留置胃管的護(hù)理研究進(jìn)展

1、臨床醫(yī)學(xué)論文-留置胃管的護(hù)理硏究進(jìn)展【關(guān)鍵詞】胃管胃管置入是基礎(chǔ)護(hù)理中常見的技術(shù)操作之一，雖大部分護(hù)士都熟練掌握其操 作方法,但臨床置管困難、置管異常的現(xiàn)象屢見不鮮。近年來，常規(guī)的胃管置入 方法已顯不足，因此對(duì)胃管置入的硏究更加注重個(gè)體化與操作方法的多樣化，廣 大護(hù)理同仁進(jìn)行了大量的嘗試和討論?，F(xiàn)就胃管的選擇、不同患者留置胃管方法、 留置廿管應(yīng)重視的問題進(jìn)行綜述。1胃管的改進(jìn)1.1硅膠胃管 硅膠胃管與橡膠胃管相比優(yōu)點(diǎn)較多，與組織相容性大，已逐 漸取代與組織相容性小的橡膠胃管；且硅膠胃管頭端較硬,便于順利插入,管壁 柔軟，對(duì)患者刺激??；末端連接一小塞子，灌注后只需將小塞子塞住末端開口， 不必反折

2、末端并包裹紗布，節(jié)約衛(wèi)生材料；管道是透明的，便于觀察管內(nèi)情況； 管前端側(cè)孔較大，便于灌注食物或引流。1.2彎頭胃管 在傳統(tǒng)胃管基礎(chǔ)上，對(duì)管前端進(jìn)行改造，其前約為一長4cm 的實(shí)心段，實(shí)心段向端頭漸漸變細(xì)并向一側(cè)弧形彎曲30°角，端頭為一圓滑尖頭； 實(shí)心段與空心段夾角處有一側(cè)孔，且向管尾每隔4cm有一孔，共4個(gè)，繞管鑿出， 不在同一直線上；距管前端5cm、25cm、45cm、55cm、65cm、75cm各有一刻度線， 距管尾4cm處一側(cè)稍凸起與彎頭相對(duì)應(yīng)，用于判斷彎頭的指向。該胃管與傳統(tǒng)胃 管比'具有引流效果好、操作時(shí)不需要患者特殊配合'不需要特殊體位，易插入'

3、 避免普通胃管在吻合口盤旋的弊端,為昏迷、危重等患者解決了誤入氣管、插管 困難難題。1.3 一次性滴噴藥胃管 文u志蘭、趙紅硏究的一次性滴噴藥物胃管是用小號(hào) 硅膠管行胃管插入并將胃端制作多孔，置入胃賁門，另一端連接一次性輸液器使 藥滴入，適當(dāng)擠壓莫菲氏滴管可使藥液呈噴射狀布滿胃黏膜，可達(dá)到及時(shí)有效治 療的目的。1.4帶有三通閥的胃管 馬振芝1等硏制了一種帶有三種閥的胃管，即 由一根端頭為實(shí)心的塑料管作為胃管，其插入端的頭部有與管腔相通的、向外上 方傾斜的斜孔，在靠近斜孔管壁上有相互錯(cuò)開的壁孔，通過插接在胃管外露端口 上的三通閥構(gòu)成。其避免了飼后反折胃管、夾子固定等程序；管接頭與注射器、 輸液管

4、連接緊密，從而解決了注入液外溢的問題。2不同患者置入胃管的方法2.1新生兒插管方法 由于新生兒吞咽、咳嗽反射均不完善，因而加大了插 管難度，賀雪琴提出改良新生兒插胃管法，即在插胃管過程中當(dāng)胃管下至57cm 時(shí)（快到達(dá)咽喉部）助手迅速用消毒棉簽蘸少許溫度適宜的糖水或奶汁放入患兒 口腔，使其安靜并產(chǎn)生吸吮動(dòng)作，此時(shí)操作者迅速將胃管往入插至胃內(nèi)。2.2小兒插管方法 對(duì)能配合的3歲以上小兒采取同服鹽力c法：當(dāng)胃管到達(dá) 咽部吋助手用湯匙給患兒喂生理鹽水，邊喂邊將胃管插至胃內(nèi)。對(duì)昏迷、哭鬧不 合作小兒使用簡易開口器法：患兒仰臥位'固定頭部'將特制注射器（一次性5m 1 注射器去掉活塞，減去

