2451出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度要求及流程圖

1、©文件名稱：健康教育和隨訪預(yù)約管理文件編號：起草部門：護(hù)理部起草人：王瑛審定人:村金卡發(fā)行日期：2016變更原因：版本號：20161.目的:提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。2依據(jù)：二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則3.范圍：臨床科室4責(zé)任者:王瑛、杜金玉5規(guī)定內(nèi)容：加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理。2. 4. 5. 1健康教育和隨訪預(yù)約管理色達(dá)縣人民醫(yī)院出院患者健康教育制度一、健康教育應(yīng)按病人病情評估情況及家屬實(shí)際需求進(jìn)行，由醫(yī)務(wù)人員、病人、家屬共同確定完成。二、各病區(qū)為病人提供健康教育資料。三、出院教育內(nèi)容，主要包括如下列各項(xiàng):1、告知出院時間，

2、交代出院流程；2、帶藥的指導(dǎo)；3、活動與休息的指導(dǎo)；4、營養(yǎng)方面的指導(dǎo)；5、教育病人自我保健與自我照顧的能力；6、告知病人復(fù)診的時間與地點(diǎn)7、征求患者的意見；四、出院病人健康教育的書寫記錄:1、在護(hù)理記錄單上記錄；2、健康教育評估單；3、在出院病程記錄及出院小結(jié)上記錄。色達(dá)縣人民醫(yī)院患者入、出院健康教育計(jì)劃與評價表姓名科室床號診斷項(xiàng)目內(nèi)容日期、時間護(hù)士效果評價患者/家屬環(huán)境壞境介紹責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長，主管醫(yī)生病室環(huán)境介紹：探視、陪伴、作息、訂餐等病室設(shè)施：呼叫器、電源的使用、貴逼物品的保管飲食 與活動飲食種類及注意事項(xiàng)禁食的h的臥位選擇的目的及注意事項(xiàng)早期活動指導(dǎo)針對疾病的康復(fù)功能鍛煉的方法、步

3、驟、注意事項(xiàng)特殊檢查指導(dǎo)告知檢查h名稱、h的檢查前的準(zhǔn)備、檢查配合及注意事項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備的目的、內(nèi)容用藥指導(dǎo)藥物的名稱種類藥物主要作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)管道護(hù)理管道名稱、置管h的管道可能導(dǎo)致的不適及帶管期注意事項(xiàng)安全指 導(dǎo)引起壓瘡的危險因素、預(yù)防措施、患者配合耍點(diǎn)引起跌到/墜床危險因素、預(yù)防措施、患者配合耍點(diǎn)引起誤吸、燙傷等的原因及注意事項(xiàng)護(hù)理傾入性操作（picc、留置針等）告知患者置管h 的、維護(hù)及帶管期注意事項(xiàng)疾病相關(guān)知識（避免誘因、治療手段、英他）出院 指導(dǎo)出院后治療用藥的注意事項(xiàng)指導(dǎo)建立良好的健康行為（戒煙、戒酒、勞逸結(jié)合）心理護(hù)理健康指導(dǎo)出院隨訪的聯(lián)系方式及注意事項(xiàng)辦理出院手續(xù)流程征求

4、患者/家屬意見，幼稚護(hù)理服務(wù)知曉注：效果評價患者/家屬知曉患者/家屬能理解患者/家屬能自述患者/家屬簽字：年 月 日色達(dá)縣人民醫(yī)院出院病人隨訪制度一、患者出院應(yīng)市主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評估患考健康狀況、治 療情況、家庭支持能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)牛:資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定。 主管醫(yī)師在評估病人需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的需要制定相應(yīng)的出院計(jì)劃。 如果病人有特殊治療需求，應(yīng)及早制定出院計(jì)劃，必要時鼓勵患者及家屬一 起參與。二、制定出院計(jì)劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時 間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。三、醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)

5、指導(dǎo)、康 復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。四、醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，還應(yīng)開具 診斷證明等醫(yī)療文書。五、患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程聯(lián)系提供必需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。六、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說 明繼續(xù)治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應(yīng)報請 副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準(zhǔn)，由患者或其委托代理人簽署相關(guān)知 情同意文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄 中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請?jiān)趫龅牡?/p>

