論壇：大柴胡湯治療上腹部腫瘤初探

1、方劑本源劑量在腫瘤科的應用 - -大柴胡湯治療上腹部惡性腫瘤初探大柴胡湯治療上腹部惡性腫瘤初探王克窮醫(yī)學博士主任醫(yī)師碩士研究生導師國家自然科學基金評審專家陜西中醫(yī)學附屬醫(yī)院腫瘤三科主任tel-mail：大柴胡湯組成 柴胡125克半斤 大黃30克三兩 半夏65克半升，洗 黃芩45克三兩 枳實60克四枚，炙 芍藥45克三兩，炙 生姜75克五兩，切 大棗12枚十二枚 上八味，以水2400ml（一斗二升）煮取1200ml（六升），去滓，再煎，溫服200ml（一升），日三服。 其中的劑量即是本源劑量，（）中劑量即是現(xiàn)在的折合后的劑量。經(jīng)方本源劑量的說明 經(jīng)方本源劑量實際上包括兩

2、個方面的問題： 一、漢代度量衡與現(xiàn)代公制度量衡的換算問題； 二、臨床運用傷寒論方時的劑量大小問題。經(jīng)方本源劑量的說明一、漢代度量衡與現(xiàn)代公制度量衡的換算 1.關于重量 吳大澂根據(jù)新莽貨幣較得新莽時1兩為13.67464g；劉復從新莽嘉量較得的為14.1666g；吳承洛將這兩個數(shù)據(jù)平均，得出新莽1兩為13.9206g，1斤為222.73g(以上數(shù)據(jù)均見吳承洛中國度量衡史，商務印書館，1957年)。1959年出版的中醫(yī)研究院編的傷寒論語釋根據(jù)唐新修本草中一段文字，認為東漢時藥秤為普通秤的二分之一，因而把吳承洛的數(shù)據(jù)(13.92g)折半，為6.96克?？卵┓雀鶕?jù)大量出土的秦漢銅鐵權及現(xiàn)存于中國歷史

3、博物館的東漢“光和大司農(nóng)銅權”，實測結(jié)果，東漢1兩為15.625g，1斤為250g上海中醫(yī)藥雜志1983；(12)：36。經(jīng)方本源劑量的說明 2.關于容量 吳承洛認為東漢1升的容量為198.1ml(均見中國度量衡史)?，F(xiàn)藏上海博物館的商鞅銅方升，實測容量為200ml；光和大司農(nóng)銅斛，實測容量為20400ml；現(xiàn)藏南京博物院的永平大司農(nóng)銅合，實測容量為20ml。據(jù)此，東漢1升為200ml,1合為20ml，可以基本肯定引自：柯雪帆，等.上海中醫(yī)藥雜志1983；(12)：36。經(jīng)方本源劑量的說明 3.關于長度 劉復根據(jù)新莽嘉量較出新莽尺的長度為23.088cm；吳承洛根據(jù)新莽尺折為清營造尺，再算出新

4、莽尺的長度為23.04cm(均見中國度量衡史)。對此，各方面所測得的數(shù)據(jù)比較接近。東漢承新莽之制，可按1尺為23cm計算。 注：本次研究其換算主要參照柯氏研究成果執(zhí)行。經(jīng)方劑臨床應用的劑量問題 臨床應用經(jīng)方，其劑量輕重差別很大。這種差別歷代均有，現(xiàn)在依然存在?，F(xiàn)在臨床應用經(jīng)方時，多以中華人民共和國藥典所規(guī)定的用量與中藥學教科書所規(guī)定的常用量為依據(jù)，為什么還要進行經(jīng)方本源劑量的探索，其意義、目的何在？本次探討主題大柴胡湯治療上腹部惡大柴胡湯治療上腹部惡性腫瘤初探性腫瘤初探經(jīng)方臨床應用的劑量問題 眾所周知，方劑，是在辨證審因決定治法之后，選擇合適的藥物，酌定用量，按照組成原則，妥善配伍而成，并在臨

5、床診治的過程中逐漸發(fā)展起來的?，F(xiàn)今，中醫(yī)正面臨著療效不彰或無療效的窘境，造成此種結(jié)果的原因可能有很多，但方劑藥量的當是主要原因。大柴胡湯治療上腹部惡性腫瘤初探大柴胡湯治療上腹部惡性腫瘤初探 金匱要略腹?jié)M寒疝宿食病云：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯?！?筆者據(jù)此運用大柴胡湯治療上腹部腫瘤，通過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本方可減輕癥狀、提高生存質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。大柴胡湯的劑量說明 柴胡125克半斤 黃芩45克三兩 半夏65克半升，洗 芍藥45克三兩，炙 生姜75克五兩，切 枳實60克四枚，炙 大棗12枚十二枚 上七味，以水2400ml（一斗二升）煮取1200ml（六升），去滓，再煎，溫服2

6、00ml（一升），日三服。 按：大柴胡湯一名兩方，上方乃傷寒論方； 金匱要略方：再加大黃（30克）二兩。傷寒論中大柴胡湯有無大黃之爭此種爭論，由來已久。個人認為傷寒論太陽篇的大柴胡湯無大黃是脫文，類似此情況，其它各篇亦有。例如太陽篇中大黃黃連瀉心湯中的黃芩，又如少陰篇通脈四逆湯中的蔥白等，至于臨床運用是否增減大黃，當結(jié)合病情而定。就大柴胡湯而言，后世醫(yī)家著作中冠以相同方名而實際用藥有別的方劑還有八首，如外臺卷一引范汪方、圣惠卷十一、痢瘧纂要卷九、醫(yī)方類聚卷五十四引通真子傷寒括要、易簡方、治痘全書卷十三、傷寒大白卷二和普濟方卷四十四引指南方，其中圣惠卷十一和醫(yī)方類聚卷五十四引通真子傷寒括要就未用