5、乳頭及根部，修整切面使其平滑）插入口腔至舌根部，助 手固定口腔外空筒柄部，操作者將胃管沿注射器內(nèi)壁送下直至胃部。上述方法與 常規(guī)法相比降低了患兒的痛苦，使于護(hù)士操作，提高了插管成功率。2.3成年人一般插胃管法 從解剖學(xué)上看，咽部有喉上神經(jīng)分布，對(duì)刺激較 敏感。采用常規(guī)法留置胃管時(shí)，當(dāng)胃管通過咽部刺激喉上神經(jīng)易引起惡心、嘔吐 而致插管失敗。因此，成功的關(guān)鍵是減少對(duì)喉上神經(jīng)的刺激?？焖俨骞芊ㄕ怯?于縮短喉上神經(jīng)的刺激的時(shí)間，減輕插胃管時(shí)惡心嘔吐癥狀而獲成功。郭素珍2 莊雪珍則提出飲水插胃法：當(dāng)胃管插入1416cm吋用小勺喂水并囑其下咽，在下 咽同時(shí)送入胃管。此法可分散患者注意力，緩解緊張情緒，減

6、輕胃管對(duì)咽喉部刺 激，通過吞咽反射使胃管易進(jìn)入食道而不易誤入氣管。石尙英等采用按摩耳部咽 喉穴（耳屏內(nèi)側(cè)上1/2處）至耳部發(fā)熱，有輕微痛感時(shí)迅速插入胃管，其目的也 是減輕咽部對(duì)刺激的反應(yīng)。也可在插管前在咽喉部噴局麻約，降低對(duì)胃管刺激的 敏感性。2.4昏迷患者插胃管方法2.4.1為深昏迷合并舌根后墜患者插胃管方法 傳統(tǒng)的給昏迷患者插胃管 方法是在插胃管前去枕，協(xié)助患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm時(shí)，左手將患者頭 部托起，使下頜靠近胸骨柄，以增大咽部通道弧度，便于管端后壁滑行，徐徐插 入至預(yù)定長度。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，此法為深昏迷合并舌根后墜患者插胃管往往 難以奏效，其原因在于這類患者咽部組織松弛、

7、舌根后墜堵塞了口咽部通道，將 患者頭部托起難以改善堵塞狀況。徐亞金摸索出側(cè)位拉舌插胃管法'患者側(cè)臥位 時(shí)舌向后墜的重力作用減少，舌后墜減輕，同時(shí)由于拉舌鉗作用，口咽部不再受 堵且比正常情況還要增大,所以便于胃管插入。該法節(jié)省材料,減輕護(hù)士工作量， 避免常規(guī)法導(dǎo)致誤吸、黏膜損傷等并發(fā)癥。2.4.2淺昏迷患者插胃管方法 由于昏迷患者不能配合做吞咽動(dòng)作，常規(guī)法 插胃管易進(jìn)入氣管而至失敗。陳健春采用刺激法，即將胃管插入15cm時(shí)先用一些 刺激手段使患者產(chǎn)生吞咽反射，在此一瞬間迅速送入胃管，此法成功率達(dá)94%。劉 亞紅采用側(cè)位置胃管法：患者取側(cè)臥位，操作者面對(duì)患者由一側(cè)鼻孔將胃管插入。 此法不依

8、賴患者做吞咽動(dòng)作，成功率達(dá)98%，且特別適用于腦出血急性期、有明顯 顱內(nèi)壓增高患者及頸強(qiáng)直患者。張金華介紹雙枕墊頭快速插胃法3：將雙枕直 接墊于患者頭下，使下頜盡量貼近胸骨柄，雙方交替快速插管至胃內(nèi)，此法可節(jié) 省人力和術(shù)者體力，尤其可使躁動(dòng)患者頭部固定，方使夜班護(hù)士一人操作。用不 銹鋼細(xì)密彈簧絲支撐胃管法可增加胃管硬度順利通過食管的3個(gè)狹窄，從而提高 插管成功率。2.5氣管插管或氣管切開患者插胃管法 昏迷且氣管切開患者由于氣管套 的壓迫，使胃管插入受到阻力，因此蘇索提出改進(jìn)方法是4將患者保持頭、頸、 耿干水平位，當(dāng)胃管置入1618cm感阻力增加時(shí)由助手拔出氣管套管05lcm，操 作者將胃管順勢(shì)

