梁貽俊教授治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)介紹

1、梁貽俊教授治療特發(fā)性血小板減少性紫瘢經(jīng)驗(yàn)介紹關(guān)鍵詞梁貽俊；特發(fā)性血小板減少性紫瘢；經(jīng)驗(yàn)中圖分類號r255. 7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼b文章編 號11673-7210 (2009) 05 (b) -102-02特發(fā)性血小板減少性紫瘢(itp)是一種自身免疫性疾 病，其病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。研究認(rèn)為導(dǎo)致血 小板減少的最重要原因是體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板的自身抗體。多 年來學(xué)者們不斷研究自身抗體的產(chǎn)生機(jī)制，認(rèn)為與細(xì)胞免疫 中免疫調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)，t細(xì)胞、b細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞激活, 細(xì)胞因子、抗血小板抗體產(chǎn)生增多，導(dǎo)致血小板破壞增多； 巨核細(xì)胞成熟障礙，血小板生成減少，導(dǎo)致皮膚、黏膜或內(nèi) 臟廣泛出血。臨床上急性

2、型發(fā)病前多有病毒感染、發(fā)病急、 出血癥狀重，多數(shù)患者呈自限性，多在半年內(nèi)可自愈；慢性 型發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)不能自然緩解。鑒于本病為自身免疫 性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今尚無特效的根治療法，因而其治療的 宗旨即是使血小板數(shù)量恢復(fù)到安全閾值以上，減低病死率。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療itp,首選激素治療以抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，達(dá) 到迅速控制出血的目的。但是應(yīng)用激素的量及時間不宜掌 握，用量大，時間長，則副作用多；而用量少，時間短，則 病情易復(fù)發(fā)。中醫(yī)從證候?qū)W角度觀察本病，以肌覷、鼻蠅、齒蠅、舌 jft、吐血、便血、尿血、崩漏為主要表現(xiàn)，故歸屬于血證范 疇。梁貽俊教授積多年之臨床經(jīng)驗(yàn)，對原發(fā)性血小板減少性 紫瘢久治不愈患者

3、的診治具有獨(dú)到的臨證見解及辨治經(jīng)驗(yàn)， 并具有良好的臨床療效，茲將其對本病的認(rèn)識及獨(dú)特的辨治 經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與同道共享。1梁貽俊教授對本病病因病機(jī)的認(rèn)識及辨識經(jīng)驗(yàn)1.1內(nèi)因?yàn)楸荆庑盀闃?biāo)梁教授認(rèn)為血液的生成源于先天之腎的精氣，并需后天 的水谷精微物質(zhì)不斷補(bǔ)充，腎陰為血液生化的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎 陽為陰精轉(zhuǎn)化為血液的動力，脾氣可協(xié)腎以化生，運(yùn)水谷以 充血，統(tǒng)脈道以攝血。若腎陰不足，生化乏源，脾氣虛弱， 統(tǒng)血無權(quán)，則血易溢于脈外，此為itp發(fā)病之內(nèi)因。六淫內(nèi) 侵傷及血絡(luò)，絡(luò)傷脈損，血溢于外，此為itp發(fā)病之外因。 若以外因?yàn)橹鳎笆⒓又咎?，則病急而重，出血多，血小 板很低，但邪去正復(fù)易治；若以內(nèi)因?yàn)橹鳎?/p>

4、腎虛脾弱，血少 精虧，外邪不深，血小板低但出血不重，此種患者病程可長, 復(fù)原較慢。1. 2辨證論治，病證結(jié)合，階段論治梁教授基于上述對本病病因、病機(jī)的認(rèn)識，提出辨證參 病，階段論治。對于初發(fā)患者，或病程較短者，一者因尚未 使用激素治療，血小板計(jì)數(shù)低，出血癥狀明顯；或已用大劑 量激素治療，血小板計(jì)數(shù)升至正常或接近正常，但在激素減 量的過程中，血小板明顯下降，出血癥狀復(fù)現(xiàn)，此階段為腎 陰虧虛、陰虛火旺與邪熱內(nèi)侵營血、血熱妄行相兼見，治當(dāng) 滋陰益腎，清熱涼血止血。多能迅速使出血減少，燥熱癥狀 得以緩解，病情在短期內(nèi)趨于穩(wěn)定。而對于出血現(xiàn)象得以控制，但血小板計(jì)數(shù)仍處于較低水 平者，或使用大劑量激素治療

