冠脈介入培訓(xùn)教程--分叉病變的介入治療

1、分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 1分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭 楊 洪濤錢菊英 高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲 竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱2分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 掌握分又病變的分型、介入治療策略、介

2、入治療器械選擇與應(yīng)用、介入治療技巧。3分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 1.熟練掌握12種分叉病變的分型；2.根據(jù)病變分型、血管解剖特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)，制定治療策略；3.熟悉各種分叉病變的治療器械；4.掌握分叉病變介入治療的手術(shù)技巧；5.了解分叉病變介入治療效果的判斷。4分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 流行病學(xué) 見于15%-30% PCI 分支阻塞 鏟雪現(xiàn)象 界嵴移位 夾層撕裂 介入治療手段 單純球囊擴(kuò)張 定向旋切、旋磨 切割球囊 支架 DES優(yōu)于BMS5

3、分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 6分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 根據(jù)主支和邊支成角大?。?Y型：夾角70 根據(jù)斑塊分布 根據(jù)縱向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina 根據(jù)縱向&橫向分布：陳氏分型7分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 8分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 病史： 心功能、糖尿病、腎功能 冠脈影像： 病變類型 分叉角度 斑塊容積

4、和分布 鈣化等 投照位 抗凝、抗血小板 橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈9分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 LAD-Diag 正頭位、LAO頭位、蜘蛛位 LCx-OM RAO足位、LAO足位、足位 后三叉 頭位10、LAO頭位 10分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 強(qiáng)支撐球囊通過支架網(wǎng)眼、對(duì)吻擴(kuò)張 LAD-Diagp XB導(dǎo)引導(dǎo)管 LCxp LM短、成角較大：Amplatzp LM長：XB RCAp 大多數(shù)可選擇JR 4p 迂曲、 “牧羊鉤”樣起始段：AL導(dǎo)引導(dǎo)管。11分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心

5、病分冊(cè) 第二版 通過能力較強(qiáng)、支撐力較好 Runthrough、BMW等，可以“關(guān)閉” 血管彎曲明顯時(shí)：PT2、Whisper、Fielder等，涂層導(dǎo)絲，避免“關(guān)閉”12分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 球囊導(dǎo)管：外徑較小、通過能力強(qiáng) 最后擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以充分開放網(wǎng)孔 對(duì)吻擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以實(shí)現(xiàn)支架整形13分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 支架：推薦DES 閉環(huán)類網(wǎng)孔可以擴(kuò)張至直徑3.0mm，開環(huán)類網(wǎng)孔可以擴(kuò)張至直徑3.5mm以上支架公司網(wǎng)孔周長（mm） 相當(dāng)直徑（mm）CypherCordis 9

6、.5 3.0Taxus LibertBoston Scientific 12.6 4.0Xience VAbbott Vascular 12.6 4.0EndeavorMedtronic 19.8 6.314側(cè)面：側(cè)面：剖面：剖面：分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 邊支血管的重要性、其直徑大小、是否通過側(cè)支循環(huán)供應(yīng)其他血管、是否為梗塞支 不足50%非 1% 不足50% 是210% 超過50是 1535% 邊支狹窄發(fā)自靶病變 邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn) 15分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 避免涂層導(dǎo)絲 “保護(hù)導(dǎo)絲” 作用 減

7、小主支支架釋放時(shí)完全閉塞邊支血管的機(jī)會(huì) 減少主支與邊支血管的夾角，便于再通過網(wǎng)孔 邊支完全閉塞時(shí)，指示再通過徑路16分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 第一條導(dǎo)引鋼絲應(yīng)進(jìn)入成角較大的、較難進(jìn)入的血管（一般是邊支） 兩條導(dǎo)絲分別到位后，大距離分開它們?cè)隗w外的部分并相對(duì)固定17分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 單支架n 支架跨越（Cross-over） 單或雙支架n 必要時(shí)（Provisional）支架術(shù) 雙支架n V支架術(shù)、同時(shí)對(duì)吻支架（Simultaneous Kissing Stents，SKS）術(shù)、T支架術(shù)、