9、插下，待胃管通過氣管切開部位后再將氣管套管返回原位，然后 將胃管繼續(xù)插至胃內(nèi)。對(duì)氣管切開清醒的患者置管關(guān)鍵在于有效的溝通、減輕對(duì) 鼻部和咽部的刺激。李雪英報(bào)道5用潤滑麻醉劑（2%利多卡因和適量石蠟油） 滴0.3ml于一側(cè)鼻孔 0.5ml于舌根部'并涂于胃管前10cm處由于患者反應(yīng)輕 而獲成功。趙禾欣等對(duì)15例氣管插管患者采用氣管導(dǎo)管引導(dǎo)插胃管法獲得100% 成功。對(duì)機(jī)械通氣患者插胃管方法也大有改進(jìn)，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為卡弗充氣會(huì)造成插 管困難，往往放氣后才插管，單此法會(huì)帶來一些不利影響，田永明的硏究表明卡 弗不放氣直接插管與放氣后插管相比其插管一次成功率沒有顯著性差異。建議不 放卡弗直接插管對(duì)

10、患者有利6，以上各法解決了氣管插管、氣管切開、機(jī)械通 氣等特殊情況下插胃管這一棘手的難題。3留置胃管應(yīng)重視的幾個(gè)問題3.1插管時(shí)間 插胃管對(duì)沒有顱內(nèi)壓增高的腦血管病患者有益，單對(duì)伴有顱 內(nèi)壓增高的腦血管病患者插管可使顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦疝而死亡，因此插管前要 了解患者顱內(nèi)壓情況，插管時(shí)間宜選擇在采用降顱壓措施后，在生命垂危、生命 體征極不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)避免插入胃管。3.2判斷胃管位置 胃管位置錯(cuò)誤臨床并不少見，易發(fā)生于咳嗽及吞咽反射 減弱的患者。準(zhǔn)確無誤地判斷胃管是否在胃內(nèi)至關(guān)重要，在患者痰液較多時(shí)胃管 盤曲在咽部也能抽山似胃液又似痰液的液體。陳澤紅、陳麗芳分別報(bào)道沒有認(rèn)真 驗(yàn)證胃管誤入氣管致呼吸困難

11、、死亡的教訓(xùn)7，應(yīng)引起重視。插管后證實(shí)胃管 是否在胃內(nèi)需同時(shí)使用基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)所介紹的3種方法，缺一不可，若結(jié)合用 ph値試紙檢測(cè)會(huì)更穩(wěn)妥，胃液ph値在1.53。3.3胃管的固定 由于胃管粗、硬，加上患者面頰部出汗，采用常規(guī)固定胃 管法'固定膠布易松脫導(dǎo)致胃管滑出。我院在臨床上探索出一種新的固定方法'可明顯減少以上不足。方法是用線在胃管近鼻翼處打一個(gè)外科結(jié)'在眉心處打第2 個(gè)結(jié)，用一根lcmxlcm大小膠布固定線于鼻梁中段，一根2cmx2cm大小膠布固定 第2結(jié)于眉心處，第3根膠布固定胃管于頰部，膠布最好用布膠布，不宜選用一 次性微孔膠布。3.4胃管留置時(shí)間 按護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)要

12、求，長期舅飼患者7天更換1根胃 管，改插另一側(cè)鼻孔，以預(yù)防鼻、咽黏膜刺激性損傷。但車杰等硏究表明硅膠胃 管留置適宜時(shí)間是2130天，可降低反復(fù)插管對(duì)鼻、咽黏膜的刺激，減少插管時(shí) 患者的痛苦、材料的損耗及費(fèi)用。3.5鼻飼誤吸問題 顱腦外傷、意識(shí)不清、腦血管意外或氣管切開的患者均 有鼻飼誤吸的危險(xiǎn)，咳嗽、嘔吐有可能會(huì)使胃管變更位置，增加誤吸可能性，鼻 飼過快引起大量胃殘留和腸動(dòng)力低下，胃排空延遲均可導(dǎo)致發(fā)生誤吸。誤吸性肺 炎發(fā)生率為10%77%。護(hù)士應(yīng)掌握預(yù)防對(duì)策，首先每次鼻飼前均需驗(yàn)證胃管位置正 確，吸盡氣管內(nèi)痰液防吸痰嗆咳、憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流?；颊唧w位也是預(yù) 防誤吸的關(guān)鍵，鼻飼時(shí)應(yīng)取半坐

