住院患者血糖管理概述

1、住院患者血糖管理概述目錄 住院患者高血糖的危害 住院患者血糖管理的目標(biāo)設(shè)定 住院高血糖患者的治療及管理模式成人住院患者高血糖分類已知DM入院之前有糖尿病的病史并接受藥物治療院內(nèi)高血糖：血糖7.8 mmol/L必要時檢測HbA1c的水平以明確患者住院前是否已經(jīng)存在糖尿病新診斷DMHbA1c 6.5%應(yīng)激性高血糖HbA1c 一般不高中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會. 中國住院患者血糖管理專家共識. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 已接受如何確定住院高血糖患者開始床旁血糖監(jiān)測24-48小時檢測HbA1c根據(jù)臨床狀況開始床旁血糖監(jiān)測無糖尿病史血糖7.8mmol/L無糖尿病史血糖180 mg/dL)32.2% 患

2、者日患者日32.0% 患者日患者日低血糖低血糖(BG 70 mg/dL)6.3% 患者日患者日5.7% 患者日患者日32.20%23.10%9.80%4%1.60%0.60%0%5%10%15%20%25%30%35%180200250300350400患者日（%）ICU血糖水平（mg/dL）32%23%9.90%4.10%1.60%0.60%0%5%10%15%20%25%30%35%180200250300350400患者日（%）非ICU血糖水平（mg/dL）中國住院高血糖患者比例高0%5%10%15%20%25%30%10-20%12.9%13.4%8.3%6.8%有糖尿病史無糖尿病史北

3、京空軍總醫(yī)院2008-2009年上海仁濟(jì)醫(yī)院2002-2009年廣東省2004年1, 張妲, 關(guān)小宏等, 內(nèi)科急危重癥雜志. 2011,17:298-9. 2, 胡耀敏等, 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2010,26:448-4513, 廣東省糖尿病防治研究中心等, 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2006, 86:815-8住院的高血糖患者分布在多個科室高血糖外科心內(nèi)科ICU神經(jīng)內(nèi)科腎科（透析）急診高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率60（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14.4）310（17.2）360（20）平均血糖mg/dl（mmol/L）內(nèi)外科ICU患者n=259040與血糖7

4、0-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，血糖升高顯著增加死亡率p0.0001死亡率（%）Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):300130090.8%1.7%10.0%死亡率 (%)30非重癥*VS 正常血糖 * P0.01無論是否為重癥患者，高血糖均增加死亡率內(nèi)外科住院患者n=1886，13%ICU患者Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:9789821.7%3.0%16.0%死亡率 (%)30所有住院患者*10.0%11.0%死亡率 (%)30重癥*31

5、%正常血糖糖尿病新發(fā)高血糖010200102001020無論是否為重癥患者，高血糖均增加不良臨床結(jié)果0246810住院時間（天）*不同出院安排的患者比例VS 正常血糖* P0.001* P0.050%5%10%15%20%25%30%*進(jìn)入ICU的患者比例0%20%40%60%80%100%*家康復(fù)機(jī)構(gòu)療養(yǎng)院正常血糖糖尿病新發(fā)高血糖內(nèi)外科住院患者n=1886，13%ICU患者Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982糖尿病增加不良結(jié)局、住院時間及費(fèi)用糖尿病糖尿病住院率升高住院率升高慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥更多更多動脈硬化性

6、疾病動脈硬化性疾病妊娠妊娠并發(fā)癥并發(fā)癥治療藥物增加治療藥物增加增加感染增加感染住院時間延長住院時間延長最終導(dǎo)致最終導(dǎo)致住院費(fèi)用增加住院費(fèi)用增加Newton C, et al. Endocr Pract. 2006;12(suppl 3):43-48.美國：住院費(fèi)用占糖尿病患者總治療費(fèi)用一半2007年，糖尿病總費(fèi)用為1740億美元，直接醫(yī)療費(fèi)用為1160億，其中最大的部分來自住院費(fèi)用（約占50%）2009年糖尿病成為住院的第二大原因，糖尿病作為第一診斷的患者占住院患者的12%N=688,000 例住院患者平均住院時間：5.0天340萬住院日ADA. Diabetes Care. 2008;31(

7、3):596-615.CDCD. National diabetes fact sheet, 2011. Atlanta, GA: US Dept HHS, CDCP; 2011./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm.中國：糖尿病住院患者的住院時間及費(fèi)用顯著增加住院時間（天）*總住院費(fèi)用（元）*付勇, 趙維綱.中華臨床營養(yǎng)雜志. 2010,18:72-76.* 兩組相比P14天患者比例34%P=0.01整體住院期間死亡率27%P=0.0142%p3天者住院期間死亡率14%P=0.06 34%P=0.0415%P=0

8、.0418%P=0.00916%P=0.05-60-50-40-30-20-100ICU住院3天者90天死亡率強(qiáng)化組與常規(guī)組比較降低比例 (%)重癥患者高血糖，胰島素強(qiáng)化治療的獲益NICE-SUGAR研究，不同的結(jié)果：強(qiáng)化組90天死亡率、低血糖增加NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297強(qiáng)化控糖組90天死亡率增加時間（天）強(qiáng)化組常規(guī)組P=0.03生存率0%1%2%3%4%5%6%7%8%P0.001常規(guī)組強(qiáng)化組低血糖發(fā)生率（%）0.1110支持強(qiáng)化治療支持常規(guī)治療RR及95% CI心肌梗死心肌梗死0.690.

