第三章外科休克病人的護(hù)理

1、2021-11-20護(hù)理學(xué)院 hdl1 第三章第三章 休克休克 休克 休克是一種危急的臨床癥狀，是指機(jī)體受到各種強(qiáng)烈有害因素侵襲使機(jī)體有效循環(huán)血量銳減，組織有效血液灌注流不足，微循環(huán)急劇障礙，細(xì)胞變化，器官衰竭的一系列病理改變?yōu)樘卣鞯奈＜迸R床綜合癥。 一、定義： 有害因子 有效循環(huán)血量 組織有效灌注流不足 bp 微循環(huán)障礙 細(xì)胞變化 器官衰竭 1、 血容量 2、 心排血量 有效循環(huán)血量 3、外周血管阻力 微循環(huán)障礙 休克 二、分類 失血性（外傷） （1）低血容量性休克 失液性 （嘔腹燒） （2）心源性：心衰、心梗、 心律失常等 （3）血管源性 神經(jīng)性（疼痛）（血管擴(kuò)張阻力 ） 過敏性 （4）復(fù)

2、合性 ：如感染、創(chuàng)傷等 三、機(jī)制：微循環(huán)障礙學(xué)說 調(diào)節(jié) 交感n（1）總閘門：微a后微a 灌注量 血活物質(zhì) （2）分閘門：cap前擴(kuò)肌 外周阻力 血活質(zhì) （3）后閘門：微v 回心血量 n血活質(zhì) 1.微動脈2.后微動脈3.真毛細(xì) 血管4.微靜脈5.動-靜脈 吻合支6.毛細(xì)血管 前括約肌 縮血管 兒茶酚胺 血管活性物質(zhì) 血管緊張素ii 舒血管:組胺、無羥色胺 1、微血管收縮期 刺激 有效循環(huán)血量 bp 細(xì)胞缺氧 主動脈弓、頸動脈竇壓力感受器 交感神經(jīng) （1）心率 心排血量 興奮 （2）兒茶酚胺 微血管收縮、 血管緊張素 痙攣 （1） 器官血供 （2）a、v短路開放 回心血量 2、微循環(huán)擴(kuò)張期毛細(xì)血管

3、血流 缺氧 乳酸 組胺、五羥色胺 毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張 滯留 后括約肌收縮 濃縮 回心血量 bp 灌注 3、微循環(huán)衰竭期 濃縮 dic 出血 凝集 灌注 缺氧 酸性物質(zhì)、毒 素 水解酶 組織細(xì)胞自溶 器官受損 （二）代謝變化 代酸（1）缺氧 無氧酵解 atp 膜受損 細(xì)胞外液 、細(xì)胞腫脹、變性、死亡 水解酶釋放(組織蛋白酶) 休克（2）兒茶酚胺 胰高血糖素 血 胰島素 糖（3）血容量 adh、ald 水鈉潴留（4）蛋白分解加速 血尿素氮、肌酐、尿酸 三三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 肺：肺：肺微循環(huán)栓塞肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時重時ardsards。

4、 腎：腎：腎血流量腎血流量水鈉潴留水鈉潴留, ,尿量尿量, ,急性腎衰急性腎衰 心：心：冠狀冠狀a血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受損心肌受損 腦：腦：腦灌注壓、血流量腦灌注壓、血流量腦缺氧腦缺氧 肝：肝：合成、代謝功能受破壞合成、代謝功能受破壞 四、分期（一）初期（微血管痙攣期/代償期）刺激 兒茶酚胺 血管收縮 代償 血管緊張素 痙攣 臨表：皮色溫 p r bp 脈壓 神志 尿量 cap充盈面蒼白 快 快 n n 清 少 迅速四肢涼 有力 或 或 緊張 出冷汗 治療（1）擴(kuò)容 （2） 擴(kuò)血管藥 （3） 縮血管藥 （二）進(jìn)展期（微血管擴(kuò)張期/休克期） 毛血血流 缺氧 組胺、 微a、后微a

5、無羥色胺 cap前擴(kuò)肌擴(kuò) 血液滯留、回心血量 bp 氣官灌注不足 臨表：皮色溫 p r bp 脈壓 神志 尿量 cap充盈口唇紫紺 快 困 低 小 表情淡漠 少 稍慢四肢厥冷 弱 難 反應(yīng)遲鈍 無治療：充分?jǐn)U容、擴(kuò)血管藥、縮血管藥、抗酸、祛瘀、給氧能 （三）休克晚期（iii期/微循環(huán)衰竭期/dic發(fā)生期/器官衰竭期）血管反應(yīng)性低 dic發(fā)生 組織細(xì)胞受損 器官血液滯留濃縮（微血栓形成） 衰竭臨表：皮色溫 p r bp 脈壓 神志 尿量 cap充盈嚴(yán)重紫紺 弱 衰 無 / 昏迷 無尿 四肢厥冷 或 竭瘀斑出血 無分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表

6、情口渴口渴口渴口渴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力血壓血壓舒壓高舒壓高脈壓縮小脈壓縮小周圍周圍循環(huán)循環(huán)正常正常尿量尿量正常正常失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分血壓血壓舒壓高舒壓高脈壓縮小脈壓縮小收壓收壓90-70m

7、mhg90-70mmhg脈壓小脈壓小周圍周圍循環(huán)循環(huán)正常正常表淺表淺v v塌陷，塌陷，capcap充盈遲緩充盈遲緩尿量尿量正常正常尿少尿少失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)800-1600ml800-1600ml臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非?？诳实珶o主訴非?？诳实珶o主訴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫顯著蒼白肢端青紫脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100