13、臥位，借重力作用可防止反流、誤吸。注入食物 前應(yīng)將胃內(nèi)殘留液抽出，注意觀察胃內(nèi)容物殘留情況，如鼻飼前抽出100ml，應(yīng)適 當(dāng)延長間隔時(shí)間。鼻飼后30min內(nèi)不可翻身，嚴(yán)密觀察，若患者突然出現(xiàn)呼吸道 分泌物增多時(shí)'應(yīng)警惕有無胃內(nèi)容物反流誤吸'出現(xiàn)誤吸盡早處理以防意外發(fā)生。4經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)分析4.1小兒胃管誤吸插致呼吸困難1例教訓(xùn)7（1）未嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,從胃管注入氣體，聽診胃底區(qū)過水聲，來檢測(cè)胃管是否在胃腔內(nèi)，有無誤入氣管。（2）當(dāng)小兒病情嚴(yán)重，手術(shù)后反應(yīng)差者，不能同成人出現(xiàn)明顯嗆咳氣急、紫綃、 窒息等反應(yīng)，可提示術(shù)者予以重視，應(yīng)予加強(qiáng)鑒別密切觀察。（3）本例患兒曾有 煩躁等表現(xiàn)，未

14、經(jīng)查找原因即予鎮(zhèn)靜劑，險(xiǎn)延誤救治。4.2 1例胃腸減壓胃管打2個(gè)死結(jié)的教訓(xùn)8（1）置管動(dòng)作與患者吞咽動(dòng)作配合不當(dāng)，易致胃管盤曲。（2）胃管置入太深致胃腸內(nèi)盤曲。（3）送管太 急，而胃管經(jīng)食管3個(gè)狹窄區(qū)和賁門進(jìn)管較慢，致盤曲。（4）當(dāng)拔管時(shí)拉力作用 下打成死結(jié)，故拔管時(shí)要邊捻邊拔，液體石蠟40ml從胃管內(nèi)注入，可防止及解除 胃管在胃內(nèi)套繞打結(jié)。4.3 21cm斷裂胃管從肛門痿口排出的教訓(xùn)9（1）人為因素改變胃管結(jié)構(gòu)：操作者為防止弓i流不暢或阻塞而人為增加3個(gè)孔。（2）胃管留置時(shí)間長，受 胃酸刺激造成導(dǎo)管老化、斷裂。4.4胃管壓迫時(shí)間過長致鼻咽靜脈破裂山血 患者未引起鼻腔大山血及其 他任何疾病，于

15、置管37天后突發(fā)胃管留置側(cè)鼻腔大量出血。按醫(yī)療護(hù)理常規(guī)要求 每34天更換1次胃管，硅膠胃管適當(dāng)延長，但各類書籍于留置時(shí)間未明確規(guī)定 為731天不等。車杰做了硅膠胃管留置時(shí)問的硏究，分別于置管前后對(duì)雙側(cè)鼻黏 膜顏色、彈性變化進(jìn)行比較，各30例患者分別于置管后1120天（甲組）、2130 天（乙組）、3140天（丙組）進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)甲組鼻黏膜充血5例，咽黏膜充血2例，占6.67%。乙組鼻黏膜充血8例咽黏膜充血4例，占13.33%。丙組鼻黏膜 充血16例水腫8例糜爛4例占93.33% ；咽黏膜充血12例水腫3例'占50.00% °胃前端處510cm有不同程度變黑，其中甲組11例，乙

16、組18例，丙組26 例，可見置管時(shí)間過長，降低了鼻黏膜正常生理功能，導(dǎo)致鼻黏膜水腫、潰瘍。 據(jù)上硏究，置管最宜時(shí)限應(yīng)為2130天，此例鼻腔大山血應(yīng)由置管時(shí)間過久所致。5小結(jié)綜上所述，同道們對(duì)接受胃管留置術(shù)的不同病種、不同個(gè)體差異的患者，采 用了各種有效的技術(shù)處理方法，提高了留置胃管術(shù)的成功率?，F(xiàn)國內(nèi)引進(jìn)的胃腸 營養(yǎng)新型胃管，具有軟、細(xì)、耐腐，有導(dǎo)向引絲，置管期可達(dá)90180天，但價(jià)格 昂貴。如國內(nèi)醫(yī)療器材生產(chǎn)廠家，對(duì)胃管現(xiàn)存的軟、脆、缺少導(dǎo)向等缺陷加以改 進(jìn)，將更便于臨床，利用留置胃管術(shù)的一次成功?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1馬振芝介紹一種帶有三通閥的胃管中華護(hù)理雜志，2003，35 (4) ： 226.2郭素珍飲水插胃管法的體會(huì)福建醫(yī)藥雜志，2001，21 (1) ： 113.3張金華雙枕墊頭快速插胃管在重型顱腦損傷病人中的應(yīng)用實(shí)用護(hù)理雜 志，20