6、三方證人（如 另外一名醫(yī)師或護(hù)士）簽名并留下聯(lián)系方式，書寫者簽名。七、醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向患方發(fā)出出院通知書， 必要時報告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)部和患者所在單位或有關(guān)部門，共同協(xié)助做好出院 工作。八、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度（-）隨訪對象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)、和定期復(fù)診的患者均在隨訪 范圍內(nèi)。（二）隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、網(wǎng)絡(luò)或書信聯(lián)系等。（三）隨訪時間：應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要具體制定。（四）隨訪內(nèi)容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指 導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技 術(shù)性指導(dǎo)等。（五）負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員

7、由科主任、護(hù)士長和患者住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。 首次隨訪由副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)行，其后由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，并根據(jù)隨訪情況 決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在出 院病人隨訪登記本上。（六）出院患者的首次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時完成。患者復(fù)診時 由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行下一次復(fù)診預(yù)約，保證治療的連續(xù)性。（七）科主任應(yīng)對出院患者隨訪和復(fù)診預(yù)約情況至少每月檢查一次，對沒有按 要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督促。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對各臨床科室的出院患者 隨訪情況定期檢查督導(dǎo)，并將檢查情況及時反饋，促進(jìn)隨訪預(yù)約管理工作持續(xù) 改進(jìn)。出院患者隨訪流程患者出院半個月內(nèi)主管醫(yī)生或護(hù)士

8、進(jìn)行第一次隨訪需長期治療的慢性患者或疾病恢復(fù)慢的患者，確定下次隨訪吋間、項(xiàng)目接通電話一站式服務(wù)中心問候語解答詢問其他需要幫助隨訪記錄色達(dá)縣人民醫(yī)院出院病人隨訪記錄本科室：年份：使用說明一、本手冊內(nèi)容作為出院病人隨訪和預(yù)約診療的考核依據(jù)，必須按時 如實(shí)填寫；二、記錄本由科室指定專人填寫，注意保管，人員變更時及時移交。三、記錄本按年度編制，每年一冊，己填寫的記錄本由科室妥善保存 備查，保存期3年。四、按照出院病人隨訪制度的規(guī)定進(jìn)行隨訪病人，對有關(guān)情況進(jìn)行自 查整改，年終進(jìn)行總結(jié)。1、出院病人隨訪制度2、特定病人重點(diǎn)隨訪記錄3、科室隨訪年度總結(jié)4、出院病人隨訪登記表出院病人隨訪制度一、患者岀院應(yīng)由主

9、治醫(yī)師以上（包括主治更師）在評估患者健康狀況、治 療情況、家庭支持能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定。 主管醫(yī)師在評估病人需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的需要制定相應(yīng)的出院計(jì)劃。 如果病人有特殊治療需求，應(yīng)及早制定出院計(jì)劃，必要時鼓勵患者及家屬一 起參與。二、制定岀院計(jì)劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，包括擬定出院吋 間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。三、醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康 復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。四、醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，還應(yīng)開具 診斷證明等醫(yī)療文書。五、患者出院當(dāng)天，醫(yī)師

10、下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程聯(lián)系提供必 需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。六、病情不宜岀院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說 明繼續(xù)治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應(yīng)報請 副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準(zhǔn)，由患者或其委托代理人簽署相關(guān)知 情同意文書后辦理岀院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄 中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請?jiān)趫龅牡谌阶C人（如 另外一名醫(yī)師或護(hù)士）簽名并留下聯(lián)系方式，書寫者簽名。七、醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向患方發(fā)出出院通知書， 必要時報告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)部和患者所

11、在單位或有關(guān)部門，共同協(xié)助做好出院 工作。八、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度（-）隨訪對象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)、和定期復(fù)診的患者均在隨訪 范圍內(nèi)。（一）隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、網(wǎng)絡(luò)或書信聯(lián)系等。（二）隨訪時間：應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要具體制定。（三）隨訪內(nèi)容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指 導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技 術(shù)性指導(dǎo)等。（四）負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由科主任、護(hù)士長和患者住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。 首次隨訪由副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)行，其后由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，并根據(jù)隨訪情況 決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在出 院病人隨訪登記本上。（五）出院患者的首次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時完成。患者復(fù)診時 由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行下一次復(fù)診預(yù)約，保證治療的連續(xù)性。（七）科主任應(yīng)對出院患者隨訪和復(fù)診預(yù)約情況至少每月檢查一次，對沒有按 要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督促。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對各