直，呈“三角形”，“怪異狀”； 3. 心緣搏動(dòng)減弱或消失； 4. 心包“蛋殼樣”鈣化，(12.315.6%)； 5. 上腔靜脈擴(kuò)張，肺淤血。胸膜粘連。影影 像像 學(xué)學(xué) 征征 象象第24頁(yè)/共44頁(yè)超聲所見(jiàn)：超聲所見(jiàn)： 北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科36例縮窄性心包炎中， 左心室大小均在正常范圍,左心室射血分?jǐn)?shù)低于55%者3例(8%) ,所有病例下腔靜脈增寬。 左心房增大

10、33例(92% ) , 右心房增大14例(39%) , 右心室增大3 例( 8% ) , 右心室壁運(yùn)動(dòng)減弱3 例(8% ) 。第25頁(yè)/共44頁(yè)超聲所見(jiàn)：超聲所見(jiàn)： 所有病例下腔靜脈增寬。 24例( 67%)顯示心包增厚4 19mm (正常心包厚度 25% (B) 、 下腔靜脈增寬且隨呼吸變異率50% (C)。第31頁(yè)/共44頁(yè)超聲心動(dòng)圖的診斷意義：超聲心動(dòng)圖的診斷意義： 以上指標(biāo)的診斷敏感性分別為51.8%、55.4%和63.9% ,AB 結(jié)合敏感性為69.9% , AC結(jié)合敏感性為76.0% ,BC結(jié)合敏感性為80.7% , 3項(xiàng)合并的敏感性為94.0% , 此外還有心包增厚、心包鈣化等。

11、 超聲心動(dòng)圖診斷總的敏感性為96.4%。第32頁(yè)/共44頁(yè)CT的診斷意義：的診斷意義： 在縮窄性心包炎在CT的特征性表現(xiàn), 1、心包增厚、鈣化， 2、上、下腔靜脈、奇靜脈擴(kuò)張， 3、房室受壓心臟外形改變， 這些征象同時(shí)出現(xiàn)2項(xiàng)以上即可診斷。第33頁(yè)/共44頁(yè)診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 患者有腹水、肝腫大、頸靜脈怒張及患者有腹水、肝腫大、頸靜脈怒張及Kussmauls征、靜脈壓顯著增高等體循環(huán)淤血體征，而無(wú)顯著心臟擴(kuò)征、靜脈壓顯著增高等體循環(huán)淤血體征，而無(wú)顯著心臟擴(kuò)大或瓣膜雜音時(shí)，應(yīng)考慮縮窄性心包炎大或瓣膜雜音時(shí)，應(yīng)考慮縮窄性心包炎 結(jié)合結(jié)合CT、超聲心動(dòng)圖有助于診斷。、超聲心動(dòng)圖有助于診斷。

12、第34頁(yè)/共44頁(yè)診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 鑒別診斷鑒別診斷 限制性心肌病限制性心肌病 肝硬化、心力衰竭、結(jié)核性腹膜炎肝硬化、心力衰竭、結(jié)核性腹膜炎 重視外周靜脈壓測(cè)定，提醒超聲醫(yī)生注意縮窄性心包炎特征性表現(xiàn)，尤其是下腔靜脈及呼吸變化率。重視外周靜脈壓測(cè)定，提醒超聲醫(yī)生注意縮窄性心包炎特征性表現(xiàn)，尤其是下腔靜脈及呼吸變化率。第35頁(yè)/共44頁(yè)限制型心肌病與縮窄性心包炎鑒別限制型心肌病與縮窄性心包炎鑒別心室腔縮小、變形心內(nèi)膜增厚心包無(wú)增厚和鈣化 縮窄性心包炎表現(xiàn)限限制制型型心心肌肌病病第36頁(yè)/共44頁(yè)縮窄性心包炎與限制型心肌?。s窄性心包炎與限制型心肌?。≧CMRCM）：）：鑒別診斷鑒別診

13、斷指標(biāo) 限制型心肌病縮窄性心包炎 體檢 S3奔馬律，二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉不全雜音心包叩擊音（40%） X線胸片偶見(jiàn)心內(nèi)膜鈣化 心包鈣化（40%） 超聲心動(dòng)圖及多普勒檢查 E峰增高，A峰下降，E/A升高，E峰減速時(shí)間縮短 相同呼吸影響 不存在 常存在CT或磁共振成像 心包正常，心內(nèi)膜增厚 心包增厚 心導(dǎo)管檢查 右心室收縮壓50mmHg50mmHgRVEDP/RVSP 0.33 0.33 RVEDP與LVEDP差值 5mmHg 5mmHg 心肌活檢 異常 正常 第37頁(yè)/共44頁(yè)治療與預(yù)后治療與預(yù)后 外科治療：即心包剝離術(shù)或心包切除術(shù)外科治療：即心包剝離術(shù)或心包切除術(shù) 預(yù)后預(yù)后 縮窄性心包炎多因衰竭

14、、腹水及周圍水腫或嚴(yán)重心臟并發(fā)癥而致殘或死亡縮窄性心包炎多因衰竭、腹水及周圍水腫或嚴(yán)重心臟并發(fā)癥而致殘或死亡 如果能及早進(jìn)行徹底的心包剝離手術(shù)，大部分患者可取得滿意的效果如果能及早進(jìn)行徹底的心包剝離手術(shù)，大部分患者可取得滿意的效果第38頁(yè)/共44頁(yè)影響預(yù)后的因素影響預(yù)后的因素 術(shù)后：出現(xiàn)急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征或心功能級(jí)，高度提示患者預(yù)后不良。 術(shù)前：存在心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等心律失常是預(yù)示術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，意味著心包的病變可能已經(jīng)累及心肌，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性增加。 手術(shù)死亡率5.6%19%。第39頁(yè)/共44頁(yè)術(shù)后心功能改善不佳的原因：術(shù)后心功能改善不佳的原因： 手術(shù)方法未能采取心包全切; 術(shù)前心功能差,多為級(jí); 術(shù)前射血分?jǐn)?shù)低,表明心包的長(zhǎng)期壓迫,引起心肌變性和萎縮,影響術(shù)后心功能的恢復(fù)。第40頁(yè)/共44頁(yè)縮窄性心包炎病因：縮窄性心包炎病因： 結(jié)核仍為第一位。在83例縮窄性心包炎術(shù)后病理中，僅兩例有干酪樣壞死,抗酸染色均陰性，顯然不能靠病理檢查來(lái)確