8、擠壓（Crush）支架術(shù)、褲裙（Culottes，或褲型，Trousers）支架術(shù)以及各種變型 雙或三支架n 裙（Skirt）支架術(shù)，已少用 三支架術(shù)n Y支架術(shù)，已不常用18分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 先置入主支支架，擴(kuò)張網(wǎng)孔后再置入邊支支架，分別后擴(kuò)張及對(duì)吻擴(kuò)張。Provisional支架術(shù)可以這種方式完成 實(shí)踐中更多先置入邊支支架，覆蓋邊支病變至開口，再置入主支支架，后擴(kuò)張及對(duì)吻擴(kuò)張。此順序可避免通過主支支架網(wǎng)孔輸送邊支支架的困難，避免導(dǎo)絲再通過網(wǎng)孔不當(dāng)時(shí)的支架變形，減輕邊支支架精確定位的壓力 主支邊支支架都到位，邊支、主支支架依次釋放，為

9、改良（Modified）T支架術(shù) 先置入主支支架，后置入邊支支架，邊支支架少量突入主支（保證完全覆蓋，避免精確定位），主、邊支導(dǎo)絲均保留原位，完成對(duì)吻球囊擴(kuò)張，稱為T-Stenting and Small Protrusion（TAP）技術(shù)19分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 T stentingmodified T stenting+20分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 (TAP-Stenting)21分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 經(jīng)典Crush支架術(shù)1. 沿兩根

10、導(dǎo)絲主支和邊支支架同時(shí)到位，主支支架近段應(yīng)蓋過邊支支架的近端2. 釋放邊支支架，主支支架腰部受壓，撤出邊支支架釋放系統(tǒng)和導(dǎo)絲3. 釋放主支支架，把邊支支架突入部分壓向血管壁4. 導(dǎo)絲再通過2層支架網(wǎng)孔進(jìn)入邊支，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔5. 兩球囊對(duì)兩支架分別高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張采用Crush支架完全覆蓋病變，缺點(diǎn)為操作較復(fù)雜、器械使用較多，且有近20的病例不能完成最后的對(duì)吻擴(kuò)張。術(shù)后主支近段內(nèi)側(cè)壁覆蓋3層支架，外側(cè)壁1層。 倒向（Inverted）Crush支架術(shù) 反向（Reverse）Crush支架術(shù) 小型（Mini）Crush支架術(shù) 分步（Step）Crush支架術(shù) 雙次對(duì)吻（Double Kissi

11、ng，DK）Crush支架術(shù)22分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 23分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 經(jīng)典Crush支架術(shù) 倒向（Inverted）Crush支架術(shù) 調(diào)換主支遠(yuǎn)段與邊支處理方式：先置入支架至主支遠(yuǎn)段近端突入主支近段，后置入支架覆蓋邊支和主支近段病變，其余步驟類似標(biāo)準(zhǔn)Crush技術(shù)。 擠壓后主支近段外側(cè)壁3層金屬，內(nèi)側(cè)壁1層，主支近、遠(yuǎn)段之間存在支架小梁，通過網(wǎng)孔擴(kuò)張將其壓向血管壁和界嵴。 主支血管近、遠(yuǎn)段成角一般較小，器械容易通過網(wǎng)孔實(shí)現(xiàn)后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張；但是主支遠(yuǎn)段開口金屬較多，管壁不光滑，

12、遠(yuǎn)期預(yù)后不明確。 Inverted Crush支架術(shù)可用于兩分支的重要性相若，邊支直徑2.5mm以上，邊支與主支近段直徑梯度不超過0.5mm，邊支發(fā)出角度又較大時(shí)。 反向（Reverse）Crush支架術(shù) 小型（Mini）Crush支架術(shù) 分步（Step）Crush支架術(shù) 雙次對(duì)吻（Double Kissing，DK）Crush支架術(shù)24分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 經(jīng)典Crush支架術(shù) 倒向（Inverted）Crush支架術(shù) 反向（Reverse）Crush支架術(shù) 1. 先置入主支支架，釋放，2. 導(dǎo)絲再通過網(wǎng)孔至邊支，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔3. 送另一

