頸部包塊診斷與鑒別診斷PPT課件

1、Diagnosis搜集資料搜集資料1、病 史 ：年齡、性別，腫塊存在的時間、發(fā)展速度、有無 疼痛等。2、查 體 ：腫塊部位、數目、大小、形狀、表面皮膚顏色、 腫塊質地、邊界、有無壓痛、活動度、波動與搏動、有無血管雜音。3、輔助檢查：超聲、X線、CT、MRI4、穿刺活檢：安全、方便、快速、創(chuàng)傷性小，陽性率高，有較高的診斷價值。5、切除活檢：經多方檢查與穿刺針吸活檢仍未能確定腫塊性質者可采用此法。第1頁/共48頁Diagnosis加工加工分析分析經 驗 - - 3 個 “ 7 ” - - N 個 8 0 %位 置 - - 解 剖 - - 間 隙分 類 - - 病 因 - - 性 質 - - 來 源

2、第2頁/共48頁Diagnosis加工加工分析分析經 驗 - - 3 個 “ 7 ” - - N 個 8 0 %位 置 - - 解 剖 - - 間 隙分 類 - - 病 因 - - 性 質 - - 來 源第3頁/共48頁3個個“7規(guī)律規(guī)律”根據病程7年以上，可能是先天性疾病7月左右，惡性腫瘤幾率較大7天左右，急性炎癥、腫瘤伴炎癥或出血的可能性大第4頁/共48頁Diagnosis加工加工分析分析經 驗 - - 3 個 “ 7 ” - - N 個 8 0 %位 置 - - 解 剖 - - 間 隙分 類 - - 病 因 - - 性 質 - - 來 源第5頁/共48頁 頸部包塊 20%甲狀腺腫塊 80

3、%非甲狀腺腫塊 20%炎性及先天性腫塊 80%新生物 20%良性腫瘤 80%惡性腫瘤 20%原發(fā)性腫瘤 80%轉移性腫瘤 20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū) 80%原發(fā) 灶在鎖骨上區(qū)頸部包塊頸部包塊80%的規(guī)律（仿的規(guī)律（仿Skandalakis）- Skandalakis對頸部非甲狀腺腫塊進行統計，總結了對頸部非甲狀腺腫塊進行統計，總結了80%規(guī)律規(guī)律第6頁/共48頁Diagnosis加工加工分析分析經 驗 - - 3 個 “ 7 ” - - N 個 8 0 %位 置 - - 解 剖 - - 間 隙分 類 - - 病 因 - - 性 質 - - 來 源第7頁/共48頁anatomical partiti

4、on第8頁/共48頁 頸部常見腫塊的位置第9頁/共48頁頸頸 部部 間間 隙隙 1、臟層間隙 2、頸動脈間隙 3、頸后間隙 4、椎旁間隙 5、咽后間隙 6、頸前間隙第10頁/共48頁Diagnosis加工加工分析分析經 驗 - - 3 個 “ 7 ” - - N 個 8 0 %位 置 - - 解 剖 - - 間 隙分 類 - - 病 因 - - 性 質 - - 來 源第11頁/共48頁病因 性質性質 “淋淋” 或或 “非淋非淋” 腫瘤 甲狀腺病變 炎性腫塊 先天性腫塊 其他 淋巴結包塊 (54. 32%-64. 35 %)（1）特異性淋巴結炎（2）非特異性淋巴結炎（3）惡性淋巴瘤（4）淋巴結轉

5、移癌 非淋巴結包塊 （35. 65%45. 68 %） 絕大多數是良性病變,一般為 囊性或質軟腫物囊性淋巴結囊性變腫瘤囊性變腺體囊腫膿腫實性頸動脈體瘤神經源性腫瘤血管瘤淋巴性腫瘤第12頁/共48頁 頸部腫塊 20%甲狀腺腫塊 80%非甲狀腺腫塊 20%炎性及先天性腫塊 80%新生物 20%良性腫瘤 80%惡性腫瘤 20%原發(fā)性腫瘤 80%轉移性腫瘤 20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū) 80%原發(fā) 灶在鎖骨上區(qū)非惡性包塊第13頁/共48頁部位部位單發(fā)性腫塊單發(fā)性腫塊多發(fā)性腫塊多發(fā)性腫塊頜下頦下區(qū)頜下腺炎、皮樣囊腫急慢性淋巴結炎頸前正中區(qū)甲狀舌管囊腫、各種甲狀腺疾病頸側區(qū)囊狀淋巴管瘤、頸動脈體瘤、血管瘤、神經