7、大黃，便是明證。臨床加減大柴胡湯乃為少陽陽明合病而設，若體質(zhì)較虛之人，當用傷寒大白之大柴胡湯，即將仲景大柴胡湯之枳實易為理氣健脾的廣皮、甘草；若為惡液質(zhì)者，則易大柴胡湯為和解樞機兼通下實熱之輕劑柴胡加芒硝湯再合十全大補湯，配服甲地孕酮分散片160mg，bid； 若邪熱傷陰較重者，則當用外臺卷一引范汪方所載之大柴胡湯，即仲臨床加減 景大柴胡湯去枳實，以苦寒質(zhì)潤的知母易苦燥 之黃芩，加人參、炙甘草、葳蕤，清熱益氣 養(yǎng)陰，增水行舟；若心中悸，嘔不止，心下急 郁郁微煩者，當用太平圣惠方之大柴胡 湯，即仲景大柴胡湯去大黃，易白芍為赤 芍，加檳榔、白術、赤茯苓；若疼痛明顯 者，合芍藥甘草湯，芍藥與甘草之比

8、為4:1，臨床加減 其中，芍藥250克為重劑，125克為大劑， 60克為輕 劑，30克為平劑；甘草用量較大時，偶可引起顏面 浮腫，停藥23日可自消，如不能奏效者，可配云 苓、澤瀉。若有瘀血性腹征，體質(zhì)強壯者合桃核承 氣湯，體質(zhì)虛弱者合當歸芍藥散，介于二者之間的 用桂枝茯苓丸；若陽明里實較重者，當用易簡臨床加減方之大柴胡湯，即仲景大柴胡湯去白芍；若表里俱實而里實為重者，當用痢瘧纂要方之大柴胡湯，即仲景大柴胡湯去芍藥加芒硝；若頭部兩側(cè)疼痛，且痛勢較劇，伴寒熱往來，腹脹或痛，便秘等證，或嘔吐較重時當用指南方之大柴胡湯，即仲景大柴胡湯加大生姜之用量，再加炙甘草，并治痰嗽、腹脹及里癥未解者。病案舉例1.

9、胃癌術后化療后2.膽囊癌肝轉(zhuǎn)移 3.胰頭癌肝轉(zhuǎn)移合并極重度貧血4.肝癌介入術后5.胰腺癌肝轉(zhuǎn)移6.右肺癌化療后7.宮頸癌化療后術后放化療后病案1-胃癌術后案 張某某，男，62歲，退休工人，住院號2*7；于2014年04月24日因“腹部脹滿疼痛半月，加重6天”為主訴入院。自述6天前出現(xiàn)上癥，給予“雙金胃腸膠囊”治療，癥狀仍未見改善。癥見：腹部脹滿疼痛，心慌、胸悶，乏困無力，口稍干，不欲飲，稍有呃逆，食納差。心電圖示：偶發(fā)室性早搏；胸部正位、腹部立位片示：1.雙側(cè)膈面呈波浪膈狀，考慮波浪膈；2.腹部平片未見明顯異常。查上腹部b超示：膽囊炎性改變；中量腹水。查體：墨菲氏征（+），全腹壓痛（+），麥氏

10、點壓痛（-），無反跳痛，移動性濁音（+），腸鳴音正常。舌邊尖紅，苔黃厚膩，脈弦。 既患有“高血壓病”病8年，服“心痛定 2片/次 1次/日”，平日血壓控制穩(wěn)定；“慢性支氣管炎”病史20年。 病案1-胃癌術后案2014-04-25上腹部ct示：賁門胃底部壁增厚，新生物可能性大，建議結(jié)合胃鏡檢查或增強掃描。因患者腹部脹滿不適，上腹ct回報大量腹水，給予腹腔穿刺放腹水等對癥、支持治療。2014-04-28胃鏡示：胃底賁門ca（包曼氏）。下午患者腹痛、腹脹明顯加重，立即行腹片示：腸梗阻。2014年04月29日在全麻下行剖腹探查，切開腹膜，有大量血性腹水，吸除約5000ml腹水，見腫瘤廣泛種植轉(zhuǎn)移于腹腔

11、、盆腔、腸系膜、大網(wǎng)膜、壁層腹膜，大網(wǎng)膜攣縮呈片狀腫塊，結(jié)腸肝區(qū)、橫結(jié)腸與大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移瘤融合，升結(jié)腸起始端及遠端回腸明顯擴張。術中診斷：胃癌晚期：腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，橫結(jié)腸梗阻。術中決定行回盲部造瘺術。術后病理示：胃印戒細胞癌。her2（-）。過程順利。于2014年05月16日轉(zhuǎn)入我科。病案1-胃癌術后案 現(xiàn)癥：精神差，雙側(cè)鞏膜皮膚重度黃染，黃色鮮明，腹部脹滿，默默不欲飲食，日晡潮熱，大便量少，夜休差。腹診：腹部平坦，腹力偏強，按之心下滿痛，胸脅苦滿，回盲部有造瘺口。舌紅苔黃黑而干，脈弦細。金匱要略云：“按之心下滿痛者，此為實也當下之，宜大柴胡湯?！敝嗅t(yī)辨證為少陽陽明合病，方宗大柴胡湯，組成如下： 柴