5、的患者正處在激素減量階段， 血小板計(jì)數(shù)呈下降趨勢者，隨著陰虛火旺癥狀的緩慢緩解， 而脾氣虛癥狀逐漸顯現(xiàn)，尚有少數(shù)患者出現(xiàn)腎陽不足之候， 且亦有相當(dāng)一部分患者臨證無明顯不適。此階段屬腎陰不 足，脾氣虛弱，兼有腎陽不足，當(dāng)治以滋陰養(yǎng)血，健脾益氣, 佐以溫陽。并認(rèn)為本階段補(bǔ)腎陽藥量宜少，治療仍需在填補(bǔ) 腎陰的基礎(chǔ)上逐漸加大益氣溫陽之力，這樣既可以改善臨床 癥狀，又可防止溫?zé)崴幬飩幧鸁?，以致出血；另外，病?少加補(bǔ)氣與溫腎藥可促進(jìn)血小板計(jì)數(shù)上升，此可謂“陰中求 陽”。2辨證分型梁教授認(rèn)為臨床所見itp患者以慢性型為多見，來診時 多已使用大劑量激素治療，在激素減量過程中出現(xiàn)血小板計(jì) 數(shù)下降，臨床主要辨

6、為以下兩型。2. 1陰虛火旺，血熱妄行主證：皮下散在瘀點(diǎn)瘀斑，色或鮮或暗，多見于四肢， 鼻ife齒ife,血色鮮紅，月經(jīng)量多，五心煩熱，口干心悸，兒 童多見躁動，成人多失眠多夢，頭昏目眩，耳鳴腰酸，尿少 便干。舌紅少苔，或苔黃而干，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)而數(shù)。治法：滋陰益腎，清熱涼血止血。方藥：熟地、生地、首烏、山萸肉、山藥、女貞子、旱 蓮草、水牛角（另煎服）、丹皮、龜板、北沙參、石斛、知 母、生石膏、茅根、藕節(jié)、羚羊粉、牛膝。2.2腎陰不足，脾氣虛弱主證：皮下紫點(diǎn)紫斑大部分吸收，但仍可見散在出血點(diǎn)、 斑，偶有鼻覷，色淡量少，漱口時少量滲血，跌撲后皮下出 血明顯，但較上階段范圍縮小，吸收增快，月經(jīng)量基本

7、正常, 神疲乏力，易于疲勞，勞累則頭昏氣促，食納不香，或見便 澹，或腰酸畏寒。舌淡紅苔薄白，或舌體胖大邊有齒痕，脈 細(xì)無力。治法：滋陰養(yǎng)血，佐以溫陽。方藥：熟地、山萸肉、山藥、首烏、白芍、枸杞子、龜 板、阿膠、女貞子、旱蓮草、太子參、生黃英、仙靈脾、紫 河車。加減：在出現(xiàn)少量肌蚯、齒覷時，仍需加用小薊、仙鶴 草、白茅根等。3臨證思考梁教授通過多年的臨證探索，積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)， 對臨床辨治總結(jié)出了獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，施用于臨床，具有良好的 臨床療效。梁教授認(rèn)為陰虛火旺，血熱妄行證患者多為初發(fā)，或病 程較短，尚未服用激素治療，血小板計(jì)數(shù)低，多在（1020） x 109/l,出血癥狀明顯，或已用大劑量激

