第四篇第八章炎癥性腸病

1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第八章炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease, ibd）程程 斌斌學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：2 2學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)1.掌握潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)2.掌握克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別要點(diǎn)3.熟悉潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷及治療原則4.了解潰瘍性結(jié)腸炎的病因、發(fā)病機(jī)制及并發(fā)癥5.了解潰瘍性結(jié)腸炎的病理特點(diǎn)講授目的和要求 炎癥性腸病：是以腸道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱，如感染性腸炎、中毒性腸炎、放射性腸炎、自身免疫性腸炎及慢性非特異性腸炎等 狹義上的炎癥性腸病(ibd)是病因不明的慢性腸道炎癥性疾病，包括兩個(gè)獨(dú)立的疾病，潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis

2、, uc）和克羅恩?。╟rohn disease, cd）定 義 本病病因不明，發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素n發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率持續(xù)增高n吸煙能促進(jìn)血栓形成，增加克羅恩病危險(xiǎn)性，但能有預(yù)防uc的作用n快餐食品增加cd，uc的發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應(yīng) 與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理） 長(zhǎng)期探索及可疑病原中，多種渠道檢測(cè)無陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn) 結(jié)核感染：crohn病組織采用pcr檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌dna，cd呈慢性肉芽腫性炎癥，與分支桿菌肉芽腫類似 病毒、衣原體感染：均未能作出實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型（重復(fù)性差）

3、多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素感染因素異常免疫反應(yīng)（自身正常腸道菌叢） 動(dòng)物模型和試驗(yàn)證實(shí)：n無菌狀態(tài)下不致病或輕微損傷n炎癥病變常發(fā)生在細(xì)菌密集高的部位，該處細(xì)菌移居，陽性率達(dá)60%。腸腔其他部位正常菌群移位也增多，細(xì)菌滯留能促發(fā)cd發(fā)生 因此ibd病人可能存在對(duì)正常菌群免疫耐受缺損認(rèn)為ibd與免疫反應(yīng)異常重要的關(guān)系（質(zhì)和量）各種自身抗體病理損傷疾病發(fā)生p-anca（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體） uccca-igg（結(jié)腸炎結(jié)合抗體） uct淋巴細(xì)胞 th1參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) cd th2產(chǎn)生體液免疫反應(yīng) uc 免疫因子、介質(zhì): 調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子 il-2 免疫抑制性細(xì)胞因子 il-10 促

4、炎癥細(xì)胞因子等 il-6參與炎癥損傷修復(fù)物質(zhì)： 反應(yīng)性氧化產(chǎn)物（rcms） 一氧化氮（no)免疫因素 n大量研究資料表明： 本病在同一家族中單卵雙胎高于雙卵雙胎 患者一級(jí)親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高 在不同種族間也有明顯差別，白種人發(fā)病高于黑種人，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)n多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ibd病符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對(duì)等位基因共同作用的結(jié)果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病遺傳因素精神因素 精神抑郁和焦慮，對(duì)本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)可能有一定的影響。認(rèn)為精神因素可以是本病發(fā)作的誘因，也可以是本病反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)性表現(xiàn)ibd的發(fā)病機(jī)制 作用 腸道菌叢參與環(huán)境因子 遺傳易感者 腸道免

5、疫和非免疫系統(tǒng) 啟動(dòng) 免疫反應(yīng)和炎癥 臨床癥狀 uc 和cd 發(fā)病機(jī)制的不同特征 概述 概述 病理 病理 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 鑒別診斷 治療 治療克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎講授主要內(nèi)容crohn病ncrohn病習(xí)稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性腸炎，是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病n病變多見于末段回腸和臨近結(jié)腸，呈節(jié)段性分布n臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱、貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝臟等腸外損害n有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。1530歲多見，歐美多見病 理侵犯部位：

6、回腸末段與臨近右側(cè)結(jié)腸者最多見病變分布呈節(jié)段性病理特點(diǎn)：組織學(xué)為全壁性腸炎，淋巴管閉塞、淋巴液外漏、黏膜下水腫、腸壁非干酪性肉芽腫性炎癥等克羅恩病病變部位（陰影部分為病變部位）臨床表現(xiàn) 不同病例差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)n腹痛：為最常見癥狀 部位：右下腹或臍周 發(fā)作特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，痙攣性疼痛伴有腸鳴，餐后加重，排便后暫時(shí)緩解 如持續(xù)性腹痛、壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成n急腹癥：可能是病變腸段急性穿孔所致n腹瀉：為常見癥狀 原因：由病變腸段炎癥滲出、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良引起 特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性。糊狀便，一般無膿血或粘液，病變涉及結(jié)