6、源性腫瘤急慢性淋巴結炎、淋巴結結核鎖骨上窩淋巴結結核頸后區(qū)纖維瘤、脂肪瘤急慢性淋巴結炎腮腺區(qū)腮腺炎、腮腺混合瘤第14頁/共48頁A:Congenital massesB:InflammationC:NeoplasmD:Thyroid disease第15頁/共48頁Congenital masses 甲狀舌管囊腫 鰓裂囊腫 囊性淋巴管瘤 皮樣囊腫和上皮樣囊腫 胸腺和氣管囊腫 喉氣囊腫 第16頁/共48頁1、甲狀舌管囊腫 （1）本病屬先天性疾病，故多見于110歲兒童，囊腫多在頸正中線舌骨上下部，尤以舌骨上區(qū)為多，一般無自覺癥狀。 （2）腫塊質軟，界清，和表面皮膚無粘連，但可隨吞咽活動，伸舌試驗陽

7、性。 （3）穿刺液為黃色，透明微混濁或粘稠。易繼發(fā)感染，）穿刺液為黃色，透明微混濁或粘稠。易繼發(fā)感染，感染后內容物即為膿性液體。感染后內容物即為膿性液體。第17頁/共48頁影象學表現影象學表現：頸部中線囊性腫塊，位于舌骨水平上下。CT表現：光滑薄壁腫塊，液體CT值1018HU， CT值高反映蛋白含量高和伴有感染。囊腫常不分葉，偶見分隔，增強后常有環(huán)狀強化。第18頁/共48頁鑒別診斷：鑒別診斷：粘膜下腫塊或喉氣囊腫：粘膜下腫塊或喉氣囊腫：甲狀舌管囊腫可突入聲門前甲狀舌管囊腫可突入聲門前間隙。間隙。第二鰓裂囊腫：第二鰓裂囊腫：甲狀舌管囊腫可位于甲狀軟骨水平外甲狀舌管囊腫可位于甲狀軟骨水平外側。側。

8、癌變：癌變：囊內出現異常的腫塊應考慮并發(fā)癌腫囊內出現異常的腫塊應考慮并發(fā)癌腫 ，1%囊囊內可發(fā)生鱗癌，內可發(fā)生鱗癌，80%是不同類型的乳頭狀癌。是不同類型的乳頭狀癌。第19頁/共48頁胚胎發(fā)育的早期，在頭下部胚胎發(fā)育的早期，在頭下部和頸側方出現和頸側方出現6對實質性的鰓弓。對實質性的鰓弓。在發(fā)育過程中各個鰓弓互相融在發(fā)育過程中各個鰓弓互相融合形成面下部和頸部的各個結合形成面下部和頸部的各個結構和器官后，鰓裂消失。如果構和器官后，鰓裂消失。如果鰓裂沒有完全消失，有上皮組鰓裂沒有完全消失，有上皮組織殘留就可以形成囊腫和瘺?？棜埩艟涂梢孕纬赡夷[和瘺。2、鰓裂囊腫：鰓裂囊腫以頸上部第二鰓裂好發(fā)，第一鰓

9、裂囊腫少見，第三、四、四鰓裂囊腫罕見。第20頁/共48頁分二型：分二型：I I型位于外耳道附近，也可位于腮腺或型位于外耳道附近，也可位于腮腺或下頜角；下頜角；IIII型與頜下腺有關或位于頸前三角。型與頜下腺有關或位于頸前三角。年齡：年齡：2020歲前發(fā)病。歲前發(fā)病。臨床表現：臨床表現：外耳道至下頜角反復發(fā)作膿腫和其它外耳道至下頜角反復發(fā)作膿腫和其它感染（竇道）瘺多于膿腫。感染（竇道）瘺多于膿腫。病史：病史：腮腺膿腫反復發(fā)作，對抗炎和外科引流效腮腺膿腫反復發(fā)作，對抗炎和外科引流效果不理想。囊腫類似于腮腺腫瘤，可伴有面神經麻果不理想。囊腫類似于腮腺腫瘤，可伴有面神經麻痹。痹。第一鰓裂囊腫第一鰓裂囊

