急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略.

1、急性肌梗死合并消化道出血 的防沿策略 患者，女性，74 歲，因胸痛 3 小時(shí)就診 ECG： V 廣 5 ST 段抬高 0. TO. 3mv, cTnl30ng/ml 既往：高血壓病 血紅蛋白 108g/LT75g/L,血壓 158/98mmHg 左右，心率 125bpm 棘手！糾結(jié)！ PCI?急診？擇期？ 支架？ 抗栓治療：阿司匹林，氯毗格雷，低分子肝素，？ 糾正貧血：輸血？ 抑酸：PPI? 胃鏡 沌著ACS抗栓力度增強(qiáng), 缺血 K 件| ,而出血并發(fā)癥f Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.High risk of events uSweet spot Hi

2、gh risk of ischemic events 一 Aue jo Msf -uaAa Aue jo 工 s UGI上消化道出血 MAUGIEs （主要不良消化道事件）:包括上消化道出血、 經(jīng)胃鏡證實(shí)的胃潰瘍及十二指腸潰瘍 Am J Cardiol 2011;108:1704-1709 入住ICU的嚴(yán)重消化道出血患者 1025%發(fā)生心肌缺血或心肌梗死 死亡率高達(dá)1520% Chest 1998;114:1137- 42.1999:74:235- 41Overa 11 Cohorl (n = 1.368) MAUGIEs 135(9.9%) UGI bleeding 122 (8.9%) A

3、m J Crit Care 2011;20:218-225 急性心肌桂消化道出血的可能機(jī)制 消 化道出血致急性心肌如巳的可能機(jī)制 消化道出血 冠脈收縮 斑塊破裂 血栓形成 供需失衡 低血容量 交感興奮 凝血系統(tǒng)激活 惡性心律失常 應(yīng)激性潰瘍 潰瘍 心響灌 心動(dòng)過(guò)速 急性心肌梗死 心臟泵衰竭 低血壓 胃腸道血 流減少 出血 糜爛 心肌梗死 心梗&出血的預(yù)防 識(shí)別高危因素 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采取預(yù)防措施 2011 ESC指南推薦： 評(píng)估缺皿風(fēng)險(xiǎn)(GRACE)和出血風(fēng)險(xiǎn) (CRUSADE) Reconinimdations for diagnosis and risk stratificatio

4、n RM.onwnendation Level Re(M biorrarhers. 1 A M.I5 3O.5C56 57 ACS should adrttttd prthrably to dtdioud cht z uniu or eoromry cant und Uewdbng (e g GRACE CRUSADE) B 50.83 A 124ed ECG should be obcamed withm 10 mm after first medal coracc and immejMely read y an rxpecwKed ph/Uds Thiv should be repewd

5、in the case of recurrence of symptom, and after 19ard 24 h.aid Wore hospital dbchirG B 17.18 Aldiboml ECG kads (.VgrV-VJ ire neccxnrvoded whn rcucn leads are incorxfcwe Bxd has to be drawn pnonpdy tor(ardiac troponin T or 1) measurernent.TKe reMjk should be aoiLHe *4thin M) min Tht wt thZd b* rpQd 6

6、9 h jfwr initial ass汕nwnc rf tht fin: nrnMKrrwric ii not condtskt. Rtpeir tMiraftor 12-24 h iadvisod rf th chnkal condition n sdf suggestrve o(ACS 1 A 27. JO GRACE 評(píng)分預(yù)測(cè)住院期間和出院后長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn) CRUSADE 評(píng)分系皆南首次推薦使用的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 ESC Guidelines tor the management of acute coronary syrxlromes in pabents present ng wit

7、hout persistent ST-segment etevation. European Heart Journal 2011 doi:1O.1O930udwaf8hr236 ESC 201 lMMiNSTE-ACS 描Tfr 甘次Jfc薦CRUSADE岀血評(píng)分 EET1 肛 1 出 分值 心率(bpm) 性別 右CHF征敘 RV主血置性疾病 收縮壓(mm Hg) 總分值400 15 30 30-60 60-90 120 91 100 101-120 121-160 161-200 201 刑 女艸 S70 71-80 81-90 9M00 101-110 111-1J0 i121 -危險(xiǎn)