8、素治療，血小板 計(jì)數(shù)升至正?；蚪咏?，但在激素減量的過程中，血小板 下降明顯，出血癥狀復(fù)現(xiàn)的患者，考慮為腎陰虧虛、陰虛火 旺與邪熱內(nèi)侵營血、血熱妄行相兼見。用滋陰益腎、清熱涼 血止血方藥治療，多能迅速減少出血，燥熱癥狀得以緩解， 病情在短期內(nèi)趨于穩(wěn)定，但血小板計(jì)數(shù)尚需一段時間恢復(fù)。梁教授認(rèn)為腎陰不足，脾氣虛弱型患者出血現(xiàn)象基本得 以控制，但血小板計(jì)數(shù)仍處于較低水平，對于使用大劑量激 素治療患者，正處于激素減量階段，血小板計(jì)數(shù)呈下降趨勢, 此時陰虛火旺癥狀逐漸緩解，而脾氣虛癥狀逐漸顯現(xiàn)，尚可 有少數(shù)患者出現(xiàn)腎陽不足之候，但亦有相當(dāng)一部分患者臨證 并無明顯不適。減停激素時多酌加溫補(bǔ)腎陽之品。梁教

9、授認(rèn)為，使用大 劑量激素治療的本病患者，在激素治療期間常表現(xiàn)為陰虛火 旺之證，但隨著激素減量，血小板計(jì)數(shù)下降明顯，可能表現(xiàn) 為脾腎陽虛之候。此時加用溫補(bǔ)腎陽之仙靈脾、生甘草等， 可保證激素減停順利，且血小板計(jì)數(shù)保持穩(wěn)定，與其他藥物 配合，可使血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定、上升。病久陰損及陽要加入血 肉有情之品溫補(bǔ)腎陽，如鹿角膠、紫河車、巴戟天、仙茅等。瘀血貫穿疾病全過程。本病表現(xiàn)為血溢脈外，而形成瘀 血。所謂瘀血不去，新血不生，因而在辨證論治的過程中， 梁教授提出應(yīng)酌加小劑量活血藥物，如赤芍、丹參、當(dāng)歸、 雞血藤、茜草根等，對久病不愈或久治不效者，當(dāng)考慮久病 入絡(luò)，未見瘀者亦可考慮加入活血之品，可提高療效。

10、以上僅對梁貽俊教授治療血小板減少性紫瘢的辨治經(jīng) 驗(yàn)進(jìn)行了概括介紹。梁教授在血液病治療方面具有豐富的臨 床經(jīng)驗(yàn)，并提出許多獨(dú)到的見解，施用于臨床，每多效驗(yàn)。4典型病案患者，男，3歲，初診日期2007年11月14日?；純河?2007年7月30日因外感發(fā)熱，反復(fù)感冒到北京兒研所就診, 查血常規(guī)結(jié)果示血小板計(jì)數(shù)為54x109/l,遂在兒研所住院 檢查，骨穿結(jié)果示巨核、血小板破壞減少，增生活躍?，F(xiàn)每 日服強(qiáng)的松5 mgo 11月12日復(fù)查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)為 112x109/lo強(qiáng)的松曾減至2. 5 mg,但血小板計(jì)數(shù)降至 66x109/l,遂又增至10 mg/d,現(xiàn)減至5 mg/do刻下癥： 頸部散在

11、小出血點(diǎn)，小腿脛骨偶見青紫痕。納可，二便調(diào)， 舌稍絳苔黃，脈弦細(xì)。方以滋陰補(bǔ)陽，佐以益氣養(yǎng)血，清熱 涼血為主，方以熟地10.女貞子10 g、山萸肉6g、肉桂 1. 5 g、太子參15 g、旱蓮草15 g、白芍10g、雞血藤20 g、 丹皮10g、水牛角20 g、焦山楂15 g、砂仁6g、陳皮10g、 炒內(nèi)金10 g為主加減。1周后二診時查血小板計(jì)數(shù)為 148x 109/l,仍服強(qiáng)的松5 mgo囑患兒家屬將強(qiáng)的松減為隔 日服用5/6片，守方繼服1周。三診時血小板計(jì)數(shù)為 191x109/l,強(qiáng)的松改為3. 75 mg/d,守方繼服。2008年1 月19日來診時已停服激素11 d,未出現(xiàn)血小板下降，皮膚 無明顯出血點(diǎn)。查舌暗紅苔薄，繼以上方肉桂改為1 g、雞 血藤23 g、山萸肉8 g、熟地15 g、生地