7、腸下段或直腸者，可有黏液血便及里急后重n腹部腫塊:約見1020患者，以右下腹與臍周為多見n瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成瘺管。瘺管形成是crohn病臨床特征之一，分為內(nèi)、外瘺n肛門直腸周圍病變：瘺管、膿腫形成及肛裂等病變，是部分病人首發(fā)癥狀二、全身表現(xiàn)n發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)之一，系由于腸道炎癥活動(dòng)或繼發(fā)感染引起n營(yíng)養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣致骨質(zhì)疏松等。因慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等所致n急性發(fā)作期有水、電解質(zhì)紊亂三、腸外表現(xiàn) 部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管

8、炎、慢性肝炎等。偶見淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病并發(fā)癥n 腸梗阻：最常見n 腹腔內(nèi)膿腫n 吸收不良綜合征n 急性穿孔、大量便血：偶見n 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：罕見n 癌變：1%n 腸外并發(fā)癥：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 貧血，hb，活動(dòng)期wbc，esr，血清白蛋白，糞便ob試驗(yàn) (+) x x線檢查線檢查： 目的：確定病變性質(zhì)、部位和范圍，了解病變嚴(yán)重程度 表現(xiàn)：黏膜皺襞粗亂，縱行潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假性息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成等征象，病變呈節(jié)段性分布?？梢娞S征、線樣征 結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查：1、節(jié)段性分布2、見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣鵝卵石征：縱橫交錯(cuò)深

9、凹陷性潰瘍和裂溝，將殘存的黏膜分割成許多小塊，由于黏膜下病變使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周圍有潰瘍包繞，呈大小不等結(jié)節(jié)3、腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正?；顧z：非干酪壞死性肉芽腫橫結(jié)腸回盲部降結(jié)腸直腸乙狀結(jié)腸診斷標(biāo)準(zhǔn) crohn病主要根據(jù)病史、x線和結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行綜合分析作出臨床診斷。但必需排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤who標(biāo)準(zhǔn)：非連續(xù)性腸道病變腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍?nèi)珜有阅c道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄結(jié)節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫裂溝或瘺管肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂 疑診；加上之一者可確診； 加上中的兩項(xiàng)，也可確診臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)n典型的臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)

10、作的右下腹或臍周疼痛，可伴有嘔吐、腹瀉或便秘。阿弗他口炎偶見。有時(shí)腹部可出現(xiàn)相應(yīng)部位的炎性腫塊。可伴有腸梗阻、瘺管、腹腔或肛周膿腫等并發(fā)癥?？砂橛谢虿话橛邢到y(tǒng)性癥狀，如發(fā)熱、多關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎等nx線表現(xiàn)：有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、假息肉、單發(fā)或多發(fā)性狹窄、瘺管形成等，病變呈節(jié)段性分布。ct可顯示腸壁增厚的腸襻，盆腔或腹腔的膿腫n內(nèi)鏡檢查：可見到跳躍式分布的縱行或匐行性潰瘍，周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，或病變活檢有非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集 具備1為臨床可疑，若同時(shí)具備1和2或3，臨床可擬診為本病太原標(biāo)準(zhǔn)：太原標(biāo)準(zhǔn)分為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)1、腸壁和腸系膜

11、淋巴結(jié)無干酪樣壞死2、鏡下特點(diǎn) 節(jié)段性病變，全壁炎；裂隙狀潰瘍；黏膜下層高度增寬(水腫，淋巴管、血管擴(kuò)張，纖維組織、淋巴組織增生等所致)；淋巴細(xì)胞聚集；結(jié)節(jié)病樣肉芽腫確診：具備1和2項(xiàng)下任何四點(diǎn)可疑：基本具備病理診斷條件但無腸系膜淋巴結(jié)標(biāo)本的病理檢查結(jié)果病理診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷n需與各種腸道感染性或非感染性疾病及腸道腫瘤鑒別n特別注意：急性發(fā)作時(shí)與急性闌尾炎、慢性發(fā)作時(shí)與腸結(jié)核及腸道惡性淋巴瘤、病變單純累及結(jié)腸者與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別n腸結(jié)核：最重要crohn病與腸結(jié)核的鑒別 臨床鑒別 crohn病 腸結(jié)核腸外結(jié)核灶 多無 可有腹壁或器官膿腫 可有 多無 肛門直腸病變 可有 無活動(dòng)性便血 可有 少見腸