12、胡 125g 黃芩 45g 炒白芍 45g 生半夏 65g 枳實 55g 大棗 12枚 大黃 30g 生姜75g 2劑，上藥以水2400ml，煎煮至1200ml，去滓，再煎至600ml，分溫三服。病案1-胃癌術后案 2014年05月18日二診：自述服上藥后，雙側(cè)鞏膜黃染減輕，造瘺口排出大量黑色稀糞，心下按之滿痛銳減，欲飲食，日晡潮熱消失，微有汗出，精神明顯好轉(zhuǎn)，但仍倦怠乏力。腹腔引流管通暢且固定良好。血常規(guī)示：hgb：99g/l，肝功：alb：26.2g/l，故方用大柴胡湯合十全大補湯攻補兼施，組成如下： 柴胡125g 黃芩45g 炒白術45g 大黃30g 枳實55g 大棗12枚 生半夏65g

13、 人參30g 茯苓15g 生姜75g 炙甘草15g 當歸30g 白芍45g 熟地30g 肉桂10g 黃芪75g 上藥以水5000ml，煎煮至2500ml，去滓，再煎煮至600ml，分溫三服。 病案1-胃癌術后案 2014年06月09日三診：自訴服上藥5劑后，腹脹明顯減輕，飲食尚可，精神明顯好轉(zhuǎn)，能夠下地活動，腹腔引流管通暢且固定良好。造瘺口排便通暢，余無不適。 二天前自覺胃脘疼痛，納差，夜休差，現(xiàn)疼痛加劇，嘔血、腹腔引流管流出黑紅色便，心悸乏力，舌紅，苔黃黑而干，脈弦數(shù)，給予胃復安，止血敏，血凝酶，但效果不佳。金匱要略有言：心氣不足，吐血、衄血、瀉心湯主之。景岳全書謂：“血出之由，惟火惟氣?！?/p>

14、唐容川認為：“瀉心即瀉火，瀉火即止血?！敝嗅t(yī)給予大黃黃連瀉心湯加三七粉，組成如下： 大黃30g 黃連15g 黃芩15g 三七粉6g（沖服） 2付，上藥以水600ml，煮取200ml，納三七粉，頓服之。 服藥后大便顏色逐漸變淡，胃脘疼痛減輕，舌偏紅，苔黃膩而干，脈沉細，后終因病期較晚，全身衰竭而故。病案2-胃癌術后化療后 黃，男68歲，退休工人，于2007年5月15日 以“胃癌術后化療后半月余”為主訴入院(住院號： 2087782)。自述2007年3月2日確診為胃癌，術后病 理示：(胃竇)潰瘍型腺癌級，癌已侵犯肌層，上 下手術切緣未見癌殘留，小彎淋巴結(jié)6枚均示慢性 炎， 送檢肝固有動脈旁淋巴結(jié)2

15、枚均示癌轉(zhuǎn)移，胃 網(wǎng)膜在淋巴結(jié)3枚均示慢性炎(病理號：20071107)， 免疫組化：ck廣譜()、 病案2-胃癌術后化療后c-erbb-2()、p53()、pcna()。術后傷口愈合好。2007年4月14日起先后行elp方案化療2次，藥用：亞葉酸鈣200mg d1-5，5-fu1000mg d1-5，ddp20mg d1-5，現(xiàn)化療后第5天，癥見：劇烈頭痛，尤以前額為甚，伴口苦，惡心嘔吐，大便3日未行。腹診：按之心下滿痛，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細。 方宗大柴胡湯4劑，水煎服。組成如下：病案2-胃癌術后化療后柴胡18.0 黃芩10.0大黃10.0 清半夏15.0 白芍15.0 枳實15.0 生姜

16、3片 大棗3枚 2007年5月25日二診：自述服上藥第二天，頭痛，口苦，惡心嘔吐，心下滿痛銳減，大便已通，今上藥已服完，諸癥痊愈，舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細，繼用六君子湯加味善后。按：該患第3次化療后，第4天又現(xiàn)上癥，繼用大柴胡湯，病告痊愈。病案3-惡性胃泌素瘤肝轉(zhuǎn)移化療后 孫某某，女，65歲，陜西寶雞人。2012年05月31日因“嘔吐，按之心下滿痛半年”而求治于余。自述半年前無明顯誘因持續(xù)劇烈嘔吐、腹瀉伴納差，嘔吐物為胃內(nèi)容物及大量清亮液體，排泄物亦為清亮液體，無糞質(zhì)，給予抑酸、抗炎等治療后癥狀緩解，寶雞市某醫(yī)院腹部b超示：彌漫性肝損害，肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，性質(zhì)待查，考慮彌漫性肝癌；少量腹水

17、。現(xiàn)癥：形體消瘦，顏面晦暗，嘔吐，腹脹，按之心下滿痛，小便黃赤。查體：肝臟腫大平臍，表面凹凸不平，質(zhì)硬，有壓痛，脾臟未觸及。舌邊尖紅，苔黃膩，脈沉弦。金匱要略腹?jié)M寒疝宿食病篇云：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”。故方宗此方，組成如下： 柴胡125克 炙甘草60克生姜75克黃芩45克 白芍250克 清半夏65克大黃30克大棗12枚 茯苓30克 枳實（炙）60克 上藥，以水2400ml，煮取1200ml，去滓，再煎取600ml，溫服200ml，日三服。病案3-惡性胃泌素瘤肝轉(zhuǎn)移化療后 2012年06月11日二診：自述服上藥10劑，嘔吐、腹脹得減，納食增加，腹瀉，每日46次，心下按之

