【精品】肝門(mén)部膽管癌.ppt學(xué)習(xí)課程

1、近期文獻(xiàn)近期文獻(xiàn) 膽管癌占人類(lèi)癌癥膽管癌占人類(lèi)癌癥2%2% 美國(guó)報(bào)告：美國(guó)報(bào)告：75007500例例/ /年年 肝門(mén)部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上（肝門(mén)部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上（56%67%56%67%） 術(shù)前術(shù)前1/31/3患者評(píng)估不可切除患者評(píng)估不可切除 2/32/3術(shù)前評(píng)估可切除，但術(shù)中僅有一半可達(dá)根治性切除，術(shù)前評(píng)估可切除，但術(shù)中僅有一半可達(dá)根治性切除，20%20%病理報(bào)告為陽(yáng)性切緣病理報(bào)告為陽(yáng)性切緣 根治切除的根治切除的5 5年生存率年生存率9%33%9%33%，其手術(shù)死亡率為，其手術(shù)死亡率為3%18%3%18%第1頁(yè)/共41頁(yè)第一頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。401401例肝門(mén)部膽管

2、癌患者基本情況例肝門(mén)部膽管癌患者基本情況例 數(shù) （19932004） 401 男 253 女 148 年 齡（歲） 53.1（18-78） 手 術(shù) 366 根治性切除 102 姑息性切除 96 肝 臟 移 植 8 單 純 引 流 161 未 手 術(shù) 35 有效隨訪 270第2頁(yè)/共41頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。401401例肝門(mén)部膽管癌病例歷年分布圖例肝門(mén)部膽管癌病例歷年分布圖19931993年年1 1月月-2004-2004年年1212月月第3頁(yè)/共41頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。401401例肝門(mén)部膽管癌臨床資料例肝門(mén)部膽管癌臨床資料 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 患者表現(xiàn)為

3、進(jìn)行性無(wú)痛性皮膚、黏膜黃染，伴有不患者表現(xiàn)為進(jìn)行性無(wú)痛性皮膚、黏膜黃染，伴有不同程度的發(fā)熱、上腹不適、皮膚瘙癢、納差、乏力和體同程度的發(fā)熱、上腹不適、皮膚瘙癢、納差、乏力和體重下降等。重下降等。 型患者主要是查體發(fā)現(xiàn)不明原因的膽管擴(kuò)張型患者主要是查體發(fā)現(xiàn)不明原因的膽管擴(kuò)張和肝占位。和肝占位。 梗阻性黃疸患者膽管阻塞時(shí)間梗阻性黃疸患者膽管阻塞時(shí)間3-7203-720天，平均天，平均45.745.7天。術(shù)前總膽紅素天。術(shù)前總膽紅素7.0-1028umol/L7.0-1028umol/L，平均，平均260.1umol/L260.1umol/L。第4頁(yè)/共41頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。首

4、發(fā)癥狀和檢驗(yàn)結(jié)果首發(fā)癥狀和檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)項(xiàng) 目目例例 數(shù)數(shù) 無(wú)痛性黃疸無(wú)痛性黃疸 278 腹痛伴黃疸腹痛伴黃疸 23 寒戰(zhàn)、發(fā)熱寒戰(zhàn)、發(fā)熱 33 腹痛、腹脹腹痛、腹脹 20 無(wú)無(wú) 癥癥 狀狀 47 黃黃 染染 時(shí)時(shí) 間間 3-720（45.7）天）天 總總 膽膽 紅紅 素素 7-1028（260.1）第5頁(yè)/共41頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。401401例肝門(mén)部膽管癌患者臨床分型例肝門(mén)部膽管癌患者臨床分型 按解放軍總醫(yī)院肝膽外科改良按解放軍總醫(yī)院肝膽外科改良Bismuth-CorletteBismuth-Corlette分型法，即在原分型法，即在原Bismuth-CorletteBis