10、腫（或稱腮腺淋巴上皮囊腫）（或稱腮腺淋巴上皮囊腫）第21頁/共48頁年齡：年齡：見于任何年齡，見于任何年齡，2040歲多見。歲多見。部位：部位：沿胸鎖乳突肌前上沿胸鎖乳突肌前上1/3。90%位于頸動脈鞘淺面，少數穿過頸動脈分位于頸動脈鞘淺面，少數穿過頸動脈分叉至咽側壁，需要與咽旁腫塊鑒別。叉至咽側壁，需要與咽旁腫塊鑒別。形態(tài)：形態(tài)：一般呈圓形，生長緩慢，感染一般呈圓形，生長緩慢，感染后可突然腫大，腫塊多為胸鎖乳突肌掩后可突然腫大，腫塊多為胸鎖乳突肌掩蓋，部分在肌前緣突出。蓋，部分在肌前緣突出。第二鰓裂囊腫：第二鰓裂囊腫：第22頁/共48頁多位于頸中下部或鎖骨附近罕見，但在頸后三角囊性病變中第三

11、鰓裂囊腫僅次于淋巴管囊腫。第四鰓裂囊腫常表現為竇道，而不是囊腫或瘺管。第三鰓裂囊腫位置與第二相同，但瘺管位于頸總和頸內動脈的后方，穿過甲狀舌骨膜與梨狀窩或喉相通，典型位置位于胸鎖乳突肌深部。第四鰓裂起源于梨狀窩和舌骨骨膜，沿氣管、食管鞘下降至縱隔。第三、第四鰓裂囊腫第三、第四鰓裂囊腫第23頁/共48頁發(fā)病率：發(fā)病率：占兒童良性腫瘤的5%，是最常見的淋巴管瘤。 年齡：年齡：8090%在2歲前發(fā)病，成人少見。病因：病因：起源于胚胎淋巴管的殘留組織。部位：部位：7580%的淋巴水瘤累及頜面下部和頸部，兒童最常見的位置是頸后間隙和口腔，成人常見于舌下腺、頜下腺和腮腺間隙，其他部位有腋下、縱隔和腹腔。生

12、長方式：生長方式：生長緩慢，呈葡行性，不超過筋膜間隙，病變向下經頸后三角向腋下和縱隔或向前向口底生長，如果腫塊很大，可跨過中線。3、淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）：第24頁/共48頁臨床癥狀：臨床癥狀：無痛性、柔軟或半實性頸部腫塊，大小變化大，巨大的腫塊可壓迫氣管。并發(fā)出血、感染或外傷時可突然腫大。病理特征：病理特征：由多發(fā)擴大的囊性間隙組成，囊內有薄的分隔，囊腫直徑從數毫米10厘米，囊壁為上皮細胞和膠元結締組織組成。病變可以向鄰近軟組織生長，可侵入肌肉內和血管周圍。 CT特征：缺乏邊界、多灶性、低密度腫塊，典型者是水樣密度，感染后密度可增高。腫塊常位于頸后三角和頜下區(qū)。第25頁/共48頁囊性水瘤（

13、囊性水瘤（cystic hygroma）：）：無痛性腫脹4周，抗炎治療無效。CT增強掃增強掃描：左側頸描：左側頸部低密度腫部低密度腫塊，位于胸塊，位于胸鎖乳突肌深鎖乳突肌深面，頸后三面，頸后三角區(qū)。角區(qū)。第26頁/共48頁 （1）好發(fā)于兒童或青年，尤以頦下區(qū)多見。腫塊生長緩慢，無自覺癥狀。 （2）腫塊質地中等，界清，和表面皮膚無粘連，觸診呈典型的堅韌而有彈性的所謂面團樣感覺。 （3）穿刺可抽得乳白色豆渣樣物質。 （4）二者臨床上難以鑒別，最后確診靠病理切片;囊腔內有皮脂腺汗腺等皮膚附件者，為皮樣囊腫;囊腔中如只有上皮細胞而無皮膚附件者，則為表皮樣囊腫。 4、皮樣、表皮樣囊腫 第27頁/共48頁

14、A:Congenital massesB:InflammationC:NeoplasmD:Thyroid disease第28頁/共48頁Inflammation 急性淋巴結炎 慢性淋巴結炎 淋巴結核 膿腫第29頁/共48頁頸部淋巴結炎頸部淋巴結炎各種牙源性感染、頜骨炎癥、腔粘膜感染和潰瘍，扁桃體炎和咽炎、耳、鼻、喉、眼及皮膚涎腺等的感染，均可導致發(fā)病。常見的致病菌為溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌，臨床上常分為急性淋巴結炎和慢性淋巴結炎。早期淋巴結腫大，局部有紅腫，壓痛，尚能活動。炎癥擴散后紅腫向周圍蔓延，局部出現腫塊，腫塊不能移動。診斷根據淋巴結腫大，有明顯壓痛，確診后要找尋原發(fā)病灶 第30頁