18、滿痛減輕，查體同前。藥已中病，上方繼服。期后寶雞市某醫(yī)院結(jié)合患者病情，征得患者及家屬同意后給予folfox方案化療2周期（具體藥物劑量不詳），過程順利，查血hcg明顯升高，修正診斷為惡性胃泌素瘤肝轉(zhuǎn)移，給予抑酸、抗炎等治療后癥狀消失，并給予ecf方案化療3周期，過程順利。期后除住院治療外，一直堅持服用上方共90劑，納差時配以甲地孕酮分散片160mg，一日二次口服。飲食可，腹不脹，大便每日13次，余無明顯不適。查體：肝臟腫大至臍上二指，表面凹凸不平，質(zhì)硬，有壓痛，脾臟未觸及。半年后死于因全身衰竭而故。 病案4-膽囊癌肝轉(zhuǎn)移 宋，女，57歲， 2010年6月9日入院，住院 號112936；自述20

19、10年4月21日被西安某醫(yī)院確診為 膽囊癌肝轉(zhuǎn)移，術中診斷“膽囊癌”，因無手術根治 時機，遂行剖腹探查胃空腸吻合術，術后病檢示：（肝右前葉）中分化腺癌，形態(tài)及免疫組化支持膽 上皮起源?，F(xiàn)癥：顏面萎黃，乏力，納差，按之心 下滿痛，二便可。舌淡暗，苔薄黃，舌下靜脈曲 張，脈沉細弱。血常規(guī)示：rbc3.001010/l， hgb93g/；肝功: r-gt48u/l，glo33.1g/l，ast/alt1.8；心電圖：竇性心動過速。西醫(yī)診斷：膽囊癌肝轉(zhuǎn)移，辨證：少陽陽明合病，氣血兩虛、痰瘀互結(jié)。西醫(yī)以對癥支持治療，局部微波熱療；中醫(yī)予以和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)，佐以氣血雙補，方宗大柴胡湯合十全大補湯加味，用

20、藥如下： 柴胡15g 黃芩10g白芍30g熟地15g枳實30g大黃10g黨參30g雞內(nèi)金15g白術15g茯苓30g甘草10g清半夏15g當歸15g黃芪40g莪術15g薏苡仁40g四劑，水煎服，1日2次口服；同時口服西黃膠囊化痰消瘀，8粒，2/日。2010-06-13患者訴乏力好轉(zhuǎn)，按之心下滿痛之癥減輕，納差、舌脈同前；按：該患納食減少，當屬西黃膠囊之副作用，中醫(yī)云：“有 胃氣則生，無 無胃氣則死”，今繼用上方，同時囑其地塞米松1.5mg頓服，雷尼替丁150mg，1日2次口服。 2010-06-17精神食納較前好轉(zhuǎn)，乏力改善，夜休可，二便正常。腹診：心下仍有不適，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細。以此方增

21、損治療，病情穩(wěn)定，于2010年10月因并發(fā)顱骨轉(zhuǎn)移，衰竭明顯而死亡。病案5：胰頭癌肝轉(zhuǎn)移合并極重度貧血 梁，男，54歲， 2008年6月23日入院，住院號：2105553 。癥見：右脅疼痛，腹脹，口苦咽干，心煩喜嘔，大便二日一次，干結(jié)，呈淘土樣，小便色黃。查體：神志清，精神萎靡，全身皮膚粘膜及鞏膜重度黃染，結(jié)膜蒼白；腹部膨隆，劍突下可觸及橫行橢圓腫塊，約10cm15cm，質(zhì)韌，表面不光滑，移動度差，壓痛陽性，移動性濁音陽性，雙下肢輕度浮腫。舌淡、胖大有齒痕，苔黃膩，脈沉細弱。查血常規(guī)：wbc11.22109/lneu%86%， hgb32g/l，plt420109/l；肝腎功：alt228 u

22、/l，ast258 u/l，r-gt870 u/l，alp1713u/l，tp50.6g/l，alb22.7g/l，bun11.92mmol/l； 診斷：1.胰頭癌伴肝轉(zhuǎn)移； 2.極重度貧血。 辨證：陽陽明合病、氣血兩虛伴少； 治療：西醫(yī)行抗感染、輸血等對癥支持治療； 中醫(yī)予以補氣生血，和解少陽佐以軟堅散結(jié)。金匱要略黃疸病脈證并治篇：“諸黃，腹痛而嘔者，宜大柴胡湯”，慮其體質(zhì)較差，易大柴胡湯為柴胡加芒硝湯，方宗當歸補血湯合柴胡加芒硝湯加味3劑，用藥如下：柴胡24g清半夏15g黨參20g甘草10g黃芩10g枳實24g白術48g雞內(nèi)金24g芒硝6g（分二次沖服）當歸20g黃芪40g。2008-6-

23、26二診：經(jīng)上述治療，患者口苦咽干、心煩喜嘔之癥已無，二便亦正常，全身皮膚粘膜及鞏膜黃染明顯減輕，劍突下包塊亦明顯減小，舌脈同前；病已獲效，守原方治療。2008-7-1相關檢查結(jié)果回報：血常規(guī)示：wbc11.19109/l，neu%82.7，hgb62g/l；肝功示：alt127 u/l，ast75 u/l，r-gt256 u/l，alp740u/l，tp48.4g/l，alb23.1g/l。與2008年6月23日入院時相比，明顯好轉(zhuǎn)，繼行原方案治療。2008-7-5三診：患者述腹脹稍有減輕，疼痛加重，經(jīng)止痛治療后方可入睡。繼行對癥、支持治療，中醫(yī)在補氣生血，和解少陽佐以軟堅散結(jié)之基礎上，合用