5、muth-Corlette分型的基礎(chǔ)上，將分型的基礎(chǔ)上，將源于肝內(nèi)膽管的肝門(mén)部膽管癌定為源于肝內(nèi)膽管的肝門(mén)部膽管癌定為型；源自右肝管的型；源自右肝管的定為定為aa型，源自左肝管的定型，源自左肝管的定bb型。型。第6頁(yè)/共41頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。 肝門(mén)部膽管癌肝門(mén)部膽管癌Bismuth-CorletteBismuth-Corlette臨床分臨床分型型第7頁(yè)/共41頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。II型I型III型IV型abab肝門(mén)部膽管癌的改良臨床分型肝門(mén)部膽管癌的改良臨床分型型第8頁(yè)/共41頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。病例1左肝囊腺癌（術(shù)前）第9頁(yè)/共4

6、1頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。病例1左肝囊腺癌（術(shù)中）第10頁(yè)/共41頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。病例1左肝囊腺癌（標(biāo)本）第11頁(yè)/共41頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。病例2左肝管息肉樣腺癌（術(shù)前）第12頁(yè)/共41頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。病例2左肝管息肉樣腺癌（術(shù)中）第13頁(yè)/共41頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。病例2左肝管息肉樣腺癌（術(shù)中）第14頁(yè)/共41頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。病例2左肝管息肉樣腺癌（標(biāo)本）第15頁(yè)/共41頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。401401例肝門(mén)部膽管癌的臨床分型例肝門(mén)部

7、膽管癌的臨床分型分分 型型例例 數(shù)數(shù) 49 12.8 49 12.8 109 28.7 109 28.7 a 47 12.4 a 47 12.4 b 46 12.1 b 46 12.1 97 25.5 97 25.5 a 6 1.6 a 6 1.6 b 26 6.7 b 26 6.7 無(wú)法分型無(wú)法分型 21 5.221 5.2百分比百分比第16頁(yè)/共41頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。 401401例肝門(mén)部膽管癌患者臨床分型及手術(shù)方式例肝門(mén)部膽管癌患者臨床分型及手術(shù)方式手術(shù)方式手術(shù)方式型型型型a a型型bb型型型型a a型型b b型型未分型未分型 合計(jì)合計(jì)根治切除根治切除172316

8、2154160102姑息切除姑息切除173711121423096內(nèi)引流術(shù)內(nèi)引流術(shù)2841500020外引流術(shù)外引流術(shù)113514861039141未手術(shù)未手術(shù)25238031235肝移植肝移植020140108合計(jì)合計(jì)4911047469762621401*切除和移植患者有1例重疊第17頁(yè)/共41頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。肝門(mén)部膽管癌不同臨床分型的手術(shù)方式的百分肝門(mén)部膽管癌不同臨床分型的手術(shù)方式的百分比比第18頁(yè)/共41頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。401401例肝門(mén)部膽管癌手術(shù)方式比例圖例肝門(mén)部膽管癌手術(shù)方式比例圖 根治切除根治切除102102，占，占25.4%

9、25.4% 姑息切除姑息切除9696，占，占23.9%23.9% 肝臟移植肝臟移植8 8，占，占1.9%1.9% 單純引流單純引流161161，占，占40.1%40.1% 非手術(shù)組非手術(shù)組3535，占，占8.7%8.7%第19頁(yè)/共41頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。聯(lián)合肝切除術(shù)在根治手術(shù)中的作用聯(lián)合肝切除術(shù)在根治手術(shù)中的作用本組本組198例手術(shù)切除病例例手術(shù)切除病例聯(lián)合肝切除聯(lián)合肝切除74例（例（37.4%)其中其中54例獲得根治例獲得根治性切除，占切肝者的性切除，占切肝者的73.0未行肝切除術(shù)者未行肝切除術(shù)者124例，其中例，其中45例獲得根治性切例獲得根治性切除，占未切肝者的除

10、，占未切肝者的36.3第20頁(yè)/共41頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。肝門(mén)部膽管癌肝切除術(shù)的類(lèi)型肝門(mén)部膽管癌肝切除術(shù)的類(lèi)型例數(shù)例數(shù)聯(lián)合肝切除聯(lián)合肝切除7474 聯(lián)合尾狀葉切除聯(lián)合尾狀葉切除6 6 聯(lián)合門(mén)靜脈切除聯(lián)合門(mén)靜脈切除1313 聯(lián)合肝動(dòng)脈切除聯(lián)合肝動(dòng)脈切除1717 聯(lián)合胰十二指腸切除聯(lián)合胰十二指腸切除1 1肝切除術(shù)的類(lèi)型肝切除術(shù)的類(lèi)型左半肝切除（含左外葉切除）左半肝切除（含左外葉切除）5050右半肝切除右半肝切除1414擴(kuò)大右半肝切除擴(kuò)大右半肝切除2 2右前葉切除右前葉切除2 2左內(nèi)葉切除左內(nèi)葉切除4 4單獨(dú)尾葉切除單獨(dú)尾葉切除2 2第21頁(yè)/共41頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期日：