13、支架至邊支，4. 預(yù)置球囊于主支支架內(nèi)分叉水平，邊支支架近段保持突入主支2-3mm以保證完全覆蓋開口，釋放邊支支架，5. 造影形態(tài)良好則撤出邊支輸送系統(tǒng)和導(dǎo)絲，擴(kuò)張主支球囊擠壓邊支支架突入段，6. 再通過導(dǎo)絲至邊支，高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張。Provisional支架術(shù)可以Reverse Crush完成。 小型（Mini）Crush支架術(shù) 分步（Step）Crush支架術(shù) 雙次對(duì)吻（Double Kissing，DK）Crush支架術(shù)25分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 經(jīng)典Crush支架術(shù) 倒向（Inverted）Crush支架術(shù) 反向（Reverse）

14、Crush支架術(shù) 小型（Mini）Crush支架術(shù)邊支支架只少量突入主支，保證完全覆蓋邊支開口即可，其余操作同標(biāo)準(zhǔn)Crush。Mini-Crush與Modified T技術(shù)類似，避免標(biāo)準(zhǔn)T支架術(shù)裸露邊支開口的風(fēng)險(xiǎn)，又較標(biāo)準(zhǔn)Crush支架術(shù)較少金屬重疊，較Culottes支架術(shù)操作簡單，故成為目前應(yīng)用廣泛的雙支架技術(shù)。 分步（Step）Crush支架術(shù) 雙次對(duì)吻（Double Kissing，DK）Crush支架術(shù)26分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 經(jīng)典Crush支架術(shù)： 倒向（Inverted）Crush支架術(shù) 反向（Reverse）Crush支架術(shù)

15、 小型（Mini）Crush支架術(shù) 分步（Step）Crush支架術(shù) 1. 釋放邊支支架時(shí)主支預(yù)置球囊而不是支架2. 邊支支架釋放后造影形態(tài)良好則撤出邊支輸送系統(tǒng)和導(dǎo)絲，擴(kuò)張主支球囊擠壓邊支支架突入段3. 送入主支支架，釋放4. 余同經(jīng)典Crush，再通過導(dǎo)絲至邊支，高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張。 雙次對(duì)吻（Double Kissing，DK）Crush支架術(shù)27分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 經(jīng)典Crush支架術(shù)： 倒向（Inverted）Crush支架術(shù) 反向（Reverse）Crush支架術(shù) 小型（Mini）Crush支架術(shù) 分步（Step）Crush

16、支架術(shù) 雙次對(duì)吻（Double Kissing，DK）Crush支架術(shù)1. 同Step Crush第1步2. 同Step Crush第2步3. 導(dǎo)絲通過邊支支架網(wǎng)孔再次進(jìn)入邊支，完成第一次對(duì)吻擴(kuò)張4. 同Step Crush第3步5. 同Step Crush第4步此技術(shù)在第一枚支架和第二枚支架置入后共進(jìn)行二次對(duì)吻擴(kuò)張。增加的第一次對(duì)吻擴(kuò)張進(jìn)行支架整形， 優(yōu)化覆蓋邊支開口各邊緣提高最后對(duì)吻擴(kuò)張成功率28分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 主支和邊支分別植入支架，兩支架近段套疊1.先置入邊支支架，近段突入主支（不必完全覆蓋主支近段病變）2.導(dǎo)絲通過網(wǎng)孔至主支

17、遠(yuǎn)段，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔3.送入第二枚支架覆蓋主支遠(yuǎn)段和近段病變，釋放4.導(dǎo)絲通過主支支架網(wǎng)孔再次至邊支，分別高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張實(shí)踐中通常選擇與主支成角較大的分支先植入支架，避免第二枚支架通過首枚支架網(wǎng)孔的輸送難度過高有術(shù)者強(qiáng)調(diào)選擇直徑較小的血管先植入支架，直徑較大的第二枚支架套疊在內(nèi)有利于兩層支架相互貼合并良好貼壁。首枚支架突入主干部分較短，以便為突入較長的第二枚支架完全覆蓋，避免增加血管腔內(nèi)游離支架邊緣數(shù)目。Culottes支架術(shù)覆蓋病變完全，但操作復(fù)雜，技術(shù)要求較高，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)再通過困難。該技術(shù)適用于主支與邊支夾角lmm），其他處理方式難以取得滿意療效。+31分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血