24、當歸芍藥散養(yǎng)血調(diào)肝止痛4劑，藥用：當歸15g黃芪45g柴胡18g 清半夏15g黨參20g甘草10g 黃芩15g 雞內(nèi)金24g 桂枝10g枳實24g 白術48g 白芍30g川芎10g茯苓60g芒硝6g（分二次沖）澤瀉30g后以本方善后，2008年12月隨訪，病人家屬述因經(jīng)濟原因放棄治療，已死亡。病案6：肝癌介入術后 杜，男，46歲，2009-01-03以“肝癌介入術 后1月”入院，住院號：2114488。自述2008年9月4 日，西安交大第二附屬醫(yī)院b超示：肝左葉低回聲 團塊，多考慮肝癌；腫瘤系列示:afp：304.10ug/ml ca19-9：4.02u/ml。其后在當?shù)匦兄嗅t(yī)中藥治療（具體用

25、藥不詳），獲效不顯。10月4日陜西省腫瘤 醫(yī)院ct示：肝左葉可見最大不規(guī)則腫塊，大小約 6.26.2cm,邊界不清；診斷意見為“肝左葉癌治療后”。2008年10月15日在我院行肝癌介入術，術中藥用：阿霉素50mg 、卡鉑400mg、氟尿苷1500mg，過程順利，安返病房。刻診：發(fā)熱（38.5），伴口苦咽干，心中溫溫欲吐，按之心下滿痛，大便二天一次，小便正常。舌淡暗，苔黃膩，脈弦。即以大柴胡湯加附子、丹參鎮(zhèn)痛。服藥3劑，諸癥若失。其后又行介入治療2次，反應同前，宗上方，獲效滿意。按：從本方治療肝癌介入術后綜合癥20例次來看，大柴胡湯可改善癥狀，增加患者對化療的耐受性，提高患者生存質(zhì)量，同時又可減

26、輕化療的毒副作用。 病案7胰腺癌肝轉(zhuǎn)移 晁，男，75歲，2011-08-22初診。主訴：腹 痛、背痛，體重減輕半月。自述半月前由山西來本 地省親，因現(xiàn)上癥而求治于本院，上腹部ct示：胰 腺癌肝轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)癥：腹痛，常在仰臥和夜間加重， 背痛劇烈，乏力納差，煩躁易怒。查體：皮膚、鞏 膜輕度黃染，劍突下可及一包塊，質(zhì)堅固定，按之 心下滿痛。舌淡暗，苔薄白，脈沉弦。因患者年事 已高，家屬要求保守治療，故西醫(yī)止痛，藥用：硫 酸嗎啡緩釋片30mg，q12h，口服1次；中醫(yī)治以和 解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)，緩及止痛，方宗大柴胡湯合大 劑芍藥甘草湯加味，組成如下： 柴胡125克炙甘草60克生姜75克 黃芩45克 清半夏

27、65克大黃30克 白芍250克 大棗12枚枳實（炙）60克 5劑。上藥，以水2400ml，煮取1200ml，去滓，再煎取600ml，溫服200ml，日三服。2011-09-5二診。其家屬代述，服上藥5劑，飲食尚可，未述有明顯的頭暈、惡心嘔吐、便秘、嗜睡等癥，疼痛銳減，硫酸嗎啡緩釋片改為24h1次，鞏膜黃染減輕，上腹部包塊縮小，家屬按上方又取5劑，現(xiàn)藥已服完，要求調(diào)方。藥已中病，且患者年事已高，宜減輕劑量常服，組成如下： 柴胡65克 炙甘草30克 生姜45克 黃芩45克 清半夏45克 大棗12枚 白芍125克大黃15克 枳實（炙）30克 7劑。上藥，以水2400ml煮取1200ml，去滓，再煎取

28、600ml，溫服200ml，日三服 2011-09-14三診?；颊呒覍俅觯蛱弁礈p輕，已停服硫酸嗎啡緩釋片，只服中藥，現(xiàn)藥已服完，未述明顯不適，只是體重稍有減輕，囑其加強營養(yǎng)，上方合當歸補血湯（當歸10克，黃芪60克），易大黃為熟大黃，以防止其常服而引起便秘，余無特殊，繼觀。病案7宮頸癌化療后術后放化療后 患者喬某某，女性，64歲，2012-6-15 9:30以“宮頸癌化療后術后放化療后半月余”為主訴，門診以“宮頸癌術后放化療后“收住入院。住院號：1*58。自述2011年12月確診宮頸癌，其后行tp方案化療1周期（具體用藥劑量不詳），過程順利，后在我院婦科行子宮全切術，過程順利。術后病理示：

29、病理：（宮頸）隆起型鱗狀細胞癌級侵及肌壁1/2（本院2011-12-29）。 后以宮頸為靶點行普放，12次后因骨髓抑制而終止治療。2012年5月24日在我科采用fp方案化療，藥用：替加氟1000mg ivgtt d1-5，順鉑20 mg ivgtt d1-5。今為進一步治療，隨入住我科；現(xiàn)癥：周身乏力，按之心下滿痛，煩躁易怒，口苦咽干，默默不欲飲食，右側(cè)少腹急結(jié)，兩下肢腘窩處有瘀斑，舌質(zhì)紅，苔黃厚，舌中心無苔，脈弦細。血常規(guī)回報：wbc1.7109/l， neu%74.0%，rbc2.791012/l，hgb94g/l，plt21109/l；尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功、心電圖未見明顯異常，電解質(zhì)：