15、/共48頁頦下淋巴結炎要與感染的甲狀腺舌骨囊腫鑒別，兩者均位于頸部正中線，后者隨著吞咽而上下移動；頦下淋巴結炎向深層擴散為口底蜂窩織炎后壓迫喉部。 頜下淋巴結炎可蔓延到咽側壁或形成咽后壁膿腫，不可忽視咽部的檢查。咽部有隆起者作試探性穿刺，遇有膿液抽吸減壓。頜下部淋巴結腫塊可與鰓源性囊腫混淆，后者位于胸鎖乳突肌前沿，多在出生后即存在，穿刺液內有膽固醇結晶體。 耳下區(qū)淋巴結炎要與鰓腺炎區(qū)別，有鰓腺炎時頰部的鰓腺導管開口處粘膜腫脹，鰓腺處有壓痛。鑒別診斷第31頁/共48頁淋巴結核淋巴結核（1）頸側部淋巴結腫大，結節(jié)狀，無痛。多見于兒童和青年。（2）初期為孤立結節(jié)，較光滑，可活動，以后結節(jié)融合成塊，不

16、規(guī)則，頸部淋巴結結核動度差。腫塊可形成膿腫，有波動感，破潰后可形成竇道，隨皮膚下部潛行，經久不愈。（3）分泌物稀薄，常含有干酪樣物，創(chuàng)面肉芽不健康。（4）可有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀。（5）有些患者可有肺部等結核病史或病變。（6）取病變組織進行PCR檢測，可呈陽性結果。（7）病理活檢可明確診斷。第32頁/共48頁結核性淋巴結炎還可伴有還可伴有a:血沉加快b:OT試驗陽性c:可有低熱、盜汗d:試驗性抗結核治療有效第33頁/共48頁進展快、疼痛、伴有發(fā)熱和白細胞增高。經常累及第一引流淋巴結的感染，扁桃體和咽喉炎伴有頸上1/3淋巴結。膿腫常厚壁強化，可呈分葉狀?？裳亟钅らg隙蔓延。膿腫：膿腫：

17、第34頁/共48頁A:Congenital massesB:InflammationC:NeoplasmD:Thyroid disease第35頁/共48頁Neoplasm頸動脈體瘤神經源性腫瘤血管瘤淋巴性腫瘤纖維瘤脂肪瘤第36頁/共48頁頸動脈體瘤l （1）較少見。在頸動脈分叉處出現無痛單個腫塊，生長緩慢，常有數年病史。 l （2）檢查見腫塊位置較深，質地較硬，可左右移動但不能上下移動。在腫塊上可捫及傳導性搏動。聽診時可聞及雜音，壓迫頸總動脈腫塊不縮小，部分病例腫塊可向咽部突出。l （3）頸動脈造影可見頸內、外動脈分叉部角度增大，角的頂端由銳角變?yōu)殁g角。l （4）B超、CT檢查在確診時具有重

18、要意義，特別是CT 檢查，可清楚顯示腫瘤與頸動脈的位置關系。 第37頁/共48頁頸動脈體瘤第38頁/共48頁神經源性腫瘤l神經鞘瘤和神經纖維瘤l以交感、迷走神經多見l神經鞘瘤易囊變壞死。l實質部分強化明顯。第39頁/共48頁神經源性腫瘤的來源交感神經腫瘤使頸動、靜脈皆移位于腫瘤的前外方迷走神經腫瘤,動、靜脈分別被擠向腫瘤的內、外兩側,動脈移位至腫瘤的前內側,靜脈移位至腫瘤的后外側。頸叢神經腫瘤瘤體的內前點常不超過橫突前結節(jié),故頭長肌被推向前外,位于瘤體與頸內動、靜脈之間動、靜脈不緊貼瘤體的現象。第40頁/共48頁頸內靜脈頸內靜脈頸內動脈頸內動脈頸外動脈頸外動脈神經鞘瘤神經鞘瘤( (迷走迷走N)N)第41頁/共48頁血管瘤 由血管內皮細胞構成,屬先天性良性腫瘤。 血管瘤可分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、肉芽組織血管瘤、大血管血管瘤、肌肉內血管瘤。 毛細血管海綿狀血管瘤又稱混合性血管瘤。 海綿 狀血管瘤較多見,出生時即可存在,由囊性擴張的薄 壁血管構成 ，以身體上部