8、二 ,卓低分值 最高分值 出血、 椒高危 51 91 19.5% 離危 41 50 119% 低危 21 30 5.5% 極低危 1 20 3.1% 基于 CRUSADE 出血危險(xiǎn)評(píng)分.將患者分為五級(jí). 注; 心MIL 止 90mUmin(CoclccroA-Gf8uit 洽) 力毀MPAD或車中 根高危.高危.中危.低危.極低危。 CRUSADE 出血危險(xiǎn)評(píng)分越離患者的出血風(fēng)險(xiǎn)越高。 CRUSADE 出血評(píng)分計(jì)算器 Circulation IOOQ;UQ:I87 1882 ESC 201 lMMiNSTE-ACS 描Tfr 甘次搶薦C RU SADE岀血評(píng)分 Probabi cy of Ir

9、v-Hospitu Ma, of Bic?eding CRUSADE Bleeding Score 梗合并消化道出血的危險(xiǎn)因素 Adjusted odds ratio (95% confide nee interval) for gastrointestinal bleeding Factor Odds ratio 95% Confidence interval 1 1Previous gastrointestinal bleeding 22.10 5.61-86.89 .001、 Chronic renal insufficiency * 6.74 1.30-34.89 .02 Ixilli

10、p class IV 4.68 1.35-16.2 01 ) Creatine kinase level 1.00 0.99-1.00 .26 Mechanical ventilation 1.99 0.63-6.25 .24 Age 0.99 0.95 104 .89 *60ml/min/1.73m2 Am J Crit Care 2011;20:218-225 2011 ESC 新指南： 既往肴消化道潰瘍或消化道岀血史患者.同時(shí) 給予質(zhì)子泵抑制劑 （PPIs,最好除外奧美拉瞠）， 也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險(xiǎn)因素患者（如幽門螺 旋桿菌陽(yáng)性，年齡M65 歲.或同時(shí)接受抗凝或皮 質(zhì)激素治療）（IA

11、） 消化道出血后 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、大便常規(guī) 監(jiān)測(cè)ECG、心肌酶 PPI 及時(shí)補(bǔ)充血容量 抗凝、抗血小板力度 必要時(shí)輸血 PCI：擇期或單純球異擴(kuò) 保證心臟灌注 張 支架：BMS或某些DES - 丿 預(yù)防措施 心肌梗死后 血運(yùn)重建 抗凝抗血小板治療 PPI及H2RA的使用 輸血 內(nèi)鏡檢查及治療 其他治療措施 緊急介入治療（2小時(shí)）（IC） 在極高危缺血風(fēng)險(xiǎn)患者（反復(fù)發(fā) 作心絞痛、引發(fā)心功能衰竭、致命 柱室性心律失常、或血流動(dòng)力學(xué)異 常不穩(wěn)定） 早期介入治療（24小時(shí)）（IA） GRACE評(píng)分140或至少伴有一項(xiàng) 高危因素的患者 介入治療（72小時(shí)）（IA） 癥狀反復(fù)發(fā)作， 且合并高危因 素糖尿病、

12、腎功能不全、 左室功能 減低、既往心肌梗死、PCI、CABG病 吏，GRACE評(píng)分109139分 心梗&消化道出血的治療 低危 S108 140 3 危陰級(jí)別 GRACE評(píng)分 院內(nèi)死亡風(fēng)険（溝 危越組別 出院后6個(gè)月 死亡風(fēng)驗(yàn) （） 1.血運(yùn)延 o o 匚三匚 低危 S88 3 中危 89-118 3-8 118 8 丿 Bleedi ng ACS Risk Model EMvMed c ar MnnMan.mrt A()lclwg (Io 6 montMb) j Cardoc MVCVUOI caWon ToemufiSn. GRACE評(píng)分 網(wǎng)絡(luò)版町卜載 www.outcomes-u

13、/GRACE 2.抗凝抗血小板治療 抗凝：消化道出血后暫停用 抗血小板： 無(wú)活動(dòng)性出血不需停 活動(dòng)性出血停阿司匹林，繼續(xù)氯毗格雷 廣 2 周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林 出血危及生命全停 Interruption and/or neutralization of both anticoagulant and anaplatelet therapies is indicated in case of major bleeding, unless it can be adequatQl/ ton trolled by specific haemostatic measures. 3 PPI