30、na146.9mmol/l,cl108.3mmol/l；細胞免疫功能：nk細胞/淋巴細胞5%。b超示：子宮全切術后；右側(cè)髂血管周圍探及2.95*1.33cm的低回聲囊暗區(qū)，腹股溝淋巴結(jié)滁溜囊腫。按：該患三系減少，nk細胞/淋巴細胞下降，周身乏力，默默不欲飲食，屬虛；按之心下滿痛，煩躁易怒，少 腹急結(jié)，兩下肢腘窩處有瘀斑，舌質(zhì)紅，苔黃厚等屬實，實乃虛實錯雜，宜當虛實并治。金匱要略腹?jié)M寒疝宿食病第12條云：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯?！眰撚性疲禾柌〔唤?，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜 桃核承氣湯。故

31、西醫(yī)予以重組人粒細胞集落刺激生長因子250ug qd sc升白等對癥治療以補虛；中醫(yī)予以和解少陽，瀉下逐瘀，方宗大柴胡湯合桃核承氣湯以瀉實，組成如下： 柴胡125g 黃芩45g 白芍45g 生姜75g 枳實55g 大黃60g 大棗12枚 桃仁20g 桂枝30g 芒硝30g 炙甘草30g 生半夏水洗65g 3劑，日1劑，上藥以水2400ml，煮取1200ml，煎至500ml，去滓，納芒硝，更上火微沸，下火，溫服100ml，日三服。 見上方，眾人咋舌，問責之聲不絕于耳。有人云：“柴胡截肝陰，今柴胡用量125g，且患者口干，舌中心無苔，是否有傷陰之慮？”有人云：“該患為老年女性，且三系減少，大黃60

32、g、芒硝30g、黃芩45g，如此大劑量攻下，病人是否能夠承受？”有人云：“生半夏有毒，”等等。 余曰：“仲景用大黃每諄諄致戒于攻下，而于虛實錯雜之際，如柴胡加龍骨牡蠣湯、鱉甲煎丸，風引湯、大黃蟲丸等方，反若率意者。今之人則不然，于攻堅破積，則投之不遺余力，而凡涉虛者，則畏之如砒鴆。殊不知病有因?qū)嵆商?，及一證之中，有虛有實，虛者宜補，實者自宜攻伐，乃撤其一面，遺其一面，于是虛因?qū)嵍y復，實以虛而益猖，可治之候，變?yōu)?不治，無怪乎醫(yī)理之元，今人不及古人還甚也。上方劑量雖大，但只是1劑量，而不是1次服藥量。以桃核承氣湯為例，桃仁五十個（去皮尖）（20克）、桂枝二兩（去皮）（30克）、大黃四兩（60克

33、）、芒硝二兩（30克）、甘草二兩，炙（30克），其煎服法：上五味，以水七升（1400ml），煮取二升半（500ml），去滓，內(nèi)芒硝，更上火微沸。下火，先食溫 服五合（100ml），日三服，當微利。 為何致此？余曰：此方乃桃核承氣湯1次量，其每次服藥量當為1次量的1/5，假設其其藥物之有效成分全被煎出，則每次的服藥量分別為：桃仁4g、桂枝6g、大黃12g、芒硝6g、炙甘草6g，且大黃不后下，有何懼哉，日三服，當微利，足見其說不假。而本方之用，乃遵有是證用是方之旨，且3劑之藥，又不是長服久服，何來柴胡截肝陰之說；半夏生用，古以有之，仲景更是斲輪老手，究其毒性，乃是對粘膜的刺激，通過水洗和煎煮，其毒

34、性則蕩然無存?！北娙寺犞?，頓開茅塞，無不點頭稱是。 二診：上藥3劑分5天服完，神志清，精神可，飲食可，心下按之滿痛、右側(cè)少腹急結(jié)之癥已無，兩下肢腘窩處有瘀斑消退，舌淡，胖大有齒痕，苔薄白，脈沉細。血常規(guī)回報：wbc 7.5109/l，hgb100g/l，plt70109/l。排外化療禁忌癥，擇期采用fp方案化療；中醫(yī)予以健脾益氣，方宗六君子湯加味。后化療順利完成。 1.大柴胡湯應用廣泛，現(xiàn)代常用于治療消化系統(tǒng)疾患如膽囊炎、膽結(jié)石、急性胰腺炎、急性-單純性腸梗阻等；循環(huán)系統(tǒng)疾病如高血壓病、腦血管意外，以及肺炎、哮喘、月經(jīng)失調(diào)和產(chǎn)后高熱等。檢索中國知網(wǎng)近20年的相關文獻，共有416篇，但鮮有用于用

35、于上腹部腫瘤的治療的報道，是筆者個人的經(jīng)驗，那么，大柴胡湯的使用指征是什么呢？臨床如何使用，當是我們需要認真探討的問題。討論1.1大柴胡湯的使用指征按之心下滿痛者；小柴胡湯證兼見便秘者；發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐下利；嘔不止，心下急，郁郁微煩者；胸脅苦滿，嘔吐，日哺潮熱，便秘。黃疸，腹痛，嘔吐臨證中具備任一條，即可應用本方。 縱觀上述使用指征，與許濟群、王綿之編方劑學所載大柴胡湯的主治：“少陽、陽明合病。往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下滿痛或心下痞硬，大便 不解或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦有力?！毕啾龋嘤胁煌，F(xiàn)分述如下：1.2大柴胡湯使用指征的相關說明 按之心下滿痛者張仲景用大柴