12、瘺 可有 少見腸穿孔 可有 少見ppd皮試 血ada活性升高 無 可有 糞、尿查抗酸桿菌 多陰性 可有陽性術(shù)后復(fù)發(fā)率 較高 較低抗結(jié)核治療 無效 療效較好病病 理理 鑒鑒 別別 crohn病病 腸結(jié)核腸結(jié)核裂隙狀潰瘍 多見 少見淋巴細(xì)胞聚集 常見 可見黏膜下層增寬 常見 可有淋巴管、血管擴(kuò)張 常見 可有黏膜下層閉鎖 少見 可有肌層破壞 少見 可有淋巴結(jié)或腸壁內(nèi)干酪樣壞死性肉芽腫 無 常見治 療目的：控制病情活動(dòng)、維持緩解及防治并發(fā)癥n一般治療： 飲食調(diào)理和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，補(bǔ)充多種維生素及微量元素 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合征者，全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 病情重禁食，輸液、白蛋白，廣譜抗生素 腹痛、腹瀉者對(duì)癥治

13、療n糖皮質(zhì)激素： 適用活動(dòng)期，特別是以小腸病變?yōu)橹?、有腸外表現(xiàn)者。不能防止復(fù)發(fā)，潑尼松3060mg/日，病情緩解后遞減維持n免疫抑制劑：適用于激素療效不佳或有依賴的慢性活動(dòng)性病例，可減少激素用量乃至停用 硫唑嘌呤 22.5mg/(kgd)。療程 12年，可使病情改善或緩解 副反應(yīng)：白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn) 甲氨蝶呤 環(huán)孢素n氨基水楊酸制劑： 作用： 抑制局部和全身炎性反應(yīng) 抑制免疫反應(yīng) 清除氧自由基，降低腸上皮通透，減輕腸道炎癥 控制輕、中度者有一定療效。特別是對(duì)結(jié)腸crohn病人為首選藥物 柳氮磺胺吡啶（sasp）4.06.0/日，分4次口服，病情緩解后 2.0/日，維持12年 5-氨基水楊

14、酸（5-asa）3.04.0/日，分4次口服，病情緩解后2.0/日，維持治療一年以上n其他：抗生素：甲硝唑、環(huán)丙沙星對(duì)瘺有一定療效手術(shù)治療：手術(shù)后復(fù)發(fā)率高 手術(shù)適應(yīng)證：限于完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大量出血促炎細(xì)胞因子或免疫調(diào)節(jié)劑潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis） 潰瘍性結(jié)腸炎：病因未明的直腸和結(jié)腸炎性病變，病變限于大腸黏膜與黏膜下層臨床表現(xiàn)：反復(fù)腹瀉、粘液膿血便、腹痛本病可發(fā)生在任何年齡，多見于2040歲，男女發(fā)病率無明顯差別病 理n病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。也可擴(kuò)展至全結(jié)腸，如果累及回腸末端，稱為倒灌性回腸炎n

15、病變?cè)缙冢吼つ浡匝装Y，可見充血、水腫、灶性出血，黏膜面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，組織變脆、觸之易出血。有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等，病變主要在黏膜層與黏膜下層n病程中、晚期：大量肉芽腫組織增生，出現(xiàn)假性息肉，結(jié)腸變形縮短，腸腔變窄，少數(shù)可癌變臨床表現(xiàn)n起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病n病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重n誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等n臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)腹瀉 原因：主要由于炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對(duì)水鈉吸收障礙及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常所致 特點(diǎn)：黏液膿血便（活動(dòng)期重要表現(xiàn)） 腹痛：疼痛程度不一 部位：左下腹 特點(diǎn)：隱痛，陣痛，有疼痛便意便