11、六點(diǎn) 三十七分。肝門(mén)部膽管癌患者病理資料肝門(mén)部膽管癌患者病理資料病理類(lèi)型病理類(lèi)型例數(shù)例數(shù)比例（）比例（）高分化腺癌高分化腺癌363612.112.1中分化腺癌中分化腺癌818127.127.1低分化腺癌低分化腺癌929230.830.8腺癌腺癌1717 5.7 5.7管狀腺癌或乳頭狀腺癌管狀腺癌或乳頭狀腺癌323210.710.7粘液腺癌粘液腺癌9 9 3.0 3.0膽管細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌2929 9.7 9.7未分化小細(xì)胞癌未分化小細(xì)胞癌1 1 0.3 0.3鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌1 1 0.3 0.3神經(jīng)內(nèi)分泌癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌1 1 0.3 0.3總計(jì)總計(jì)299299 100.0 100.0第2

12、2頁(yè)/共41頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。401401例肝門(mén)部膽管癌臨床病理比例一覽圖例肝門(mén)部膽管癌臨床病理比例一覽圖 高分化腺癌占高分化腺癌占12.7%12.7% 中分化腺癌占中分化腺癌占27.1%27.1% 低分化腺癌占低分化腺癌占30.8%30.8% 其它分型共占其它分型共占29.4%29.4%第23頁(yè)/共41頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。肝門(mén)膽管癌組織病理學(xué)特征肝門(mén)膽管癌組織病理學(xué)特征解放軍總醫(yī)院（解放軍總醫(yī)院（1986-1999）1高分化腺癌高分化腺癌43.9% (51/116)2中分化腺癌中分化腺癌14.6% (17/116)3低分化腺癌低分化腺癌33.

13、6% (39/116)4粘液腺癌及其他粘液腺癌及其他7.7% (9/116)第24頁(yè)/共41頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。肝門(mén)膽管癌組織病理學(xué)特征肝門(mén)膽管癌組織病理學(xué)特征Neuhaus P(Neuhaus P(德國(guó)德國(guó)1988-19981988-1998) ) 高分化腺癌高分化腺癌12.6% (12/95） 中分化腺癌中分化腺癌57.9% (55/95) 低分化腺癌低分化腺癌29.5% (28/95) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率54%（51/95）第25頁(yè)/共41頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。肝門(mén)部膽管癌的生存分析手術(shù)因素肝門(mén)部膽管癌的生存分析手術(shù)因素病例數(shù)（病例數(shù)（

14、MO）1年年 (%)3年年(%)5年年(%)切除組切除組198（22）69.1%32.7%28.0% R0 切除切除102（27）80.3%41.9%33.3% R1R2 切除切除96（14）53.2%19.6%14.7%單純引流組單純引流組161（8）26.7%3.3%0未手術(shù)組未手術(shù)組35（7）9.8%00注：注：5年生存率計(jì)算采用年生存率計(jì)算采用9399年數(shù)據(jù)，其余采用年數(shù)據(jù)，其余采用9302年數(shù)據(jù)年數(shù)據(jù)第26頁(yè)/共41頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。肝門(mén)部膽管癌不同手術(shù)方式生存率比較肝門(mén)部膽管癌不同手術(shù)方式生存率比較第27頁(yè)/共41頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分