36、胡湯，有四條腹癥描述：“心下急”：如傷寒論第103條云：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二、三下之，后四、五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之，則愈?！?“心中痞硬”：傷寒論第165條云：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。；“按之心下滿痛”：金匱要略腹?jié)M寒疝宿食病篇云：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”。 “腹痛”：如金匱要略黃疸病脈證并治篇云：“諸黃，腹痛而嘔者，宜大柴胡湯?！?心下急，指胃脘部脹滿而有拘急疼痛的感覺，是自覺癥狀；心中痞硬，指胃脘部按之有硬滿的感覺，是他覺癥狀；而胃脘脹滿按之疼痛者當為按之心下滿

37、痛?？梢姳痉讲∥痪浑x“心下”，結(jié)合醫(yī)學解剖學知識可知：肝、膽、胰、胃腸等臟器均部分 分布于劍突下兩肋弓夾角區(qū)域，正為中醫(yī)所謂“心下”，為運用大柴胡湯治療上腹部腫瘤提供了解剖部位依據(jù)。 明沈宗曰：“心下即胃之上脘，若按之心下滿痛，乃胃中邪熱食壅，則當下之；但邪居上脘，稍連于表，表里兩持，攻發(fā)難施，故用大柴胡湯，使上邪還從表出，內(nèi)邪而從下出?！庇仍趶揭舱f： “按之而滿痛者，為有形之實邪，實則可下，而心下滿痛則結(jié)處尚高，與腹中滿痛不同，故不宜大承氣而宜大柴胡。承氣獨主里實，柴胡兼通陽痹也?！笨梢?“心下滿痛”，當為少陽、陽明，膽、胃兩經(jīng)之證，而肝臟、膽囊、胃部、胰腺等病變都可影響肝膽胃腸生理功能而

38、形成少陽陽明合病，從而又為運用大柴胡湯提供病理病機依據(jù)。綜上所述，臨床使用大柴胡湯治療上腹部腫瘤，既有其解剖部位依據(jù)又有病理依據(jù)。從臨床上看，上述心下急、心中痞硬和按之心下滿痛 可分別與往來寒熱，胸脅苦滿、心煩喜嘔等癥狀并見，若只有“按之心下滿痛”者，亦可使用本方，如 金匱要略腹?jié)M寒疝宿食病云：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯?！?如本病案1、2、5，而且相關病案也有所見，如：病案1北尾春圃曾治一男，年三十五，發(fā)熱十日，脈虛微，謬言亂語，耳聾，不食，大便時時瀉下。思其脈當與人參，勢在必死。然按其心下，或擋之拒按，或面顰示苦。察其眼目，外觀雖疲憊不堪，而其眼神，瞼上瞼下，皆具光彩。

39、與大柴胡湯數(shù)貼，知饑進食，而得復元。筆者按：從本案來看，醫(yī)者能徑投大柴胡湯，全在“按其心下，或擋之拒按，或面顰示苦”的細微診查。 相關醫(yī)案 小柴胡湯證兼見便秘者；小柴胡湯的使用指征： 1.口苦咽干目眩；2.胸脅苦滿或脅下痞硬；3.往來寒熱；4.嘿嘿不欲飲食，5.心煩喜嘔或不嘔；6.嘔而發(fā)熱。 上述5條中，若具備前4條可用之；若具備1、2、4、5或1、3、4、5或單純具備第2條、第3條、第6條亦可用之。1.2大柴胡湯使用指征的相關說明小柴胡湯也可治療便秘。傷寒論148條曰：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)。今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設

40、不了了者，得屎而解?！?傷寒論253條云：“陽明病脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。金匱要略中也有“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者郁冒，三者大便難大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之”的記載。相關醫(yī)案病案2一男年三十，大便數(shù)行，下利，耳聾，咳嗽，嘔吐，中挾黑物，汗多，脈弱，時時腹痛，日趨絕谷，臥床不起，十七八日。前醫(yī)用人參不效。予察其心下痞鞕，按之痛而不舒，故投大柴胡湯，瀉止汗止自愈。后以竹茹溫膽湯調(diào)理而安。其妻又患同證，耳聾，謬言亂語，心下按之痛而不舒，大便秘結(jié)不通。初與大柴胡湯，后以枳殼代枳實，再投知饑而愈。綜合上述條文，可概括為三點：

41、臨床表現(xiàn)：大便秘結(jié)，兼食欲不振 ，心下滿而嘔，頭汗出，而手足冷，或兼表有微惡寒；脈微弱，或細或沉細，沉緊等。病因：血虛亡津液。病位：半表半里。該病征之特點是，不可誤補，當然也不可誤通，是一特殊的一個證候群。日本栗園氏指出：“久不大便者，也可使用此方通之”的經(jīng)驗，值得借鑒。五臟在胸腹部位分屬圖五臟在胸腹部位分屬圖腹診圖大柴胡湯腹證圖 經(jīng)方使用時的劑量探討 俗話說：“中醫(yī)治療的巧處在量上，中醫(yī)不傳之秘在量上?！笨梢姡瑒┝渴欠絼┑闹匾M成部分。劑量問題是方劑治病的核心，沒有特定的“量”，便不能突破特定的“質(zhì)”。分述如下： 1.劑量影響方劑效果。如半夏，其止嘔效果與劑量成正比。例如柴胡桂枝湯證，有微嘔