18、管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 兩分支支架突入主干較長（如：5mm以上）。 較容易保證完全覆蓋病變，與其他雙支架技術(shù)比較操作較簡單 但是重建血管界嵴，遠(yuǎn)期預(yù)后不明確，再次介入時(shí)器械進(jìn)入可能受影響。 實(shí)施SKS支架術(shù)要求兩分支夾角90，對(duì)吻后擴(kuò)張十分重要。+SKS支架術(shù)32分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 33如果V支架術(shù)后（可能因?yàn)榘邏K移位、邊緣撕裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架，則成為Y支架術(shù)。Y支架術(shù)是最早的分叉病變PCI技術(shù)之一。早期Y支架術(shù)第三枚支架被捏在兩枚平行球囊上，主支和邊支導(dǎo)絲送達(dá)界嵴部位。在預(yù)制支架時(shí)代，尤其使

19、用DES時(shí)，此操作缺點(diǎn)明顯：步驟繁瑣，違反器械說明書指引，指引導(dǎo)管腔徑要求大，一旦導(dǎo)絲纏繞支架不能到位，DES涂層可能變型影響藥物作用。近年已經(jīng)少用，為其他雙支架術(shù)替代。如確需使用，簡化第三枚支架的輸送為使用單導(dǎo)絲、單球囊，精確定位至界嵴，盡可能接近分支支架。最后需對(duì)吻擴(kuò)張，兩球囊近段聯(lián)合擴(kuò)張主干支架。+分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 如果先置入主干支架，后置入單支或雙支分支支架，稱為Skirt支架術(shù)，亦已極少使用。 Skirt技術(shù)與Y技術(shù)區(qū)別除了安置支架次序改變，Skirt支架技術(shù)分支支架近端可能突入重疊于主干支架內(nèi)，較完全覆蓋病變。但是可能因?yàn)橥?/p>

20、入過多重建界嵴。+34分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 1. 主支植入支架跨越邊支開口；必要時(shí)（如邊支開口嚴(yán)重受壓或明顯夾層）：2. 再通過導(dǎo)絲至邊支3. 球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔4. 植入第二枚支架至邊支5. 后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張p 可能以單支架完成，也可能以T、反向Crush或Culottes方式植入雙支架p 與經(jīng)典雙支架技術(shù)相比，可避免不必要的邊支支架，平均操作復(fù)雜程度較低、費(fèi)用較低、遠(yuǎn)期預(yù)后較好p 但是手術(shù)過程和結(jié)果變數(shù)較大，一旦需要植入邊支支架需再通過器械，失敗率和并發(fā)癥率高于經(jīng)典雙支架技術(shù)p 主用于邊支開口未受累的非真分叉病變 TReverseCrushC

21、ulottesTAP主支支架主支支架擴(kuò)張網(wǎng)孔擴(kuò)張網(wǎng)孔對(duì)吻擴(kuò)張對(duì)吻擴(kuò)張或或Step1:Step3:Step2:35分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 TCrushCulottesVSKSYSkirtProvisional36分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 簡單支架策略：Cross-Over或Provisional支架術(shù)，即主支植入支架，視其影響邊支曠置或球囊擴(kuò)張或植入支架。 復(fù)雜支架策略：意向明確的各種雙支架、三支架技術(shù)，即制定方案時(shí)已確定主支和邊支都植入支架。u 術(shù)后即刻邊支開通率高u 住院期間MACE率較低u 靶血管血運(yùn)重建率較低37分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 簡單支架策略簡單支架策略復(fù)雜支架策略復(fù)雜支架策略隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）簡單策略(n=207)復(fù)雜策略(n=206)P主支支架，n(%)206 (99.5)203 (98.5)0.31邊支支架，n(%)9 (4.3)196 (95.1)0.0001