8、-200100-200次次/ /分分速而細(xì)弱、摸不清速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓舒壓高舒壓高脈壓縮小脈壓縮小收壓收壓90-70mmhg90-70mmhg脈壓小脈壓小收壓收壓20mmhg20mmhg或測或測不到不到周圍周圍循環(huán)循環(huán)正常正常表淺表淺v v塌陷，塌陷，capcap充盈遲緩充盈遲緩表淺表淺v v塌陷，塌陷，capcap充盈非常遲緩充盈非常遲緩尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或無尿尿少或無尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷處理原則：處理原則： 盡早去除病因，盡早去除病因， 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微迅速恢復(fù)

9、有效循環(huán)血量，糾正微 循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能。循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能。1、一般緊急措施：、一般緊急措施：q立即控制創(chuàng)傷所致的大出血立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：急救：動脈動脈指壓法、止血帶指壓法、止血帶 止血鉗止血鉗 靜脈靜脈壓迫傷口、抬高受傷部位壓迫傷口、抬高受傷部位q保持呼吸道通暢（吸氧、氣管插管、切開）保持呼吸道通暢（吸氧、氣管插管、切開）q采取休克體位（中凹臥位）采取休克體位（中凹臥位）頭及軀干頭及軀干抬高抬高20-30，下肢抬高，下肢抬高15-20。q其他：其他：注意保暖，盡量減少搬動，止痛等。注意保暖，盡量減少搬動，止痛等。 (忌熱水袋、電熱毯忌熱水袋、電熱毯 燙傷、燙傷、cap

10、擴(kuò)張、耗擴(kuò)張、耗氧氧 ） 抗休克褲示意圖抗休克褲示意圖2、補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量快速（建快速（建v液路、原則）液路、原則）3、積極處理原發(fā)?。ǔ鲅?、感染、積極處理原發(fā)病（出血、感染）4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：、應(yīng)用血管活性藥物：血管收縮劑血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺去甲腎、間羥胺、多巴胺（bp 缺氧）缺氧） 充分充分血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明、阿托品、酚妥拉明、阿托品、 擴(kuò)容擴(kuò)容山莨菪堿（改善微循環(huán)、山莨菪堿（改善微循環(huán)、bp 血供）血供）強(qiáng)心劑強(qiáng)心劑 毛花苷毛花苷 西地蘭西地蘭6、改善微循環(huán)（、改善微循環(huán)（dic）早期：立

11、即用肝素早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用 護(hù)護(hù) 理理護(hù)護(hù) 理理 評評 估估一、健康史：一、健康史： 了解引起休克的各種原因：有無大量失了解引起休克的各種原因：有無大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等。血、失液，嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等。 感染的誘因：感染的誘因： 老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術(shù)等。道手術(shù)等。 二、身體狀況：二、身體狀況： 表（表（臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)） 通

12、過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功通過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評估了解休克的嚴(yán)重程度。能的評估了解休克的嚴(yán)重程度。 輔助檢查：動脈血?dú)夥治觥⑤o助檢查：動脈血?dú)夥治?、cvp（6-12cmh2o） 三、心理和社會支持狀況三、心理和社會支持狀況 分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非?？诳实珶o主訴非?？诳实珶o主訴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫顯著蒼白肢端青紫脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100-20

13、0100-200次次/ /分分速而細(xì)弱、摸不清速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓舒壓高舒壓高脈壓縮小脈壓縮小收壓收壓90-70mmhg90-70mmhg脈壓小脈壓小收壓收壓20mmhg20mmhg或測或測不到不到周圍周圍循環(huán)循環(huán)正常正常表淺表淺v v塌陷，塌陷，capcap充盈遲緩充盈遲緩表淺表淺v v塌陷，塌陷，capcap充盈非常遲緩充盈非常遲緩尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或無尿尿少或無尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)護(hù)護(hù) 理理 診診 斷斷 體液不足：體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少：心輸出量減少：與體液

14、不足、回心血量減少或心與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。功能不全有關(guān)。 組織灌注量改變：組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。氣體交換受損：氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。吸型態(tài)改變有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)。與免疫力降低有關(guān)。體溫過高：體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。與細(xì)菌感染有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。力等有關(guān)。 護(hù)理措施護(hù)理措

15、施 ：o補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量o改善組織灌流改善組織灌流o增強(qiáng)心肌功能增強(qiáng)心肌功能 o保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 o預(yù)防感染預(yù)防感染o調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫o預(yù)防意外傷害預(yù)防意外傷害 一、補(bǔ)充血容量：一、補(bǔ)充血容量： 恢復(fù)有效循環(huán)血量恢復(fù)有效循環(huán)血量1 專人護(hù)理專人護(hù)理2 迅速迅速建立靜脈通路建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施：關(guān)鍵性措施3 合理補(bǔ)液合理補(bǔ)液q先晶后膠、先快后慢。先晶后膠、先快后慢。q用藥時注意濃度、速度及用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌配伍禁忌4 記錄出入量記錄出入量5 觀察觀察cvpbp原因原因處理原則處理原則低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足血

16、容量不足血容量不足心功能不全心功能不全/血容量相血容量相對過多對過多容量血管過度收縮容量血管過度收縮血容量不足血容量不足/心功能不心功能不全全充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液強(qiáng)心藥、糾酸、強(qiáng)心藥、糾酸、舒張血管舒張血管舒張血管舒張血管*補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)頭及軀干抬高頭及軀干抬高20-30，下肢，下肢抬高抬高15-20，可防止膈肌及腹腔臟器上移可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量而影響心肺功能，并可增加回心血量 ，改，改善腦血流。善腦血流。三、增強(qiáng)心肌功能三、增強(qiáng)心肌功能四、保持呼吸道通暢四、保持呼吸道通暢q鼓勵病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運(yùn)動鼓勵病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運(yùn)動q予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰q間歇給氧間歇給氧q必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機(jī)必要時行氣管插管或