42、，用半夏二合半；小柴胡湯證中，治“喜嘔”，用半升；小半夏湯方證，“嘔家”，增為一升；大半夏湯證，“胃反嘔吐”者，更增至二升?？梢娪芍委焽I癥“微嘔”、“喜嘔”、“嘔家”、“胃反嘔吐”輕重的不同，半夏劑量從32克、65克、130克、260克，以加強其止嘔效果。 2.劑量影響方劑功效。 桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯； 如桂枝去芍藥加附子湯與桂枝附子湯； 桂麻各半湯與桂枝二麻黃一湯； 抵擋湯與抵擋湯丸； 半夏瀉心湯與甘草瀉心湯； 四逆湯與通脈四逆湯； 小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯。 清朝王清任有言：“藥味要緊，分兩更要緊”! 3.臨床使用經(jīng)方時的劑量探討 3.1多以藥典為準 3.2病情決定用量

43、 3.3量體裁衣 3.4制定相應預案 3.5病案舉例 3.5.1理中湯案 3.5.2桂枝加厚樸杏子湯案 3.5.3甘草瀉心湯案臨床應用經(jīng)方，其劑量多以中華人民共和國藥典所規(guī)定的用量與中藥學教科書所規(guī)定的常用量為依據(jù)，但驗之臨床，其劑量多有病重藥輕之慮。如部編中醫(yī)方劑學四逆湯之劑量為：附子510 克，干姜69 克，炙甘草6 克。以這樣的輕量，要救生死于頃刻，誠然難矣!無怪乎中醫(yī)治心衰，十有八九要失敗，不是經(jīng)方不靈，而是我們未能繼承仲景先師的衣缽真?zhèn)鳌Ａ曈幂p劑，固然可以四平八穩(wěn)，但卻閹割了仲景學術的一大特色，使中醫(yī)丟掉了急癥陣地。昔岳美中有言：“治急性病，要有膽有識；治慢性病，要有方有守?！碑敒楸?/p>

44、論述之有力注腳。2.病情決定用量 按古今度量衡折算法，漢代l 兩為今之15.625 克。1 斤為250 克。則經(jīng)方的實際劑量，當以原方折半計量為是，明代迄今，醫(yī)家根據(jù)“古之一兩，約今之一錢”的臆斷，使用經(jīng)方僅原方的1/10。并且沿襲至今，懸殊太大，劑量過輕，不堪大任。仲景傷寒淪不單是中醫(yī)學四大經(jīng)典巨著之一，更是中醫(yī)學第一部急性熱病學專著。東漢末年，寒疫大流行，傷寒的特點，發(fā)病急，傳變速，故仲景立方劑量大，藥簡，力專、效宏，方能阻斷病勢傳變，挽救危亡。近代用法，大違仲景立方本義與用藥原貌，無疑嚴重影響了經(jīng)方臨床效用的發(fā)揮，阻礙了仲景學說的發(fā)展與創(chuàng)新。方劑能否治病，除了恰中病機，配伍精當，便是特定

45、的劑量。 以四逆湯的應用為例：四逆湯乃仲景急救亡陽危癥之峻劑，有斬關奪門、破陰回陽、起死回生之效。原方為炙甘草2 兩、干姜兩半、生附子1 枚(破八片)，按古今折算，取原方1/2 量為準，則四逆湯劑量是炙甘草30 克，干姜23 克，制附子60 克(生附子1 枚。大者2030 克，假定生附子之藥效為制附子之兩倍以上) 2.量體裁衣 3.制定相關預案 4.相關病案舉例理中湯案 辛，男，48歲，于2011-08-22以“胃癌術后骨轉(zhuǎn)移放化療后1個半月余，喜唾一月余?！睘橹髟V入院，住院號：2162322。自述一年前無明顯誘因出現(xiàn)進食后反酸，噯氣，伴左上腹疼痛，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院胃鏡檢查示：1.進展期賁

46、門胃底癌；2.慢性胃炎，竇部糜爛性胃炎（隆起型）。病理診斷：賁門胃底低分化腺癌，部分為粘液細胞癌。2011年4月19日本院普肝一科在全麻下行根治性全胃切除術，過程順利。術后病理示：食管、胃彌漫浸潤型低分化腺癌及粘液腺癌，侵及全層；食管、十二直腸切緣查見癌組織浸潤；小彎側(cè)淋巴結(jié)查見轉(zhuǎn)移癌（89），大彎側(cè)淋巴結(jié)未查見轉(zhuǎn)移癌（04）大網(wǎng)膜未查見淋巴結(jié)。 2011年5月10日因髖關節(jié)疼痛，逐行髖關節(jié)ct檢查：右側(cè)髖臼囊性低密度區(qū)，考慮轉(zhuǎn)移癌。于2011-5-11轉(zhuǎn)入我科，5月12日起行右側(cè)髖臼骨轉(zhuǎn)移區(qū)姑息止痛放療，以右側(cè)髖臼骨轉(zhuǎn)移區(qū)為ptv，劑量為3gy10次，過程順利；5月31日行fp方案化療一周期，藥用：順鉑40mg d1-4 ivgtt+替加氟1000mg d1-5ivgtt，過程順利；中醫(yī)治以補益正氣，化瘀散結(jié)，方宗八珍湯加減。近一月來喜唾，為求