15、。肝門(mén)部膽管癌的生存分析病理因素肝門(mén)部膽管癌的生存分析病理因素Group 1. 高分化腺癌高分化腺癌Group 2. 中分化腺癌中分化腺癌Group 3. 低分化腺癌低分化腺癌Group 1 vs 2 P0.05Group 1 vs 3 P15cm）無(wú)癌細(xì)胞殘留的切緣）無(wú)癌細(xì)胞殘留的切緣膽汁外溢傳播？第32頁(yè)/共41頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。根治性切除術(shù)根治性切除術(shù)肝外型肝外型 以肝外膽管癌為主以肝外膽管癌為主 多伴有廣泛肝十指腸韌帶、胰頭后方、多伴有廣泛肝十指腸韌帶、胰頭后方、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移 需聯(lián)合主要血管的切除（肝動(dòng)脈，門(mén)需聯(lián)合主要血管的切除

16、（肝動(dòng)脈，門(mén)靜脈）靜脈）第33頁(yè)/共41頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。肝外型膽管癌應(yīng)注意肝外型膽管癌應(yīng)注意( (橫向橫向) )殘癌殘癌 Bismuth I,II型術(shù)后局部型術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)率高達(dá)癌復(fù)發(fā)率高達(dá)76%且無(wú)一且無(wú)一生存達(dá)生存達(dá)5年者年者 骨骼化切除的根治切除率骨骼化切除的根治切除率明顯低于聯(lián)合肝切除術(shù)明顯低于聯(lián)合肝切除術(shù) 肝移植肝移植+部分胰十二指腸切部分胰十二指腸切除術(shù)除術(shù)(93%) 術(shù)前術(shù)中聯(lián)合放化療有效術(shù)前術(shù)中聯(lián)合放化療有效 (Neuhaus AnnSurg1999;230:808)(Surgl One Clin of North Am 2002;11;909)(A

17、m J Clin Oncol 2005;28:21-23)NoImage第34頁(yè)/共41頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。聯(lián)合門(mén)靜脈切除可提高根治切除率聯(lián)合門(mén)靜脈切除可提高根治切除率 肝切除聯(lián)合門(mén)靜脈切除的肝切除聯(lián)合門(mén)靜脈切除的5年生存率為年生存率為65% 而未聯(lián)合門(mén)靜脈切除的而未聯(lián)合門(mén)靜脈切除的5年生存率為年生存率為28% Neuhaus P (Ann Surg 1999;230:808) Nimura Y(J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:155-162) Kondo S(Br J Surg 2003;90:694-697)第35頁(yè)/共41

18、頁(yè)第三十五頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。右三葉切除及肝移植右三葉切除及肝移植+ +部分胰十部分胰十二指腸切除根治性最佳二指腸切除根治性最佳 根治性切除率根治性切除率61%(58/95)19881999年年 肝門(mén)切除肝門(mén)切除14例例;肝切除肝切除66例例;LTPP-15例例 總總5年生存率年生存率R0;R1;R2分別為分別為37%,9%,0% 根治性切除率：肝門(mén)根治性切除率：肝門(mén)29%；左半肝；左半肝59%；右半肝右半肝55%；右三葉右三葉65%；LTPP最高為最高為93% (5年生存率年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)Neuhaus P Ann Surg1999;230:80

19、8Neuhaus P Ann Surg1999;230:808第36頁(yè)/共41頁(yè)第三十六頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。Bismuth分型與手術(shù)預(yù)后關(guān)系分型與手術(shù)預(yù)后關(guān)系 曾經(jīng)認(rèn)為曾經(jīng)認(rèn)為BismuthIII型與型與IV型預(yù)后較差。型預(yù)后較差。 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)BismuthIII型或型或IV型的根治性切除率明顯高型的根治性切除率明顯高于于I型與型與II型，其預(yù)后也較好。型，其預(yù)后也較好。 根治切除率根治切除率 5年生存率年生存率 I型型 33% 0% II型型 50% 0% IIIa型型 63% 48% IIIb型型 59% 40% IV型型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)第37頁(yè)/共41頁(yè)第三十七頁(yè)，編輯于星期日：六點(diǎn) 三十七分。利用左肝管的長(zhǎng)度利用左肝管的長(zhǎng)度Neuhaus. Ann Surg 1999 230:808 左肝管因長(zhǎng)度條件，更容易達(dá)到無(wú)癌殘余左肝管因長(zhǎng)度條件，更容易達(dá)到無(wú)癌殘余 右三葉切除根治率高右三葉切除根治率高 自自1995年術(shù)前膽道穿刺減壓年術(shù)前膽道穿刺減壓+