14、降低氯口比格雷的益處? 2009年1月28日,加拿大醫(yī)學(xué) 會(huì)雜志在線發(fā)表了一項(xiàng)大型研 究顯示，氯毗格雷聯(lián)用PPI增加患 者再梗危險(xiǎn)( (n“3.636) 2009年3月4日，Ho等在美國(guó) 醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)發(fā)表的 另一項(xiàng)回顧性研究顯示，ACS患 者在接受氯毗格雷的同時(shí)，服用 PPI會(huì)增加因ACS再次入院的危 險(xiǎn)(n=8205)廣 2 天內(nèi)恢復(fù)氯毗格雷 廣 2 周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林 C A5P Imsctinal atcorp 25%或血紅蛋白 7g/L 時(shí)， 不建議輸血治療 血紅蛋白目標(biāo)910g/L 大量失血患者可同時(shí)口服 補(bǔ)鐵 Thrombosis Figure 3 Potential me

15、chanisms of the detrimental effect of blood transfusion. Blood transfuslon may have delecericus effects on outcome, and is therefore Indicated only after individual assessment but withheld in haemodynamically stable patiowith haematocrit 25% or haemoglobin level 7 g/dL Bleeding Transfusl on 5.內(nèi)鏡檢査與治

16、療 急性心肌梗死并發(fā)明顯消化道出血的患者推薦積極內(nèi)鏡檢查，僅僅表現(xiàn)為黑便的急性心肌梗 死患者 9 內(nèi)鏡不作為常規(guī)首要檢查 PMickYachimski. D90i Sci 2009 . 54(4) 701-711 既往冠心病史、低血紅蛋白、持續(xù)的休克狀態(tài)為急診內(nèi)鏡檢查并發(fā)心肌梗死的高危因素 Ching-Tai Lee Amerci Journl of Emergency Medicine (2007) 25. 49-52 獲益主要來(lái)源于一早期明確出血部位，進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療， 減少輸血需求，對(duì)減少因難以控制的出血而進(jìn)行外科手術(shù)幾率 為評(píng)估再出血提供危險(xiǎn)分層依據(jù) 為下一步制定抗血小板治療方案提供

17、指導(dǎo)信息 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后是關(guān)鍵！ 是否存在較高死亡險(xiǎn)？ 消化道大出血、休克 危重患者竟松的輸血治療 輸目標(biāo)HGB 10g/L 質(zhì)孑泵抑制劑 停用抗血小板治療24小時(shí) 24小時(shí)之內(nèi)行內(nèi)鏡檢查縮 評(píng)估停用骯血小板治療后 支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)a 評(píng)估消化道繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)& 1. PC 沐后消化適出血的治療建議。 a、支架內(nèi)血栓高危因素:左京收縮功能下 ,樽尿病, 均功能衰竭，支架氏度 20mm ,近期 PCI (金屬裸支架植入后 3 個(gè)月之內(nèi)r藥物涂層支架植入 1 年之內(nèi)) b、消化道繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)：內(nèi)鏡診斷(裸潔的血管及新近發(fā)生的出血) Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009) 36-44限制性綸血治療 HGB8g/UdIttl Rockall評(píng)分 5 繼續(xù)雙車坑血小板 治療 Rockall評(píng)分三5 停阿司匹林f繼續(xù)氮毗 格雷爭(zhēng)取2周內(nèi)恢復(fù)阿司 匹林 持續(xù)消化道出血 停用阿司匹林及氯毗 格雷爭(zhēng)取12周恢負(fù)氯 Rockal 1珥出死亡危險(xiǎn)性評(píng)分 0分 1分 2分 3分 年齡 80 休克狀況 無(wú)休克（收縮壓 10（）（）mmHK .心率 1。咖分 低血壓收縮壓 100次/分 伴發(fā)疾病 無(wú) 心力衰竭、缺血性心 臟病和其他重要伴發(fā) 病 肝衰竭、腎衰竭 和癌腫播散 內(nèi)鏡診斷 無(wú)病變/ Mallory Wiiss綜合征 潰