4體格檢查表(附參考內(nèi)容)

1、附參考填寫內(nèi)容體格檢查記錄姓名床號住院號生命體征：體溫 一般情況：發(fā)育良好、中等、不良營養(yǎng)良好、中等、不良 神志淸晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、請妄 面容正常、急、慢性或特殊面容 表情安軸、恐懼、焦慮、痛苦 體位 自動、被動、強迫體位 配合檢査合作、不合作皮膚和粘膜：色澤正常、潮紅、蒼白、彈性正常、減退 皮下結(jié)節(jié)或腫塊無脈搏 次份血壓mmhg 呼吸發(fā)組、黃染 水腫 無、冇（部位及程度）濕度適中、干燥、潮濕出血無、有（類型及分布）皮疹無、有（類型及分布）蜘蛛痣無、有（部位、數(shù)目） 潰瘍及疤痕無痿管無、有（部位、數(shù)目）色素沉著無、有（部位）淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大、腫大（部位、數(shù)目、質(zhì)地、

2、壓痛、活動度） 頭部：頭顱：大小正常、大、小 畸形無、有（尖顱、方形顱、變形顱）壓痛無、有（部位） 包塊無、有（部位、大?。╊^發(fā)正常、色澤、疏密度、有無脫落（部位）眼：眉毛正簾、稀疏 睫毛有無倒睫 突眼無、有（程度）眼瞼正簾、水腫、 角膜正常、潰瘍、混濁、云翳、 鞏膜 有、無黃染 眼球運動正常、運動障礙（左、右） 瞳孔：形狀等園、等大、不等 對光反射：直接正常、遲鈍（左、 間接正常、遲鈍（左、調(diào)節(jié)反射存在、消失 視力：視力（遠"近）左1.0耳：耳廓正常、畸形大?。鹤?34右）、右）、結(jié)合膜正常、充血、 眼球震顫無mm右 03 4下垂、爭縮 水腫、出血mm消失（左、右）消失（左、右）輻

3、轉(zhuǎn)反射存在、消失右分泌物無、有（左、有性質(zhì)）1.0乳突壓痛無、有（左、右）聽力初測 正常、有障礙（左、右）鼻：畸形無、有 鼻翼扇動無、有 阻塞無、有 出血無、有鼻竇壓痛無、有（部位）口：唇色紅潤、發(fā)組、蒼白 皰瘡無、冇（部位、數(shù)目） 齒齊、翩齒+、缺齒+、義齒+分泌物 無異常分泌物、冇（性質(zhì)）粘膜正常、出血、潰瘍牙齦色澤、腫脹、出血、溢膿、鉛線舌正常、異常（舌苔、伸舌震顫、伸舌偏斜）扁桃體無腫大、腫大（左1°、1【°、111°右i。、ii。、iii。膿性分泌物）咽色澤、分泌物聲音正常、嘶啞腮腺腫大、壓痛腮腺導(dǎo)管開口冇無腫脹頸部：抵抗感無、有 頸動脈搏動正常、增強（

4、左、右）、減弱（左、右）頸靜脈止常、充盈、怒張 肝頸靜脈回流征陰性、陽性 甲狀腺正常、腫大（度、對稱性）氣管位置居中、偏斜（左、右） 胸部：胸丿鄆正常、異常（桶狀胸、扁平胸、雞胸、漏斗胸） 呼吸頻率、節(jié)律、深度異常搏動無、冇（部位）孚l房 正常對稱、異常（男乳女化、包塊、壓病、乳頭分泌物）肺部：視診：觸診：胸廓擴張度兩側(cè)對稱胸膜摩擦感無、有（部位）叩診：叩診音清音、濁音、實音、鼓音肺卜緣移動度左68cm右68cm聽診：呼吸音（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音）語音傳導(dǎo)正簾、異常減弱、增強（部位） 心臟：視診：心前區(qū)隆起無、冇心尖搏動：位置第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0. 51. 0cm其它位置搏動無、有（部位）

5、觸診：心尖搏動：位置同上震顫無、有（部位、時期）叩診：呼吸運動止常、異常：左、右（增強、減弱）靜脈曲張無、冇（部位）肋間隙止常、增寬、變窄（部位）語顫兩側(cè)無明顯差別肺下界肩胛線上第9或10或11肋間隙啰音無、有（類型、部位）胸膜摩擦音無、仃（部位）范圍 直徑2.02. 5cm強度止常強度 正常、增強、減弱、抬舉性心包摩擦感無、冇心臟相對濁音界右(cm)肋間左(cm)23ii2323 iii 3.5 4.5 3 4-iv 56 v79(左鎖骨中線距前正中線810 cm)聽診：心率x次/分心律齊、不齊、絕對不齊心音：強度止常、增強、減弱 p2 =或或a2 分裂 無、有（si、s2） 額外心音無、開

6、瓣音、奔馬律（時期）、其它心雜音無、有（部位、時期、強度、性質(zhì)、傳導(dǎo)） 心包摩擦音無、有奇脈無、冇交替脈冇、無槍擊音無動脈異常搏動無橈動脈：脈率x次/分節(jié)律齊、不齊周圍血管征：毛細血管搏動征無水沖脈無腹部：視診：夕卜形正常、飽滿、低平、膨隆呼吸運動腹式呼吸存在或消失 色素?zé)o異常色素沉著腹紋無曲張靜脈無血流方向未及胃腸型及蠕動波未及臍正常疝耒及觸診：腹壁緊張度柔軟壓痛無反跳痛無液波震顫無振水音無腹部包塊無冇（部位、數(shù)目、大?。└危捍笮∥从|及、肋b' xcm、劍突f x cm質(zhì)地表面邊緣壓痛搏動膽囊：大小未觸及、町觸及x cm形態(tài)murphy征陰性脾：大小未觸及、肋下xcm質(zhì)地表面腎：未觸及膀胱：未觸及、可觸及大小壓痛邊緣 壓痛肝區(qū)叩擊痛無、冇移動性濁音陰性、陽性腎區(qū)叩擊痛無、冇（左、右）聽診：腸鳴音次/分血管雜音無、何（部位）叩診：叩診音鼓音肝濁音界存在、縮小、消失外生殖器：耒檢男性：發(fā)育畸形包皮睪丸附睪精索鞘膜積液女性:陰毛外陰陰道分泌物子宮頸脊柱四肢：脊柱:畸形無、側(cè)凸、 活動正常、消失前凸、后凸棘突：壓痛無叩痛無四肢：畸形無關(guān)節(jié)紅腫、強直、壓痛杵狀指（趾）無、冇（部位）神經(jīng)系統(tǒng)：肌力x級（05級）肌張力正常、下降、升高肢體癱瘓無、有（部位）感覺:淺感覺存在深感覺存在肛門、直腸：未檢肱二頭肌反射正常、亢進、減弱、消失肱三頭肌反射正常、亢進、減弱、消失膝腱反射正常、亢