9、371.28死亡死亡0.850.581.26低血糖低血糖1.580.972.57感染感染0.410.210.77中風(fēng)中風(fēng)0.630.291.38結(jié)局結(jié)局RR下限下限上限上限非重癥住院高血糖患者：強(qiáng)化治療減少感染風(fēng)險，增加低血糖Murad MH, et al. J Clinical Endocrinol Metab, 2012, 97:4958住院患者血糖控制目標(biāo)分層管理空腹/餐前血糖：6.1-7.8 mmol/L餐后2小時或隨機(jī)血糖：7.8-10.0 mmol/L空腹/餐前血糖：7.8-10.0 mmol/L餐后2小時或隨機(jī)血糖：7.8-13.9 mmol/L空腹/餐前血糖：4.4-6.1 m

10、mol/L餐后2小時或隨機(jī)血糖：6.1-7.8 mmol/L住院患者血糖控制目標(biāo)分層嚴(yán)格控制一般控制寬松控制中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會. 中國住院患者血糖管理專家共識. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 已接受病病 情情 分分 類類血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)寬松寬松一般一般嚴(yán)格嚴(yán)格內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科或或其他內(nèi)科其他內(nèi)科新診斷、非老年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病新診斷、非老年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病,降糖治療無低降糖治療無低血糖風(fēng)險血糖風(fēng)險 低血糖高危人群低血糖高危人群* 心腦血管疾病高危人群心腦血管疾病高危人群* 同時伴有穩(wěn)定心腦血管疾病同時伴有穩(wěn)定心腦血管疾病 因心腦血管疾病入院因心腦血管疾病入院特殊群體特殊群體

11、糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療 中重度肝腎功能不全中重度肝腎功能不全 75 歲以上老年人歲以上老年人 預(yù)期壽命預(yù)期壽命15 年、有無感知性低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖的患者*心腦血管疾病高危人群：具有高危心腦血管疾病風(fēng)險(10 年心血管風(fēng)險10%)者，包括大部分50 歲的男性或60 歲的女性合并一項(xiàng)危險因素者(即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿)不同住院患者的血糖控制目標(biāo)中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會. 中國住院患者血糖管理專家共識. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 已接受目錄 住院患者高血糖的危害 住院患者血糖管理的目標(biāo)設(shè)定 住院高血糖患者的治

12、療及管理模式胰島素(推薦使用)皮下胰島素注射(非急危重癥患者)靜脈輸注胰島素 (急危重癥患者)未進(jìn)食或持續(xù)腸內(nèi)/外營養(yǎng)每4-6小時皮下注射短效/速效胰島素進(jìn)食差基礎(chǔ)胰島素為主，輔以臨時短效/速效胰島素正常進(jìn)食基礎(chǔ)-餐時胰島素/胰島素泵非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理推薦使用胰島素中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會. 中國住院患者血糖管理專家共識. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 已接受兩種胰島素治療方案各有特點(diǎn)基礎(chǔ)基礎(chǔ) - 餐時胰島素方案餐時胰島素方案胰島素泵方案胰島素泵方案優(yōu)勢優(yōu)勢 更接近生理性胰島素分泌模式更接近生理性胰島素分泌模式 易于平衡強(qiáng)化降糖效果和低血糖易于平衡強(qiáng)化降糖效果和低血糖等并發(fā)癥的

13、發(fā)生等并發(fā)癥的發(fā)生 目前模擬人體生理胰島素分泌最好的一種系統(tǒng)目前模擬人體生理胰島素分泌最好的一種系統(tǒng) 低血糖發(fā)生的風(fēng)險更少低血糖發(fā)生的風(fēng)險更少 減少胰島素吸收變異減少胰島素吸收變異缺點(diǎn)缺點(diǎn) 需要多次注射需要多次注射 需要掌握胰島素泵的使用技巧需要掌握胰島素泵的使用技巧 注射部位皮膚病變注射部位皮膚病變 治療成本高治療成本高中國2型糖尿病防治指南.2010年版.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主編. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2011.5母義明, 等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 北京: 人民軍醫(yī)出版社. 2011年6月第1版應(yīng)根據(jù)患者個體情況選擇適當(dāng)?shù)囊葝u素強(qiáng)化治療方案非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者胰島素制劑的

