法洛四聯(lián)癥臨床路徑

1、法洛四聯(lián)癥臨床路徑（2010年版）一、法洛四聯(lián)癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為法洛四聯(lián)癥（ICD-10：Q21.3）行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)（ICD-9-CM-3: 35.81）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：可有不同程度青紫、呼吸困難、行動受限、喜蹲踞、暈厥等。2.體征：可有唇甲發(fā)紺、杵狀指（趾），肺動脈聽診區(qū)第二心音減弱甚至消失，可聞及胸骨左緣收縮期噴射性雜音等。3.輔助檢查：血常規(guī)、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、心導(dǎo)管和心血管造影等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會

2、編著，人民軍醫(yī)出版社）。行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)。（四）標準住院日21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.3法洛四聯(lián)癥疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無禁忌證。3.無肺動脈閉鎖及嚴重的左、右肺動脈發(fā)育不良；無重要冠狀動脈分支橫跨，影響右心室流出道補片擴大；無異常粗大的體肺側(cè)枝。4.年齡大于3歲或體重大于15千克。5.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）6天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能測定、腎功能測定、血電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、

3、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：如大便常規(guī)、心肌酶、心功能測定（如B型鈉尿肽(BNP)測定、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定等）、24小時動態(tài)心電圖、肺功能檢查、血氣分析、心臟CT、心臟MR、心導(dǎo)管及造影檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、第二代頭孢菌素。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時做藥敏試驗。（八）手術(shù)日一般在入院7天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：補片材

4、料、帶瓣補片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)14天。1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能，心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時做藥敏試驗。4.根據(jù)病情需要進行支持治療及可能出現(xiàn)的重要臟器并發(fā)癥的防治。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，完成復(fù)查項目。2.引流管拔

5、除，切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長或費用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費用存在差異。3.醫(yī)師認可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。二、法洛四聯(lián)癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為法洛四聯(lián)癥（ICD-10：Q21.3）行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)（ICD-9-CM-3: 35.81）?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：21天 時間住院第1-2天住院第1-6天住院第2-7天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史 體格檢查

6、 完成入院病歷書寫 安排相關(guān)檢查 上級醫(yī)師查房 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 氣管插管，建立深靜脈通路 手術(shù) 術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并作相應(yīng)處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 先心病護理常規(guī) 二級護理 飲食 吸氧 1小時 Tid臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線

7、平片、超聲心動圖 經(jīng)皮血氧飽和度檢測 測四肢血壓臨時醫(yī)囑： 擬于明日在全麻體外循環(huán)下行法洛四聯(lián)癥根治術(shù) 備皮 備血 血型 術(shù)前晚灌腸（酌情） 術(shù)前禁食水 5%葡萄糖水靜點（酌情） 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護理 禁食 持續(xù)血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測 呼吸機輔助呼吸 預(yù)防用抗菌藥物 留置引流管并計引流量 保留尿管并記錄尿量臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血氣分析 床旁胸部X線平片 補液 血管活性藥 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等） 術(shù)前準備（備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者按時禁

8、水等） 觀察患者病情變化 定期記錄重要監(jiān)測指標病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-8日（術(shù)后第1天）住院第4-20日（術(shù)后第2天至出院前）住院第9-21日（術(shù)后第7-14天）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 觀察體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理 觀察切口有無血腫，滲血 拔除胸管（根據(jù)引流量） 拔除尿管（酌情） 醫(yī)師查房 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 觀察切口情況 檢查切口愈合情況 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項復(fù)查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 特級或一級護理 半流飲食 氧氣吸入 心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測 預(yù)防用抗菌藥物 強心、利尿、補鉀治療臨時醫(yī)囑： 心電圖 輸血及/或補晶體、膠體液（必要時） 止痛等對癥處理 血管活性藥 換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理（酌情） 飲食 停監(jiān)測（酌情） 停抗菌藥物（酌情）臨時醫(yī)囑： 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（酌情） 復(fù)查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖以及血常規(guī)、血電解質(zhì) 換藥 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