16、后緩解的規(guī)律 中毒性巨結(jié)腸，持續(xù)性劇烈腹痛其他：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等 消化系統(tǒng)癥狀體征 輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊 重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)腹膜炎全身表現(xiàn)v活動(dòng)期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者 高熱，心率增快v病情進(jìn)展與惡化患者:衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn) 同crohn病所見的腸外表現(xiàn)按本病的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型根據(jù)病程經(jīng)過分型： 初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型輕型：腹瀉4次/d以下，無全身癥狀，血沉正常中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/d

17、以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)重型：腹瀉6次/d以上，有明顯粘液血便，t37.7，p90次/min，hb75g/l，esr30mm/h，血清白蛋白30g/l，短期內(nèi)體重明顯減輕臨床分型根據(jù)病變范圍分型： 直腸炎 直腸乙狀結(jié)腸炎 左半結(jié)腸炎 廣泛性或全結(jié)腸炎（倒灌性） 區(qū)域分布者稱區(qū)域性結(jié)腸炎根據(jù)病期可分為: 活動(dòng)期 緩解期并發(fā)癥1.中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失，wbc x線腹部平片：結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失可引起急性穿孔。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊誘發(fā)2.直腸結(jié)腸癌變3.其他并發(fā)癥： 腸大出血發(fā)生率約3%，腸穿孔、腸梗阻，

18、偶見瘺管形成、肛門直腸周圍膿腫實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查1. 血液檢查：nhb：中、重度患者下降nwbc：活動(dòng)期升高nesr及c反應(yīng)蛋白：活動(dòng)期之標(biāo)志n血清白蛋白n水電解質(zhì)失衡npt延長(zhǎng)2. 糞便檢查：n常規(guī)檢查：常有粘液、膿血便，鏡檢有rbc、wbc及 巨噬細(xì)胞n病原學(xué)檢查：排除感染性結(jié)腸炎 常規(guī)致病菌培養(yǎng) 新鮮糞便找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊 血吸蟲卵及孵化3.自身抗體檢測(cè) 特異性抗體 特異性 uc panca 1498 （抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體） cd asca 5692 （抗釀酒酵母抗體）4. 結(jié)腸鏡檢查, 特征性病變有：黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血黏膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不

19、一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，黏膜彌漫性充血、水腫可見假性息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋往往變鈍或消失活檢：見炎癥表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化早期潰結(jié) 直腸早期（輕度）潰結(jié) 直腸中度潰結(jié) 直腸潰結(jié) 乙狀結(jié)腸，中度潰結(jié) 降結(jié)腸，中重度潰結(jié) 脾曲潰結(jié) 橫結(jié)腸 5.x線鋇劑灌腸檢查： 目的： 確定病變部位和范圍 了解病變活動(dòng)性和嚴(yán)重性 確診并發(fā)癥和鑒別診斷 表現(xiàn)： 黏膜粗亂或有細(xì)顆粒改變 多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，以及見小龕影或條狀存鋇區(qū)，也可見多個(gè)小的原形充盈缺損 結(jié)腸袋消失，腸壁變硬、腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀 息肉形成診斷標(biāo)準(zhǔn)

20、1993年全國(guó)慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的太原標(biāo)準(zhǔn)（摘要）臨床表現(xiàn)：持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身癥狀，在排除感染性腸炎、crohn病、缺血性腸病、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有上述結(jié)腸鏡檢查、病理、x線鋇劑灌腸征象中之一項(xiàng)，可以診斷本病臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡表現(xiàn)或典型x線鋇灌腸檢查表現(xiàn)者可診斷有典型的臨床表現(xiàn)或典型既往史而目前結(jié)腸鏡檢查或x線鋇灌腸檢查無典型改變，應(yīng)列為“疑診”隨診 臨床有慢性腹瀉、粘液便或粘液血便，疑診本病時(shí)應(yīng)作下列檢查： 1多次糞便培養(yǎng)痢疾桿菌，涂片找阿米巴以及根據(jù)流行區(qū)特點(diǎn)作除外血吸蟲病等的檢查 2. 乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，兼作黏膜活檢，暴發(fā)型和重癥患者可以暫緩檢查 3鋇劑灌腸檢查確定病變的性質(zhì)、程度及范圍，同時(shí)除外腸道其他疾病診斷步驟n慢性細(xì)菌性痢疾n阿米巴腸炎n慢性血吸蟲病n大腸癌n腸易激綜合征ncrohn病鑒別診斷項(xiàng)目結(jié)腸crohn病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見、偏心性少見、中心性瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn) 縱行或匍行潰瘍伴周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改