14、選擇速效胰島素類似物聯(lián)合長效胰島素類似物進(jìn)行基礎(chǔ)餐時胰島素治療或者速效胰島素類似物用于胰島素泵治療 更好的血糖控制 降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險 血糖達(dá)標(biāo)時間更短 有助于縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時間和住院時間 速效胰島素類似物可以餐前即刻或餐后立即注射的靈活特點(diǎn)也使其能夠更好的滿足進(jìn)食不規(guī)律的住院患者的治療需求中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會. 中國住院患者血糖管理專家共識. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 已接受門冬胰島素和人胰島素治療內(nèi)科危重癥高血糖患者比較（多次皮下注射胰島素組）MDICSII（持續(xù)皮下注射胰島素組）門冬胰島素 + 基礎(chǔ)胰島素（n=44）人胰島素 + 基礎(chǔ)胰島素（n=46）門冬胰島素（n=46）人胰

15、島素（n=50）186例內(nèi)科危重癥患者，已不需要24h連續(xù)靜脈輸注治療，無明顯皮下水腫及循環(huán)不良，胰島素強(qiáng)化治療7天，血糖控制目標(biāo)：4.4-8.3mmol/L黃武, 劉幼碩等. 中華糖尿病雜志. 2009;1: 341-5.門冬胰島素聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素：血糖控制更好，波動更小黃武, 等. 中華糖尿病雜志. 2009;1: 341-5.*P0.05，與人胰島素相比012345678治療后日內(nèi)平均血糖（mmol/L）00.511.522.533.544.5*治療后日內(nèi)血糖波動（mmol/L）日內(nèi)血糖標(biāo)準(zhǔn)差日內(nèi)血糖極差門冬胰島素+基礎(chǔ)胰島素人胰島素+基礎(chǔ)胰島素*02468101214低血糖低血糖嚴(yán)重低血

16、糖嚴(yán)重低血糖門冬胰島素聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素：低血糖更少治療7天內(nèi)發(fā)生的病例數(shù)（例）*P0.05，與人胰島素相比門冬胰島素+基礎(chǔ)胰島素人胰島素+基礎(chǔ)胰島素*黃武, 等. 中華糖尿病雜志. 2009;1: 341-5.門冬胰島素用于胰島素泵：血糖控制更好，波動更小黃武, 劉幼碩等. 中華糖尿病雜志. 2009;1: 341-5.*P0.05，與人胰島素相比012345678治療后日內(nèi)平均血糖（mmol/L）00.511.522.533.544.5*治療后日內(nèi)血糖波動（mmol/L）日內(nèi)血糖標(biāo)準(zhǔn)差日內(nèi)血糖極差門冬胰島素人胰島素*0123456789門冬胰島素用于胰島素泵：低血糖更少，劑量更少治療7天內(nèi)發(fā)生

17、的病例數(shù)（例）051015202530354045日均胰島素用量（U/d）*P0.05，與人胰島素相比門冬胰島素人胰島素*黃武, 等. 中華糖尿病雜志. 2009;1: 341-5.低血糖嚴(yán)重低血糖國內(nèi)住院患者血糖管理成功經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ教悄虿\團(tuán)隊(duì)模式糖尿病團(tuán)隊(duì)聯(lián)合胰島素泵管理圍手術(shù)期患者華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.手術(shù)患者血糖高內(nèi)分泌科醫(yī)生會診制定治療計(jì)劃內(nèi)分泌科護(hù)士提供定期訪視每天2次：8 a.m.10 a.m. /3 p.m.5 p.m. 泵工作狀況、記錄血糖情況，根據(jù)內(nèi)分泌科醫(yī)生建議調(diào)

18、整胰島素劑量若患者需要胰島素泵治療手術(shù)后時間(天)空腹血糖(mmol/L)*對照組胰島素泵平均血糖(mmol/L)手術(shù)后時間(天)*糖尿病團(tuán)隊(duì)聯(lián)合胰島素泵：有效控制圍手術(shù)期高血糖外科手術(shù)高血糖患者CSII n=108對照 n=10827.8% MDI72.2% 常規(guī)胰島素治療* P0.05Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.糖尿病團(tuán)隊(duì)聯(lián)合胰島素泵：縮短術(shù)后拆線時間及住院時間024681012141618拆線時間（天）術(shù)后住院時間（天）P=0.02P=0.03Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.外科手術(shù)高血糖患者CSII n=108對照 n=10827.8% MDI72.2% 常規(guī)胰島素治療CSII對照常規(guī)醫(yī)療會診： 患者所在科室提出高血糖會診申請 內(nèi)分泌科醫(yī)生制定或調(diào)整胰島素泵治療方案糖尿病教育護(hù)士巡視安裝、維護(hù)胰島素泵，每日巡視患者(1次)發(fā)現(xiàn)胰島素泵運(yùn)行、注射皮膚、血糖波動等方面問題及時溝通相關(guān)人員進(jìn)行處理患者所在科室醫(yī)護(hù)人員三餐前大劑量注射及異常血糖監(jiān)測結(jié)果的反饋 內(nèi)分泌科醫(yī)生：每日上午對其他科室使用胰島素泵患者進(jìn)行查房，制定及調(diào)整方案 非內(nèi)分泌科醫(yī)生：觀察血糖及特殊病情